(A) основная этиология 1, дегенеративные изменения поясничного диска — основной фактор Дегенерация пульпозного ядра в основном проявляется в виде снижения содержания воды и может быть вызвана потерей воды в позвоночных суставах нестабильности, разрыхления и других небольших патологических изменений; дегенерация фиброзного кольца в основном проявляется в виде снижения степени жесткости. 2.Травма Длительно повторяющиеся внешние воздействия вызывают небольшие повреждения, усугубляя степень дегенерации. 3.Слабость собственных анатомических факторов межпозвонкового диска В зрелом возрасте межпозвонковый диск постепенно лишается кровообращения и обладает слабой способностью к восстановлению. Исходя из вышеперечисленных факторов, при резком увеличении давления на межпозвонковый диск может произойти прохождение менее эластичного ядра пульпозного слоя через фиброзное кольцо, которое стало менее прочным, что приведет к грыже ядра пульпозного слоя. 4. генетические факторы — грыжа поясничного диска имеет семейный характер, а частота встречаемости этого заболевания среди цветного населения невелика. 5. врожденные аномалии пояснично-крестцового отдела: сакрализация поясницы, люмбализация крестца, деформация гемивертебральной области, деформация мелких суставов и асимметрия суставных выступов. Вышеперечисленные факторы могут привести к тому, что нижние поясничные позвонки будут испытывать изменения нагрузки, в результате чего давление на межпозвоночные диски будет возрастать, и они будут легко дегенерировать и травмироваться. (ii) Триггерные факторы На основе дегенеративных изменений в межпозвонковом диске определенные факторы, способные вызвать резкое повышение межпозвонкового давления, могут привести к грыже пульпозного ядра. К числу распространенных провоцирующих факторов относятся повышение внутрибрюшного давления, неправильная осанка в поясничном отделе, резкая нагрузка, беременность, холод и влага и т.д. Клиническая классификация и патология По патологическим изменениям и показателям КТ, МРТ в сочетании с методами лечения их можно разделить на следующие типы. Фиброзное кольцо частично разорвано, но поверхностный слой еще не поврежден. В это время пульпозное ядро под действием давления ограниченно выпячивается в сторону спинномозгового канала, но его поверхность гладкая. Этот тип может быть облегчен или вылечен консервативным лечением. Пролапсирующий тип Фиброзное кольцо полностью разорвано, и пульпозное ядро выступает в спинномозговой канал, который прикрыт только задней продольной связкой или слоем фиброзной мембраны, с неровной или похожей на цветную капусту поверхностью, что часто требует хирургического лечения. 3. свободный тип пролапса: разрыв и выпячивание ткани диска или его фрагментов происходит с отрывом в спинномозговой канал или полностью свободно. Этот тип может не только вызывать симптомы поражения нервных корешков, но и легко приводить к симптомам поражения хвостового отдела позвоночника, поэтому нехирургическое лечение часто оказывается неэффективным. Узел Шморля: пульпозное ядро входит в костную ткань тела позвонка через расщелину хряща верхней и нижней концевых пластинок. Как правило, присутствует только поясничная боль без корешковых симптомов, и в большинстве случаев хирургическое лечение не требуется. Клинические проявления (а) Клинические симптомы 1. Боль в пояснице — первый симптом, который появляется у большинства пациентов, частота встречаемости составляет около 91%. Поскольку наружный слой фиброзного кольца и задняя продольная связка стимулируются пульпозным ядром, боль в нижней части поясницы индуцируется синусовым нервом, иногда сопровождается болью в бедре. 2, иррадиирующая боль в нижнюю конечность Хотя высокие грыжи поясничных дисков (поясничные 2 ~ 3, поясничные 3 ~ 4) могут вызывать невралгию бедра, но клиническая картина встречается редко, менее чем у 5%. У подавляющего большинства пациентов грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела 4 ~ 5, поясничного отдела 5 ~ крестцового отдела 1 проявляется в виде ишиаса. Типичным проявлением ишиаса является иррадиирующая боль из нижнепоясничного отдела в ягодицы, заднюю поверхность бедер, латеральные икры и вплоть до стоп; боль усиливается при повышении давления в брюшной полости, например при чихании и кашле. Отдающая боль в основном локализуется на одной стороне конечности, и лишь у очень немногих людей с центральной или парацентральной грыжей пульпозного ядра симптомы проявляются на обеих нижних конечностях. Существуют три причины ишиаса: ① разрыв межпозвоночного диска вызывает химическую стимуляцию и аутоиммунную реакцию, в результате чего в нервном корешке возникает химическое воспаление; ② выпячивание пульпозного ядра сдавливает или растягивает воспаленный нервный корешок, в результате чего блокируется его венозный возврат, что еще больше усиливает отек и делает его чувствительным к боли; ③ давление на нервный корешок приводит к ишемии. Три вышеперечисленных фактора взаимосвязаны и взаимно усугубляют друг друга. 