Диабет и беременность: гестационный диабет Диабет в сочетании с беременностью
Классификация
Беременность при диабете: беременность при диабете 1 и 2 типа
Гестационный сахарный диабет (ГСД)
Гестационная гипогликемия (ГИГТ): фактор риска последующего перехода в ГДМ (около 1/3 ГИГТ)
Гестационный сахарный диабет
Более высокие показатели глюкозы крови натощак и постпрандиальной глюкозы, чем при нормальной беременности, с повышенной инсулинорезистентностью и сниженной чувствительностью к инсулину
Более высокие концентрации липидов и аминокислот, чем при нормальной беременности, особенно уровень триглицеридов
Диабет 1 типа в сочетании с беременностью
Гипергликемия, гиперинсулинизм и гиперлипидемия во время голодания и постпрандиального периода вследствие дефицита или недостатка инсулина
Повышенная частота гипогликемии во время инсулинотерапии по сравнению с небеременными диабетиками 1 типа, что связано с дальнейшим ухудшением способности беременных женщин с диабетом 1 типа противостоять и регулировать гипогликемический ответ
Нормальные метаболические изменения при беременности имеют тенденцию приводить к развитию диабета
Сочетание диабета и беременности еще больше усугубляет нарушения обмена различных веществ, что приводит к неблагоприятным последствиям для матери и ребенка.
Нормализация метаболического статуса снижает количество осложнений у матери и ребенка
Исследования механизмов повышения инсулинорезистентности во время беременности
По мере прогрессирования беременности количество каждого гормона в крови беременной женщины: кортизола, прогестерона, плацентарного лактогена (или хорионического лактогена, HPL или HCS), гипофизарного лактогена (PRL) и эстрогена — прогрессивно увеличивается, параллельно с прогрессирующим увеличением резистентности к инсулину; увеличение количества этих гормонов снижает чувствительность клеток-мишеней к инсулину.
Введение этих гормонов небеременным женщинам может вызывать метаболические изменения, сходные с теми, которые вызваны нарушением действия инсулина.
Скорость инсулин-опосредованного поглощения глюкозы значительно снижается в жировой и скелетной мышечной тканях, подвергшихся воздействию этих гормонов; это снижение более выражено в условиях множественного связывания гормонов
Исследования механизмов повышенной инсулинорезистентности при беременности
После родов плода и плаценты эти гормоны больше не выделяются, и инсулинорезистентность быстро исчезает, что приводит к осложнениям у матери и ребенка
Диабетическая нефропатия, ретинопатия, инфаркт миокарда, церебральный тромбоз, гипертония, перегрузка амниотической жидкости и инфекции мочевыводящих путей могут возникнуть при зачатии беременной женщины с неконтролируемым диабетом.
Прогноз беременных женщин с сахарным диабетом зависит от степени тяжести сахарного диабета и ухудшается по мере прогрессирования сахарного диабета, особенно если он осложнен почечными, сердечно-сосудистыми и другими сосудистыми осложнениями.
Влияние беременности на диабетическую нефропатию
Беременность может ускорить прогрессирование заболевания: увеличение скорости гломерулярной фильтрации; увеличение поглощения белка; ускоренное возникновение и обострение гипертонических осложнений.
Диабетическая нефропатия сама по себе является прогрессирующим заболеванием, и функция почек может ухудшаться даже при отсутствии беременности
Хотя хороший метаболический контроль диабета может замедлить прогрессирование нефропатии, большинство мнений не поддерживают беременность у женщин с этим заболеванием
Диабетическая ретинопатия
Почти треть беременных женщин с диабетом 1 типа имеют оккультную или пролиферативную ретинопатию; около 4% непрогрессирующей ретинопатии, диагностированной в начале беременности, прогрессирует до пролиферативной формы
Факторы риска прогрессирования заболевания при беременности: гиперкоагуляционное состояние во время беременности; повышение системного спазма мелких артерий и периферического сосудистого сопротивления вследствие преэклампсии; усиление диабетической микроангиопатии; повышение плацентарной секреции различных антиинсулиновых гормонов и секреции ренина и ангиотензина
Лечение
Наличие пролиферативной ретинопатии у беременной женщины может привести к неблагоприятным исходам для матери и ребенка, поэтому беременность следует прервать, если она невозможна.
