Рекомендация 1: Общее руководство
Перед рассмотрением вопроса о лекарственной терапии необходимо провести адекватную оценку и консультирование (IIA).
● Консультирование включает: заразность или передача инфекции, профилактика, образ жизни, важность мониторинга, преимущества или риски, преимущества или недостатки лечения.
Рекомендация 2: Показания
Вирусная репликация, но сохраняющийся нормальный или слабо повышенный уровень АЛТ не требует лечения; если нет тяжелого фиброза печени или цирроза. Эти пациенты нуждаются в адекватном наблюдении и мониторинге на предмет гепатоцеллюлярной карциномы каждые 3-6 месяцев (IA).
Рекомендация 3: Оценка фиброза печени
Оценка фиброза печени (IIA) рекомендуется пациентам с виремией, высоким пределом нормы или слегка повышенным уровнем АЛТ, а также пациентам старше 40 лет (за исключением пациентов с клиническими признаками цирроза).
Биопсия печени рекомендуется для классификации, стадирования и исключения других этиологий; также доступны неинвазивные методы оценки.
Рекомендация 4: Когда начинать лечение
АЛТ ≥ 2 × верхняя граница нормы (ULN) и ДНК HBV ≥ 2 × 104 МЕ/мл (HBeAg положительный) или ≥ 2000 МЕ/мл (HBeAg отрицательный), а также пациенты с тяжелым фиброзом печени или циррозом должны быть рассмотрены для противовирусной терапии (ⅠA) независимо от уровня АЛТ.
Пациенты с прогрессирующим повышением АЛТ или АЛТ > 5×ULN могут испытывать: ① ухудшение состояния с тяжелым гепатитом или потерей печени, требующее раннего лечения (ⅠA); ② спонтанная серологическая конверсия или элиминация HBeAg, наблюдаемая в течение 3~6 месяцев (ⅡA).
Рекомендация 5: Выбор препарата или стратегии
ИФН-α (ⅠB), ПЕГ-ИФН-α (ⅠA), энтекавир (ⅠA), тенофовир (ⅠA), адефовир (ⅠB), телбивудин (ⅠB) или ламивудин (ⅠB) доступны для первичных пациентов, получающих нуклеозиды. Также может использоваться тимидин альфа (IB). Предпочтение энтекавиру или тенофовиру.
Необходимо взвесить продолжительность лечения, стоимость, скорость наступления действия и побочные эффекты.
Рекомендация 6: Как проводить мониторинг во время лечения
Во время лечения следует проводить мониторинг АЛТ, HBeAg и/или ДНК ВГВ, по крайней мере, каждые 3 месяца (IA).
Если используется тенофовир или адефовир, необходимо контролировать функцию почек (IA).
Если используется телбивудин, особое внимание необходимо уделять развитию миастении гравис (IIIA).
Мониторинг полного анализа крови и других побочных эффектов обязателен во время терапии на основе ИФН (ⅠA).
Рекомендация 7: Как проводить мониторинг после окончания лечения
АЛТ и маркеры ВГВ (включая ДНК ВГВ) проверяются один раз в месяц в течение первых 3 месяцев после окончания лечения, а затем каждые 3 месяца в течение первого года. Если никаких событий не происходит, тестирование проводится каждые 3 месяца (для больных циррозом) до 6 месяцев (IIA).
Для неответчиков следует проводить дальнейший мониторинг маркеров ВГВ для выявления замедленного ответа и повторного лечения при наличии показаний (IIA).
Рекомендация 8: Ограниченный курс терапии
Обычный ИФН-α: 4-6 месяцев лечения для HBeAg-положительных пациентов (ⅠA) и не менее одного года для HBeAg-отрицательных пациентов (ⅠA).
ПЕГ-ИФН-α: лечение в течение 12 месяцев (IA).
Тимидин α1: 6 месяцев как для HBeAg-положительных пациентов (IA), так и для отрицательных пациентов (IIB).
● Наблюдение в течение 6-12 месяцев после окончания лечения.
Рекомендация 9: Когда прекращать прием пероральных противовирусных препаратов
HBeAg-положительные пациенты: Добейтесь серологической конверсии HBeAg и негативности ДНК HBV и поддерживайте их в течение 12 месяцев или более (IIA).
HBeAg-отрицательные пациенты: 3 отрицательных теста на ДНК ВГВ с разницей в 6 месяцев (IIA).
При лечении ламивудином, телбивудином или адефовиром, если первичная неэффективность лечения наступает через 3 месяца терапии или если ответ на терапию слабый через 6 месяцев, прекратите лечение и перейдите на более эффективный аналог нуклеозида (кислоты) или добавьте аналог нуклеозида (кислоты) без перекрестной резистентности (IIIA).
Рекомендация 10: Женщины детородного возраста
Предпочтение терапии на основе ИФН-α отдается небеременным, если лечение необходимо (IA), и беременность противопоказана во время терапии ИФН-α (IA). Для тех, кому требуется лечение во время беременности, рассмотрите возможность применения телбивудина или тенофовира (IIA).
