(A) основная этиология 1, дегенеративные изменения поясничного диска — основной фактор Дегенерация пульпозного ядра в основном проявляется в виде снижения содержания воды и может быть вызвана потерей воды в позвоночных суставах нестабильности, разрыхления и других небольших патологических изменений; дегенерация фиброзного кольца в основном проявляется в виде снижения степени жесткости. 2. Травма Длительное повторное воздействие внешних сил вызывает мелкие повреждения, усугубляя степень дегенерации. 3. Слабость собственных анатомических факторов диска Пань Дэн, отделение хирургии позвоночника, Главный госпиталь медицинской группы PingCoal Shenma После зрелого возраста межпозвоночный диск постепенно лишается кровообращения и обладает слабой способностью к восстановлению. Исходя из вышеперечисленных факторов, при резком увеличении давления на межпозвонковый диск могут возникнуть триггерные факторы, которые приведут к тому, что менее эластичное ядро пульпозного диска пройдет через фиброзное кольцо, ставшее менее прочным, что приведет к грыже ядра пульпозного диска. 4. Генетические факторы: грыжа поясничного диска имеет семейный характер, а частота встречаемости этого заболевания у цветного населения низкая. Врожденные аномалии пояснично-крестцового отдела включают сакрализацию поясницы, люмбализацию крестца, деформацию гемивертебрального отдела, деформацию мелких суставов, асимметрию суставных выступов и т.д. Вышеперечисленные факторы могут привести к тому, что нижний поясничный позвонок будет нести нагрузку на поясничные позвонки. Вышеперечисленные факторы могут привести к тому, что нижний поясничный позвонок будет испытывать изменения напряжения, что приведет к повышению давления на межпозвоночный диск и легкому развитию дегенерации и травмы. (ii) Триггерные факторы На основании дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках определенные факторы, способные вызвать резкое повышение межпозвонкового давления, могут привести к грыже пульпозного ядра. К числу таких провоцирующих факторов относятся повышение внутрибрюшного давления, неправильная осанка в поясничном отделе, резкая нагрузка, беременность, холод и влага и т.д. Клиническая классификация и патология По патологическим изменениям и показателям КТ, МРТ в сочетании с методами лечения их можно разделить на следующие типы. Фиброзное кольцо частично разорвано, но поверхностный слой еще не поврежден. В это время пульпозное ядро под действием давления ограниченно выпячивается в сторону спинномозгового канала, но его поверхность гладкая. Этот тип может быть облегчен или вылечен консервативным лечением. Пролапсирующий тип Фиброзное кольцо полностью разорвано, и пульпозное ядро выступает в спинномозговой канал, который прикрыт только задней продольной связкой или слоем фиброзной мембраны, с неровной или похожей на цветную капусту поверхностью, что часто требует хирургического лечения. 3. свободный тип пролапса: разрыв и выпячивание ткани диска или его фрагментов происходит с отрывом в спинномозговой канал или полностью свободно. Этот тип может не только вызывать симптомы поражения нервных корешков, но и легко привести к симптомам поражения хвостового отдела позвоночника, поэтому нехирургическое лечение часто оказывается неэффективным. Пульпозное ядро проникает в костную ткань тела позвонка через расщелину хряща верхней и нижней концевых пластинок. Как правило, присутствует только боль в поясничной области без неврогенных симптомов, и в большинстве случаев хирургическое лечение не требуется. Клинические проявления (а) Клинические симптомы 1. Боль в пояснице — первый симптом, который появляется у большинства пациентов, частота встречаемости составляет около 91%. Поскольку наружный слой фиброзного кольца и задняя продольная связка стимулируются пульпозным ядром, боль в нижней части поясницы возникает по ходу синусоидального нерва, иногда сопровождается болью в ягодицах. 2, иррадиирующая боль в нижнюю конечность Хотя грыжи дисков в поясничном отделе (поясничные 2 ~ 3, поясничные 3 ~ 4) могут вызывать невралгию бедра, но клиническая картина встречается редко, менее чем у 5%. У подавляющего большинства пациентов грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела 4 ~ 5, поясничного отдела 5 ~ крестцового отдела 1 проявляется в виде ишиаса. Типичным проявлением ишиаса является иррадиирующая боль из нижнепоясничного отдела в ягодицы, заднюю поверхность бедер, латеральные икры и вплоть до стоп; боль усиливается при повышении давления в брюшной полости, например при чихании и кашле. Иррадиирующая боль в основном локализуется на одной стороне конечности, и лишь у очень немногих людей с центральной или парацентральной грыжей пульпозного ядра симптомы проявляются в обеих нижних конечностях. Причины ишиаса три: (1) химическое раздражение и аутоиммунная реакция разрыва диска, вызывающая химическое воспаление нервного корешка; (2) компрессия или натяжение грыжи пульпозного ядра на воспаленный нервный корешок, что блокирует венозный возврат, еще больше усиливает отек и повышает болевую чувствительность; и (3) ишемия сдавленного нервного корешка. Эти три фактора взаимосвязаны и взаимно усугубляют друг друга. 