Планирование беременности на ранних сроках может снизить частоту этого осложнения; оккультные поражения не являются противопоказанием к беременности
тщательное офтальмологическое обследование до беременности и флуоресцеиновая ангиография при необходимости, но противопоказана во время беременности
Если до беременности была проведена фотокоагуляция при пролиферативных поражениях, то скорость потери зрения у тех, кто пострадал во время беременности, может быть снижена на 50%, и беременность может быть продолжена без прогрессирования после беременности
Перинатальные осложнения
Перинатальные осложнения наиболее часто встречаются у беременных женщин с диабетом до беременности; помимо врожденных пороков развития, частота перинатальных осложнений также чаще встречается при ГДМ и ГИГТ
Прогноз для новорожденного в перинатальном периоде связан со степенью метаболического контроля от зачатия до беременности; он также связан с сопутствующей васкулопатией, которая хуже, если она уже возникла
Достижения в области лечения диабета и дородового мониторинга позволили в последнее время приблизить показатели материнской и перинатальной смертности (за исключением пренатальных пороков развития) к показателям нормальных беременных женщин; однако перинатальная заболеваемость все еще относительно распространена
Перинатальные осложнения
врожденные пороки развития
Огромные дети
Мертворождение
повышенная частота неонатальной гипогликемии, гипокальциемии, магниемии, гипербилирубинемии и эритроцитоза, изменения гиалиновых мембран легких
Маленькие дети, повышенная частота неонатального гипертрофического порока сердца, самопроизвольных абортов и преждевременных родов, а впоследствии ожирение, диабет и нарушение интеллектуального и поведенческого развития.
Гестационный сахарный диабет (ГСД)
Временная форма сахарного диабета, которая возникает впервые после беременности или диагностируется при различной степени плохой толерантности к углеводам
ГДМ возникает у небольшого числа беременных женщин только в том случае, если ß-клетки островков сильно повреждены и имеется выраженная инсулинорезистентность
Большинство случаев ГДМ являются обратимыми и быстро исчезают после родов, при этом способность метаболизировать углеводы возвращается к состоянию до беременности
Непереносимость глюкозы, которая присутствовала до беременности и выявилась только после беременности, не должна включаться в GDM, но на практике ее крайне сложно выявить
Те, кто не вернулся к нормальной жизни через год после родов, должны быть переклассифицированы
Факторы риска развития ГДМ
Семейная история диабета, особенно у родственников первой степени родства, в основном у матери
Гестационный возраст 30 лет
Ожирение: фактический вес выше 120% от стандартного веса или ИМТ ≥ 27 кг/м2
История необъяснимого повторного выкидыша, мертворождения или мертворожденности
избыток амниотической жидкости и крупный плод при текущей беременности
симптомы полигидрамниоза, полиурии и полифагии
Кожные инфекции и микоз фунгоидес с рецидивирующими эпизодами
Положительный уровень глюкозы в утренней моче натощак, особенно если он выявлен между 24 и 28 неделями беременности
Скрининг на ГДМ Большинство предпочитает всеобщий скрининг
Период скрининга: первичный скрининг на 24-28 неделе беременности, повторный скрининг на 32-34 неделе беременности
Критерии: ГДМ можно исключить, если значение глюкозы в крови <7,2 (130 мг/дл) через 1 час после приема 50 г глюкозы натощак; если 7,2 ммоль/л, необходимо провести 3-часовую ОГТТ с 75 г или 100 г глюкозы; в острых случаях это можно сделать в любое время Диагноз ГДМ Скрининговые меры по выявлению GDM (GCT) в меньшей степени способны определить наличие или отсутствие постпрандиальной гипергликемии, чем ОГТТ. Поскольку относительно короткий цикл нагрузки 50 г глюкозы вряд ли отражает изменения в функции островков после провокации 75 г и 100 г глюкозы в 3-часовом ОГТТ имеют схожие показатели правильной диагностики ГДМ, и оба метода могут быть использованы в качестве основы для диагностики ОГТТ должно предшествовать ночное голодание в течение 8-14 часов, затем 3 дня неограниченной диеты и физической нагрузки, с сидячим образом жизни, без курения и приема воды во время теста Диагностические