3, симптомы хвостатого эквинуса к заднему выпячиванию или пролапсу ядра, компрессии ткани свободного диска хвостатого эквинуса, его основные проявления для больших и малых 1, остеоартрит: перегрузка является основной причиной остеоартрита коленного сустава. Коленный сустав опухает и болит, иногда при движении в нем возникает звук трения. Может наблюдаться инверсионная деформация колена с медиальной болью, т.е. болью в колене. Возможны проблемы с кишечником и аномальные ощущения в промежности и перианальной области. В тяжелых случаях возможны такие симптомы, как потеря контроля над кишечником и неполный паралич обеих нижних конечностей, что клинически встречается редко. (Б) Признаки грыжи диска поясничного отдела позвоночника 1. Общие признаки (1) Поясничный сколиоз — это компенсаторная деформация осанки для облегчения боли. В зависимости от соотношения между грыжей пульпозного ядра и нервным корешком позвоночник искривляется в здоровую или в пораженную сторону. Если грыжа пульпозного ядра расположена с внутренней стороны корешка спинномозгового нерва, изгиб позвоночника в сторону поражения может уменьшить напряжение корешка спинномозгового нерва, поэтому поясничный отдел позвоночника изгибается в сторону поражения; напротив, если грыжа расположена с внешней стороны корешка спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника больше изгибается в здоровую сторону. (2) Ограничение активности в поясничном отделе У большинства пациентов наблюдается различная степень ограничения активности в поясничном отделе, что особенно очевидно в острой стадии, среди которых наиболее очевидно ограничение переднего сгибания, поскольку переднее сгибание может способствовать дальнейшему смещению пульпозного ядра кзади и усилению давления на сдавленный нервный корешок. (3) Давление, перкуссия и спазм крестцово-копчиковых мышц Места давления и перкуссии в основном совпадают с больным межпозвонковым пространством, и в 80-90% случаев они оказываются положительными. Стучащая боль очевидна в области остистых отростков, что обусловлено стуком и вибрацией очага поражения. Точки давления располагаются преимущественно в 1 см паравертебральной области, возможна иррадиирующая боль по ходу седалищного нерва. Примерно у 1/3 пациентов наблюдается спазм пояснично-крестцовых мышц. 2.Специальные признаки (1)Тест на поднятие прямой ноги и тест на укрепление Пациент ложится на спину, разгибает колено и пассивно поднимает пораженную конечность. У нормальных людей степень скольжения нервного корешка составляет 4 мм, а нижняя конечность поднимается на 60°～70° до появления дискомфорта в N-образной ямке. У пациентов с грыжей поясничного диска компрессия или спайка нервного корешка уменьшает или исчезает степень скольжения, и ишиас может проявиться при подъеме конечности на 60° или менее, что известно как положительный тест с подъемом прямой ноги. У положительных пациентов медленно снижают высоту пораженной конечности до исчезновения радикулярной боли, затем пассивно сгибают пораженный голеностопный сустав, вновь вызывая радикулярную боль, что называется положительным укрепляющим тестом. Иногда из-за большого пульпозного ядра поднятие здоровой стороны нижней конечности может также потянуть твердую мозговую оболочку, чтобы вызвать в пораженном седалищном нерве радиальную боль. (2) Тест на вытягивание бедренного нерва: пациента укладывают в положение лежа, коленный сустав пораженной конечности полностью выпрямляют. Эксперт выпрямляет нижнюю конечность, приподнимая ее так, чтобы тазобедренный сустав находился в положении гиперэкстензии, при гиперэкстензии до определенной степени боль в области распространения бедренного нерва кпереди от бедра является положительной. Этот тест в основном используется для обследования пациентов с грыжей диска поясничного отдела 2-3 и поясничного отдела 3-4. 