3. Симптом Cauda equina Выступающее в заднюю часть тела пульпозное ядро, выпавшая или свободная ткань межпозвонкового диска сдавливает нерв cauda equina, и основными проявлениями симптомов являются затруднения при мочеиспускании и дефекации, а также аномальные ощущения в промежности и перианальной области. В тяжелых случаях могут возникать такие симптомы, как неконтролируемое мочеиспускание и дефекация, а также неполный паралич обеих нижних конечностей, что клинически встречается редко. (B) Признаки грыжи диска поясничного отдела позвоночника 1. Общие признаки (1) Поясничный сколиоз — это компенсаторная деформация осанки для облегчения боли. В зависимости от соотношения между грыжей пульпозного ядра и нервным корешком позвоночник искривляется в здоровую или в пораженную сторону. Если грыжа пульпозного ядра расположена с внутренней стороны корешка спинномозгового нерва, изгиб позвоночника в сторону поражения может уменьшить напряжение корешка спинномозгового нерва, поэтому поясничный отдел позвоночника изгибается в сторону поражения; напротив, если грыжа расположена с внешней стороны корешка спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника больше изгибается в здоровую сторону. (2) Ограничение активности в поясничном отделе У большинства пациентов наблюдается различная степень ограничения активности в поясничном отделе, что особенно очевидно в острой стадии, среди которых наиболее очевидно ограничение переднего сгибания, поскольку переднее сгибание может способствовать дальнейшему смещению пульпозного ядра кзади и усилению давления на сдавленный нервный корешок. (3) Давление, перкуссия и спазм крестцово-копчиковых мышц Места давления и перкуссии в основном совпадают с больным межпозвонковым пространством, и в 80-90% случаев они оказываются положительными. Стучащая боль очевидна в области остистых отростков, что обусловлено стуком и вибрацией очага поражения. Точки давления располагаются преимущественно в 1 см паравертебральной области, возможна иррадиирующая боль по ходу седалищного нерва. Примерно у 1/3 пациентов наблюдается спазм пояснично-крестцовых мышц. 2.Специальные признаки (1)Тест на поднятие прямой ноги и тест на укрепление Пациент ложится на спину, разгибает колено и пассивно поднимает пораженную конечность. У нормальных людей степень скольжения нервного корешка составляет 4 мм, а нижняя конечность поднимается на 60°～70° до появления дискомфорта в N-образной ямке. У пациентов с грыжей поясничного диска компрессия или спайка нервного корешка уменьшает или исчезает степень скольжения, и ишиас может проявиться при подъеме конечности на 60° или менее, что известно как положительный тест с подъемом прямой ноги. У положительных пациентов медленно снижают высоту пораженной конечности до исчезновения радикулярной боли, затем пассивно сгибают пораженный голеностопный сустав, вновь вызывая радикулярную боль, что называется положительным укрепляющим тестом. Иногда из-за большого пульпозного ядра поднятие здоровой стороны нижней конечности может также потянуть твердую мозговую оболочку, чтобы вызвать в пораженном седалищном нерве радиальную боль. (2) Тест на вытягивание бедренного нерва: пациента укладывают в положение лежа, коленный сустав пораженной конечности полностью выпрямляют. Эксперт выпрямляет нижнюю конечность, приподнимая ее так, чтобы тазобедренный сустав находился в положении гиперэкстензии, при гиперэкстензии до определенной степени боль в области распространения бедренного нерва кпереди от бедра является положительной. Этот тест в основном используется для обследования пациентов с грыжей диска поясничного отдела 2-3 и поясничного отдела 3-4. 