критерии ОГТТ для ГДМ Лечение гестационного сахарного диабета Целью лечения является обеспечение здоровья матери и нормального развития плода Глюкоза крови должна поддерживаться на нормальном уровне, при этом глюкоза крови должна быть натощак ≤5,8 ммоль/л 2 часа постпрандиальной глюкозы в крови ≤ 6,7 ммоль/л, HbA1c < 6%; Каждый регион должен установить свой нормальный уровень ОГТТ Во время лечения следует избегать гипогликемии и кетоза Диетотерапия (I) Для обеспечения адекватного питания беременной женщины и плода важно разумно Необходимо контролировать общее количество калорий. Вся беременность делится на три периода: от 1 до 3 месяцев - первый триместр и от 4 до 4 месяцев - второй триместр. Первый триместр составляет от 1 до 3 месяцев, второй триместр - от 4 до 6 месяцев, третий триместр - от 7 до 9 месяцев. Количество потребляемых калорий в первом триместре такое же, как и до беременности. С начала второго триместра 38 Ккал/кг/день в соответствии с ее идеальным весом до беременности Даже если гестационный диабет развивается у женщин с ожирением, он не считается Потеря веса во время беременности. Увеличение веса во время беременности не должно Прибавка в весе во время беременности не должна превышать 12 кг. Диетотерапия (II) Потребление углеводов должно составлять 200-300 г в день, слишком малое количество углеводов может легко привести к кетозу. Увеличьте потребление белка на 15-25 г в день (как минимум 1/3 из них должен составлять высококачественный белок). Поощряйте беременных женщин потреблять больше свежих зеленых овощей для витаминных добавок и свиной печени и продуктов крови для добавок железа, а также йодсодержащих продуктов. Принимайте пищу 5-6 раз в день. Небольшие и частые приемы пищи помогают стабильно контролировать уровень сахара в крови и снижают вероятность постпрандиальной гипергликемии и препрандиальной гипогликемии. Тренировочная терапия Умеренные физические упражнения, для беременных женщин с ГДМ и диабетом 2 типа Акцент на безопасности физических упражнений Внимание к индивидуализации Инсулинотерапия Если уровень глюкозы в крови беременной женщины не может поддерживаться в нормальном диапазоне Необходимо назначить инсулинотерапию Предпочтительным препаратом инсулина является генетически рекомбинантный человеческий инсулин. Человеческий инсулин короткого действия следует вводить 3-4 раза в день. При необходимости При необходимости добавьте инсулин среднего действия на ночь, чтобы контролировать утреннюю гипергликемию. Утренняя гипергликемия Не следует применять пероральные гипогликемические средства Принципы инсулинотерапии при ГДМ отличаются от диабета небеременных Постпрандиальная гипергликемия гораздо чаще встречается при ГДМ, чем при ФПГ, поэтому целесообразно использовать комбинацию препаратов среднего и короткого действия До 30 недель беременности обмен веществ еще нестабилен, секреция инсулина и чувствительность к инсулину снижены, поэтому потребность в инсулине возрастает, и для коррекции дозы необходим частый анализ крови на глюкозу; после 30 недель беременности обмен глюкозы становится стабильным, потребность в инсулине относительно постоянна Прекратите использование препаратов инсулина среднего действия через 3-7 дней после родов После родов доза инсулина должна быть снижена до нуля Не используйте инсулин длительного действия во время беременности Мониторинг уровня глюкозы в крови Поскольку почечный порог глюкозы у женщин во время беременности ниже, даже Глюкоза в моче может быть положительной даже при наличии нормальной глюкозы в крови. Поэтому анализ мочи на глюкозу не следует использовать в качестве индикатора. Необходимо проводить анализ глюкозы в крови, чтобы понять состояние и вовремя скорректировать лечение Анализ крови на глюкозу может проводиться в больнице или пациентом с помощью измерителя глюкозы крови и самостоятельно записывать результаты. Контроль уровня глюкозы в крови через 1 час после еды лучше, чем до еды Амбулаторное наблюдение Беременные женщины с гестационным диабетом должны регулярно посещать амбулаторные акушерские консультации. Это включает проверку на наличие гестационной гипертензии и ультразвуковое исследование в третьем триместре. размер плода для определения