Чтобы прервать передачу вируса от матери ребенку, беременные женщины с ДНК HBV >2×106 МЕ/мл могут лечиться тенифовудином (IIA) или тенофовиром (IIIA) на поздних сроках беременности.
Рекомендация 11: Коинфекция с ВИЧ
Для большинства пациентов с коинфекцией гепатита В и ВИЧ основным методом лечения является антиретровирусная терапия, включающая тенофовир и эмтрицитабин или ламивудин. Если количество CD4+ клеток >500/мл и антиретровирусная терапия не требуется, можно использовать адефовир или ПЕГ-ИФН (IIA).
Рекомендация 12: Коинфекция с HCV или HDV
Уделите внимание определению того, какой вирус является основной причиной поражения печени, и проводите лечение в соответствии с соответствующим планом лечения в случае раздельной инфекции (IA).
Рекомендация 13: Декомпенсированное заболевание печени
Энтекавир или тенофовир (ⅠA) используется у пациентов со значительной печеночной недостаточностью или с угрозой значительной печеночной недостаточности. Пациентов с нуклеозидным праймингом можно также лечить телбивудином, ламивудином или адефовиром (IB).
Во время лечения необходимо контролировать функцию почек и молочнокислый ацидоз, особенно у пациентов с показателем MELD >20 (IIIA).
Лечение следует начинать как можно раньше; ИФН обычно противопоказан.
Рекомендация 14: Лечение лекарственной устойчивости
Устойчивость к ламивудину или телбивудину: добавьте адефовир (ⅠA) или перейдите на тенофовир (ⅡA). Пациентов с резистентностью к ламивудину можно лечить энтекавиром 1 мг/сут (ⅠB).
Резистентность к адефовиру: добавить или перейти на ламивудин, телбивудин или энтекавир (если пациент не использовал эти препараты ранее) или перейти на тенофовир (IIIA).
Резистентность к энтекавиру: добавьте тенофовир дизопроксил или адефовир (IIIA).
Резистентность к ламивудину или телбивудину и адефовиру: рекомендуется перейти на энтекавир плюс тенофовир (IIA).
Резистентные пациенты могут также перейти на терапию на основе ИФН (IIIA).
Рекомендация 15-1: При получении иммуносупрессивной терапии или химиотерапии
Перед получением иммуносупрессивной терапии или химиотерапии пациенты должны быть обследованы на HBsAg (IVA). Если HBsAg положительный, при наличии клинических показаний можно начать пероральную терапию нуклеозидными (кислотными) аналогами (IA). В качестве альтернативы можно начать профилактическое лечение ламивудином до начала иммуносупрессивной терапии или химиотерапии и продолжать его как минимум до 6 месяцев после окончания иммуносупрессивной терапии или химиотерапии (IA).
Энтекавир и тенофовир дизопроксил также могут быть использованы для профилактики (IIIA).
Рекомендация 15-2: Лечение биопрепаратами или кортикостероидами
Следует провести скрининг на анти-HBc, и если анти-HBc положительный, необходимо тщательно контролировать уровень ДНК HBV (IIIA), и при необходимости назначить противовирусную терапию аналогами нуклеозидов (кислот).
Биологические агенты, такие как анти-CD20, анти-TNF-α и т.д.
Рекомендация 16-1: Трансплантация печени
Всем пациентам, ожидающим трансплантации печени и имеющим положительный результат на ДНК ВГВ, следует начать терапию нуклеозидными (кислотными) аналогами (IIA).
Ламивудин + низкодозированный HBIG (400-800 ЕД/день в течение первой недели, внутривенно; затем 400-800 ЕД раз в месяц при длительном применении) безопасен и эффективен для профилактики реинфекции HBV (IIA).
Ламивудин в сочетании с адефовиром или энтекавиром также может быть рассмотрен для профилактики (IIA).
● Противовирусная терапия может спасти некоторых пациентов от трансплантации печени и снизить частоту рецидивов гепатита после трансплантации (IIA).
Рекомендация 16-2: Трансплантация печени
Замена HBIG на адефовир на поздней стадии трансплантации печени (не менее 1 года после операции) обеспечивает безопасную и экономически эффективную профилактику (IIA).
Для пациентов «низкого риска» на поздней стадии трансплантации печени можно также рассмотреть возможность применения только ламивудина (IA).
Низкий риск определяется как.
(i) отрицательная ДНК HBV до трансплантации;
② исходный титр анти-HBs является защитным.
Рекомендация 16-3: Анти-HBc-положительные доноры
Пациентам, не инфицированным ВГВ и получившим печень от анти-HBc-положительного донора, следует проводить длительную профилактику ламивудином или HBIG (IIIA).
Рекомендация 17: Пациенты до и после радикального или местного лечения ГЦК
Всем пациентам с ГЦК с ДНК HBV > 2000 МЕ/мл следует назначать пероральные аналоги нуклеозидов (кислот) до и после проведения радикальной терапии (IIIB), как и другим пациентам с гепатитом В. Эмпирическую терапию аналогами нуклеозидов (кислот) (IIA) следует назначать всем пациентам с ГЦК, получающим трансартериальную химиоэмболизацию.