3. Неврологические проявления (1) Нарушение чувствительности В зависимости от расположения пораженного корешка спинномозгового нерва может возникнуть нарушение чувствительности иннервируемой области. Частота положительных результатов составляет более 80%. На ранней стадии заболевания кожная чувствительность в основном аллергическая, затем постепенно появляются онемение, покалывание и гипестезия. Из-за одностороннего вовлечения нервных корешков в процесс, поэтому объем сенсорных нарушений невелик; если же в процесс вовлекается хвостовой отдел (центральный тип и центрально-парацентральный тип), то объем сенсорных нарушений более обширен. (2) Снижение мышечной силы У 70%～75% пациентов наблюдается снижение мышечной силы, при вовлечении 5 поясничного нервного корешка снижается дорсальное разгибание лодыжки и пальцев стопы, при вовлечении 1 крестцового нервного корешка снижается разгибание пальцев и подошвенное сгибание стопы. (3) Рефлекторные изменения также являются одним из характерных признаков этого заболевания. Вовлечение поясничного 4 нервного корешка может вызвать нарушение коленного рефлекса, который в начальной стадии активен, а затем быстро переходит в гипорефлексию, в то время как поражение поясничного 5 нервного корешка не оказывает влияния на рефлексы. При поражении крестцового 1 нервного корешка нарушается рефлекс ахиллова сухожилия. Рефлекторные изменения в большей степени зависят от локализации пораженных нервов. (1) Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника Сама по себе рентгенограмма не может напрямую свидетельствовать о наличии грыжи диска, но на рентгенограмме иногда можно увидеть сужение межпозвонкового пространства, краевую гиперплазию тел позвонков и другие дегенеративные изменения, что является своего рода косвенным намеком, у некоторых пациентов может наблюдаться отклонение позвоночника, сколиоз. Кроме того, с помощью рентгенограммы можно выяснить наличие туберкулеза, опухолей и других заболеваний костей, что имеет важное значение для дифференциальной диагностики. (2) Компьютерная томография позволяет четко определить локализацию, размер, форму, компрессию нервного корешка, дурального мешка и смещение грыжи диска, а также выявить гипертрофию пластинки позвонка и связки ligamentum flavum, гиперплазию и гипертрофию мелких суставов, стеноз позвоночного канала и боковой ямки, что имеет большую диагностическую ценность при данном заболевании и широко используется. (3) Магнитно-резонансная томография (МРТ) МРТ не имеет радиоактивного повреждения и имеет большое значение в диагностике грыжи поясничного диска. Она позволяет всесторонне оценить наличие или отсутствие заболевания поясничного диска, а сагиттальные изображения на разных уровнях и поперечные изображения вовлеченных дисков позволяют четко определить морфологию протрузии диска и ее взаимоотношения с окружающими тканями, такими как дуральные мешки, нервные корешки и т.д., а также выявить наличие других пространственно-занимающих образований в позвоночном канале. Кроме того, с его помощью можно определить наличие других пространственно-занимающих поражений в позвоночном канале. Однако он не так хорошо, как КТ-исследование, показывает наличие или отсутствие кальцификации грыжи диска. (Электрофизиологические исследования (электромиография, скорость нервной проводимости и вызванные потенциалы) помогают определить степень повреждения нервов и наблюдать за эффектом лечения. Лабораторные исследования используются в основном для исключения некоторых заболеваний и играют роль дифференциального диагноза. Диагностика Диагностика типичных случаев в сочетании с анамнезом, физикальным осмотром и визуализационным исследованием обычно не представляет трудностей, особенно в условиях широкого применения современных технологий КТ и МРТ. Если имеются только КТ- и МРТ-проявления без клинических симптомов, заболевание диагностировать не следует. Нехирургическое лечение Большинство пациентов можно облегчить или вылечить с помощью нехирургического лечения грыжи поясничного диска. Принцип лечения заключается не в возвращении дегенерированной и выпяченной ткани диска в исходное положение, а в изменении взаимного расположения ткани диска и сдавленного нервного корешка или частичном втягивании ткани диска, уменьшении компрессии нервного корешка, ослаблении спайки нервного корешка и устранении воспаления нервного корешка, чтобы облегчить симптомы. Нехирургическое лечение в основном подходит для: (1) молодых людей, с первым приступом или небольшой продолжительностью заболевания; (2) с легкими симптомами, симптомы могут быть облегчены после отдыха; (3) без явного спинального стеноза при визуализационном исследовании. (1) При первом приступе необходимо строго соблюдать постельный режим, подчеркивая, что нельзя вставать с постели или садиться как для мочеиспускания, так и для дефекации. После 3 недель постельного режима можно вставать и передвигаться под защитой поясной манжеты, а в течение 3 месяцев не следует наклоняться