необходимости кесарева сечения Беременные женщины с гестационным диабетом также должны посещать клинику диабета каждые одну-две недели для проверки уровня сахара в крови и корректировки инсулина. Проверка уровня глюкозы в крови, корректировка дозы инсулина и диетические рекомендации Постнатальное наблюдение Большинство больных гестационным диабетом прекращают прием инсулина после родов, и лишь некоторым пациентам требуется небольшое количество инсулина. Через 6-8 недель после родов проводится тест на толерантность к 75 г глюкозы для подтверждения диагноза диабета Около 2% имеют диабет 2 типа, 8% - низкую толерантность к глюкозе и 60-70% - нормальную толерантность к глюкозе. Больше диабета 2 типа будет выявлено при длительном наблюдении Отделение эндокринологии больницы медицинского колледжа Пекинского союза проследило за 30 случаями гестационного диабета в течение 20 лет. Среди них 25 человек страдали диабетом 2 типа, у 3 человек ОГТТ был в норме, а 2 человека были потеряны для последующего наблюдения. Адекватный контроль послеродового питания и избежание ожирения являются необходимыми мерами для предотвращения или отсрочки возникновения диабета 2 типа. Послеродовое образование при ГДМ Объясните важность поддержания соответствующего веса и ежегодного измерения ОГТТ Обратитесь за медицинской помощью при развитии гипергликемии Поддерживать план питания, принятый на поздних сроках беременности, для удовлетворения потребностей грудного вскармливания Поощряйте грудное вскармливание Низкодозированные оральные контрацептивы безопасны и эффективны для людей с ГДМ в анамнезе С осторожностью использовать неблагоприятные препараты для метаболизма глюкозы Планирование зачатия для женщин с диабетом Полное обследование на предмет сосудистых осложнений Переход с пероральных гипогликемических средств на инсулинотерапию Корректировка диетического контроля Знание и практика самоконтроля и управления диабетом Прервите контрацепцию, если она хорошо контролируется, и измерьте ЧСС для определения даты зачатия. Прекратить прием противозачаточных таблеток за 3 месяца до планируемого зачатия и заменить их инструментальной контрацепцией Избегайте ультразвукового исследования на ранних сроках беременности без особых показаний Фертильность и самопроизвольный аборт Нормальная фертильность у женщин-диабетиков с хорошо контролируемым метаболизмом и отсутствием осложнений Частота самопроизвольных абортов у женщин с диабетом, хорошо контролирующих уровень глюкозы в крови, аналогична частоте абортов у женщин без диабета Частота самопроизвольных абортов значительно выше на ранних сроках беременности, когда уровень HbA1c значительно повышен Генетическая предрасположенность к диабету Диабет 1 типа наследуется от обоих родителей, примерно у 2-6% потомства Частота возникновения диабета у потомства беременных женщин с диабетом 2 типа неясна и связана с расой, ожирением и т.д. Беременность не запрещена у женщин с диабетом Врожденные пороки развития Хороший гликемический контроль до и во время ранней беременности может значительно снизить частоту врожденных пороков развития; однако нет абсолютной гарантии рождения абсолютно здорового ребенка При плохом контроле уровня глюкозы в крови, например, HbA1C значительно повышается на ранних сроках беременности, частота врожденных пороков развития составляет 10-25%. При подозрении на врожденные пороки развития будет проведен анализ крови и амниотической жидкости на АФП и АХЭ, чтобы определить наличие врожденных открытых дефектов. Аномалии костей, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и почек могут быть обнаружены с помощью ультразвука и цветной визуализации; не существует меры 100% соответствия диагностике Консультирование, обучение и рекомендации для каждой женщины детородного возраста с диабетом до и во время беременности являются важной мерой для снижения частоты ближайших и долгосрочных осложнений для матери и ребенка после беременности Важность совместного междисциплинарного руководства, образования, информированности и обучения Важность мобилизации пациентов для активного участия и сотрудничества во всех планах лечения до и после беременности, родов, послеродового периода и долгосрочного наблюдения.