3. Неврологические проявления (1) Нарушение чувствительности В зависимости от расположения пораженного корешка спинномозгового нерва может возникнуть нарушение чувствительности иннервируемой области. Частота положительных результатов составляет более 80%. На ранней стадии заболевания кожная чувствительность в основном аллергическая, затем постепенно появляются онемение, покалывание и гипестезия. Из-за одностороннего вовлечения нервных корешков в процесс, поэтому объем сенсорных нарушений невелик; если же в процесс вовлекается хвостовой отдел (центральный тип и центрально-парацентральный тип), то объем сенсорных нарушений более обширен. (2) Снижение мышечной силы У 70%～75% пациентов наблюдается снижение мышечной силы, при вовлечении 5 поясничного нервного корешка снижается дорсальное разгибание лодыжки и пальцев стопы, при вовлечении 1 крестцового нервного корешка снижается разгибание пальцев и подошвенное сгибание стопы. (3) Рефлекторные изменения также являются одним из характерных признаков этого заболевания. Вовлечение поясничного 4 нервного корешка может вызвать нарушение коленного рефлекса, который в начальной стадии активен, а затем быстро переходит в гипорефлексию, в то время как поражение поясничного 5 нервного корешка не оказывает влияния на рефлексы. При поражении крестцового 1 нервного корешка нарушается рефлекс ахиллова сухожилия. Изменение рефлексов имеет большее значение для локализации пораженных нервов. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника не может прямо указывать на наличие грыжи диска, но иногда на рентгенограмме можно увидеть сужение межпозвонкового пространства, гиперплазию краев тел позвонков и другие дегенеративные изменения, что является своего рода косвенным намеком, а у некоторых пациентов может наблюдаться отклонение позвоночника и сколиоз. Кроме того, рентгенограмма позволяет выявить наличие туберкулеза, опухолей и других заболеваний костей, что имеет важное значение для дифференциальной диагностики. 2.КТ-исследование позволяет четко определить расположение, размер и форму грыжи диска, смещение нервного корешка и дурального мешка, а также гипертрофию пластинки позвонка и связки ligamentum flavum, гиперплазию и гипертрофию мелких суставов, сужение позвоночного канала и боковой ямки, что имеет большое диагностическое значение для данного заболевания и широко используется. 3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) МРТ не имеет радиоактивного повреждения и имеет большое значение для диагностики грыж поясничных дисков. С ее помощью можно всесторонне изучить наличие или отсутствие заболевания поясничных дисков, а с помощью сагиттальных изображений на разных уровнях и поперечных изображений вовлеченных дисков можно четко показать морфологию грыж дисков и их взаимоотношения с окружающими тканями, такими как дуральные мешки и нервные корешки, а также определить наличие других пространственно-занимающих образований в позвоночном канале. Кроме того, с его помощью можно определить наличие других пространственно-занимающих поражений в позвоночном канале. Однако этот метод не так хорошо, как компьютерная томография, показывает наличие или отсутствие кальцификации грыжи диска. Электрофизиологические исследования (электромиография, скорость нервной проводимости и вызванные потенциалы) помогают определить степень повреждения нервов и наблюдать за эффектом лечения. Лабораторные исследования используются в основном для исключения некоторых заболеваний и играют роль дифференциального диагноза. Диагностика Диагностика типичного случая в сочетании с данными анамнеза, физикального обследования и визуализации обычно не представляет трудностей, особенно при широком использовании КТ и МРТ. При наличии только КТ-, МРТ-проявлений без клинических симптомов диагностировать данное заболевание не следует. Лечение 1. Нехирургическое лечение Большинство пациентов с грыжей поясничного диска можно облегчить или вылечить с помощью нехирургического лечения. Принцип лечения заключается не в возвращении дегенерированной и выпяченной ткани диска в исходное положение, а в изменении взаимного расположения ткани диска и сдавленного нервного корешка или его части, чтобы уменьшить компрессию нервного корешка, ослабить спайки нервного корешка и устранить воспаление нервного корешка, чтобы облегчить симптомы. Нехирургическое лечение в основном подходит для: ① молодого возраста, первого приступа или небольшой продолжительности заболевания; ② легких симптомов, симптомы могут облегчиться сами собой после отдыха; ③ отсутствия явного спинального стеноза при визуализационном исследовании. (1) Абсолютный постельный режим При первом приступе необходимо соблюдать строгий постельный режим, подчеркивая, что ни при опорожнении кишечника, ни при мочеиспускании нельзя вставать с постели или сидеть. После 3 недель постельного режима можно вставать и передвигаться под защитой ношения поясного манжета, а в течение 3 месяцев не следует выполнять никаких сгибательных и удерживающих действий. Этот метод прост