для удержания предметов. Этот метод прост и эффективен, но более сложен в соблюдении. После снятия напряжения необходимо усилить упражнения для мышц поясничного отдела спины, чтобы снизить вероятность рецидива. (2) Тракционная терапия, использование тракции таза, позволяет увеличить ширину межпозвонкового пространства, уменьшить внутреннее давление межпозвонкового диска, вернуть грыжевую часть межпозвонкового диска назад, чтобы уменьшить раздражение и компрессию нервного корешка, должна проводиться под руководством профессионального врача. (3) Физиотерапия, массаж и акупрессура могут снять мышечный спазм и уменьшить давление внутри межпозвоночного диска, однако следует учитывать, что сильный массаж и акупрессура могут привести к усугублению состояния, поэтому следует соблюдать осторожность. (4) Эпидуральная инъекция кортикостероидов. Кортикостероид — это противовоспалительное средство длительного действия, которое может уменьшить воспаление и спайки вокруг нервного корешка. Для эпидуральной инъекции обычно используется кортикостероидный препарат длительного действия + 2% лидокаин, один раз в неделю, 3 раза за курс лечения, через 2-4 недели можно провести еще один курс лечения. (5) Метод химического растворения пульпозного ядра с использованием коллагеназы или папаина, которые вводятся в межпозвоночный диск или между твердой мозговой оболочкой и выступающим пульпозным ядром, избирательно растворяют пульпозное ядро и фиброзное кольцо, не повреждая нервный корешок, с целью снижения давления в межпозвоночном диске или уменьшения размеров выступающего пульпозного ядра для облегчения симптомов. Однако этот метод сопряжен с риском возникновения аллергической реакции. 2. чрескожная нуклеотомия / лазерная газификация пульпозного ядра При введении специальных инструментов в межпозвонковое пространство под рентгеновским контролем часть пульпозного ядра раздавливается и отсасывается или газифицируется лазером для снижения давления в межпозвонковом диске с целью облегчения симптомов. Этот метод подходит для пациентов с выпячиванием или легкой грыжей, но не для пациентов с комбинированным стенозом боковой подкожной артерии, с явной грыжей или тех, у кого пульпозное ядро уже вывихнуто в позвоночный канал. 3, хирургическое лечение (1) Показания к операции ① история болезни более трех месяцев, строгое консервативное лечение неэффективно или консервативное лечение эффективно, но часто повторяющиеся и сильные боли; ② первый приступ, но боли сильные, особенно в нижних конечностях, пациенту трудно двигаться и спать, в вынужденном положении; ③ сочетание с проявлениями компрессии хвостового нерва; ④ возникновение паралича одного нервного корешка, сопровождающегося мышечной атрофией, мышечной слабостью; ⑤ сочетание со стенозом позвоночного канала. ⑤ сочетание со стенозом позвоночного канала. (2) Хирургический метод: частичное удаление позвоночной пластинки и синхондроза через разрез на спине или дискэктомия через межпозвонковое пространство. При центральной грыже диска после ламинэктомии выполняется экстрадуральная или интрадуральная дискэктомия. При сочетании поясничной нестабильности и стеноза поясничного отдела позвоночника одновременно требуется проведение спинального синтеза. В последние годы малоинвазивные хирургические методики, такие как микродискэктомия, микроэндоскопическая дискэктомия и чрескожная межпозвонковая фораминоскопическая дискэктомия, позволили уменьшить операционный ущерб и добиться хороших результатов. 7. Профилактика Грыжа поясничного диска возникает в результате накопления травм на основе дегенеративных изменений, а накопление травм усугубляет дегенерацию межпозвонковых дисков, поэтому профилактика направлена на снижение накопления травм. Как правило, необходимо иметь правильную сидячую позу, а кровать во время сна не должна быть слишком мягкой. Работающим длительное время необходимо обращать внимание на высоту столов и стульев, регулярно менять позу. Профессиональная деятельность требует частых сгибательных движений, следует регулярно делать растяжку, заниматься грудной клеткой, использовать широкий пояс. Следует укреплять поясничные мышцы спины, повышать внутреннюю стабильность позвоночника, длительно использовать поясные подушки, особенно необходимо обратить внимание на тренировку поясничных мышц спины, чтобы предотвратить атрофию мышц, вызванную неблагоприятными последствиями. Если вам необходимо нагнуться, чтобы достать что-либо, лучше всего использовать сгибание бедра и разгибание колена при приседании, чтобы уменьшить давление на заднюю часть межпозвоночного диска поясничного отдела.