и эффективен, но более сложен в соблюдении. После снятия нагрузки необходимо усилить упражнения для мышц поясничного отдела спины, чтобы снизить вероятность рецидива. (2) Тракционная терапия Использование тракции таза позволяет увеличить ширину межпозвонкового пространства, уменьшить внутреннее давление межпозвонкового диска, втянуть грыжевую часть межпозвонкового диска, уменьшить раздражение и давление на нервный корешок, что должно проводиться под руководством профессионального врача. (3) Физиотерапия, массаж и акупрессура могут снять мышечный спазм и уменьшить давление внутри межпозвоночного диска, однако следует учитывать, что сильный массаж может привести к усугублению состояния, поэтому необходимо соблюдать осторожность. (4) Эпидуральная инъекция кортикостероидов Кортикостероид — это противовоспалительное средство длительного действия, которое может уменьшить воспаление и спайки вокруг нервного корешка. Обычно для эпидуральной инъекции используется кортикостероидный препарат длительного действия + 2% лидокаин, один раз в неделю, 3 раза за курс лечения, а через 2-4 недели можно провести еще один курс лечения. (5) Метод химического растворения пульпозного ядра С помощью коллагеназы или папаина, вводимых в межпозвонковый диск или между твердой мозговой оболочкой и выступающим пульпозным ядром, избирательно растворяют пульпозное ядро и фиброзное кольцо, не повреждая нервный корешок, чтобы уменьшить давление в межпозвонковом диске или уменьшить размер выступающего пульпозного ядра и облегчить симптомы. Однако этот метод сопряжен с риском возникновения аллергической реакции. 2. чрескожная нуклеотомия / лазерная газификация пульпозного ядра При введении специальных инструментов в межпозвонковое пространство под рентгеновским контролем часть пульпозного ядра раздавливается и отсасывается или газифицируется лазером для снижения давления в межпозвонковом диске с целью облегчения симптомов. Этот метод подходит для пациентов с выпячиванием или легкой грыжей, но не для пациентов с комбинированным стенозом боковой подкожной артерии, пациентов с явной грыжей или пациентов с пульпозным ядром, уже вытесненным в позвоночный канал. 3, хирургическое лечение (1) Показания к операции: ① история болезни более трех месяцев, строгое консервативное лечение неэффективно или консервативное лечение эффективно, но часто повторяющиеся и сильные боли; ② первый приступ, но боль сильная, особенно в нижних конечностях, пациенту трудно двигаться и спать, в вынужденном положении; ③ сочетание со сдавлением хвостового отдела; ④ возникновение паралича одного нервного корешка, сопровождающегося атрофией мышц, мышечной слабостью; ⑤ сочетание со стенозом позвоночного канала. (iv) Возникновение паралича одного нервного корешка с мышечной атрофией и снижением мышечной силы; (v) Сочетание со спинальным стенозом. (2) Хирургический метод: частичная резекция пластинки позвонка и синхондроза через разрез на спине или дискэктомия межпозвонкового диска через межпозвонковое пространство. При центральных грыжах диска после ламинэктомии выполняется экстрадуральная или интрадуральная дискэктомия. При сочетании нестабильности поясничного отдела и стеноза поясничного отдела позвоночника одновременно требуется проведение спинального синтеза. В последние годы малоинвазивные хирургические методики, такие как микродискэктомия, микроэндоскопическая дискэктомия и чрескожная межпозвонковая фораменоскопическая дискэктомия, позволили снизить операционный ущерб и добиться хороших результатов. Профилактика Грыжа поясничного диска возникает в результате накопления травм на фоне дегенеративных изменений, а накопление травм усугубляет дегенерацию межпозвонковых дисков, поэтому профилактика направлена на уменьшение накопления травм. Как правило, необходимо принимать правильную сидячую позу, а кровать во время сна не должна быть слишком мягкой. Работающим длительное время необходимо обращать внимание на высоту столов и стульев, регулярно менять позу. Профессиональная деятельность требует частых сгибательных движений, следует регулярно делать растяжку, грудные упражнения, использовать широкий пояс. Следует укреплять поясничные мышцы спины, повышать внутреннюю стабильность позвоночника, длительно использовать поясные подушки, особенно необходимо обратить внимание на тренировку поясничных мышц спины, чтобы предотвратить атрофию мышц, вызванную неблагоприятными последствиями. Если вам необходимо нагнуться, чтобы достать что-либо, лучше всего использовать сгибание бедра и разгибание колена при приседании, чтобы уменьшить давление на заднюю часть межпозвоночного диска поясничного отдела.