I. Концепция и современное состояние проблемы внезапной сердечной смерти (ВСС)
Внезапная сердечная смерть (ВСС) — это естественная смерть от сердечных причин, вызванная внезапной потерей сознания в течение одного часа после появления острых симптомов. Пациенты могут иметь или не иметь сердечных проявлений в течение жизни. Ежегодно в США от внезапной сердечной смерти (ВСС) умирает от 300 000 до 400 000 человек. Выживаемость при внезапной сердечной смерти вне больницы составляет менее 15%, и даже если пациента своевременно госпитализируют, выживаемость при выписке составляет менее 20%. Внезапная сердечная смерть, из которых 88% приходится на аритмогенную внезапную смерть, наиболее важной причиной SCD является острый коронарный синдром, при котором около 30% являются первым симптомом. Вэй Фэн, отделение кардиологии, Первая народная больница Бенгбу
II. Предикторы риска внезапной сердечной смерти
1. фракция выброса левого желудочка (LVEF)
Большинство исследований подтвердили, что LVEF является независимым предиктором риска SCD, и чем ниже LVEF, тем выше риск внезапной смерти. Частота внезапной смерти у пациентов с LVEF <30% была в 6 раз выше, чем у пациентов с нормальной функцией сердца. Ишемическая кардиомиопатия со значительным увеличением сердца и снижением LVEF имеет более высокий уровень смертности.
2. сердечная недостаточность
Ежегодная смертность составляет 6% для пациентов II класса NYHA и 20% для пациентов III класса NYHA, 30% из которых составляют случаи внезапной сердечной смерти. SCD является основной причиной смерти у пациентов с сердечной недостаточностью. Пациенты с сердечной недостаточностью, испытавшие синкопе, являются независимым предиктором риска. Частота внезапной смерти в течение 1 года у пациентов с сердечной недостаточностью, страдающих синкопе, составляет 45%, по сравнению с 12% у пациентов без синкопе в анамнезе.
3. интервал QT, дисперсия QT (QTd)
Интервал QT - это процесс деполяризации и реполяризации желудочков, нормальные значения которого составляют 320-440 мс, но изменяются в зависимости от частоты сердечных сокращений.
Дисперсия QT (QTd) представляет собой нестабильность и неоднородность реполяризации миокарда желудочков, а увеличение QTd предрасполагает к различным желудочковым аритмиям.
QTd (мс) = самый длинный интервал QT - самый короткий интервал QT
QTcd (мс) = самый длинный интервал QTc - самый короткий интервал QTc
4. Нарушение вегетативной функции сердца
(Порог фибрилляции желудочков значительно ниже)
Вариабельность сердечного ритма (ВСР): изменение частоты сердечных сокращений в быстром или медленном темпе с течением времени.
Показатели временной области: SDNN: общее стандартное отклонение нормальных синусовых интервалов RR, SDNN <100 мс - умеренно нарушенное ВСР, SDNN <50 мс - значительно нарушенное ВСР.
Шоковый синусовый ритм (HRT): аномальные параметры указывают на нарушение вегетативной регуляции. Это кратковременное колебание синусового сердечного ритма после возникновения желудочковой преждевременности. HRT может быть использована в качестве независимого предиктора SCD.
5. Положительные поздние потенциалы желудочков могут быть использованы в качестве независимого предиктора SCD.
III. Прогностическая ценность ЭКГ для внезапной смерти при ишемической болезни сердца высокого риска
(i) 1. Распространенные аритмии, приводящие к внезапной сердечной смерти.
a. Полиморфная желудочковая тахикардия: может вызвать фибрилляцию желудочков, обморок и внезапную смерть. На ЭКГ во время приступа отмечаются непрерывные изменения волновой картины QRS, нерегулярный ритм, частота >200 уд/мин и длительность более 10 сердечных циклов.
b, желудочковая тахикардия tip-twisting: может быть вызвана удлинением интервала QT. прогрессивные изменения полярности и амплитуды волны QRS, закручивание вокруг изохронной линии, с частотой 200-250 ударов в минуту, которая может прекратиться самостоятельно или перейти в фибрилляцию желудочков.
c. Двунаправленная желудочковая тахикардия: она может метаморфироваться в полиморфную желудочковую тахикардию или даже фибрилляцию желудочков с внезапной смертью.
d. Фибрилляция желудочков: фибрилляция желудочков гомологична желудочковой тахикардии и желудочковой преждевременности и может трансформироваться друг в друга.
e Симпатическая электрическая буря (желудочковая электрическая буря, электрическая буря, катехоламиновая буря).
Это клинический синдром спонтанной желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков ≥2 раз за 24 часа, который требует срочного лечения. Механизм возникновения — симпатическая гиперактивация, входящий поток Na+ и Ca2+ и выходящий поток K+, что приводит к злокачественной аритмии (VT/VF).
Клинические особенности: внезапное начало, быстрое ухудшение состояния, повторяющиеся обмороки, необходимость в повторной электрической дефибрилляции, а препараты, обычно эффективные в лечении, такие как амиодарон, становятся неэффективными или имеют низкую эффективность. Она часто сопровождается повышением артериального давления и учащением дыхания.
Особенности ЭКГ: симпатической электрической буре часто предшествует синусовая тахикардия, преждевременная желудочковая тахикардия является аурой, затем следует кластерная желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков, преждевременная желудочковая тахикардия может быть мономорфной, полиморфной, многоисточниковой, интервал ассоциации в основном короткий, ЖТ в основном полиморфная, торсионная, частота желудочковых сокращений обычно находится в диапазоне 250-350 ударов в минуту, очень легко переходит в фибрилляцию желудочков.
f. Медленные аритмии: АВ-блокада Ⅲ степени, особенно когда очень медленная частота выброса из межжелудочкового соединения, или когда ритм выброса из желудочков может вызвать SCD. АВ-блокада Ⅰ и Ⅱ степени сама по себе обычно не вызывает SCD, но если АВ-блокада Ⅱ степени возникает на основе очень медленного синусового ритма, может возникнуть SCD.
(ii) ЭКГ-прогнозирование внезапной смерти у пациентов с острыми коронарными синдромами
1. ЭКГ-проявления поражения левого главного ствола.
① ЭКГ острой окклюзии левого главного ствола
◆ Обширное повышение сегмента ST в отведениях передней стенки в сочетании с положительным инфарктом миокарда задней стенки: Ⅰ, aVL, повышение сегмента ST в отведениях V1-V6; повышение сегмента ST в отведениях V7-V9; повышение сегмента ST в aVR > 0,05 мВ; при сочетании с повышением сегмента ST в отведениях нижней стенки, STⅡ↑>STⅢ↑
Обширная элевация сегмента ST в отведениях передней стенки в сочетании с инфарктом предсердий: элевация PTa-сегмента
Обширное смещение сегмента ST вниз в отведениях передней стенки
②Электрокардиограмма ишемии миокарда вследствие тяжелого поражения левого главного ствола
◆ Ⅰ, смещение сегмента ST в отведении VL, смещение сегмента ST в отведениях V4-V6 (≥2 мм), Ⅱ, Ⅲ, смещение сегмента ST в отведении VF (смещение в отведении Ⅱ наиболее очевидно), повышение сегмента ST в отведении aVR > повышения сегмента ST в отведении V1, т.е. проявляется как феномен 8+2
2. гигантская форма волны R элевация ST-сегмента
Волна QRS и ST-T сливаются вместе, сегмент ST имеет вид шипа или нисходящего подъема, точка J исчезает, нисходящая ветвь волны R и ST-T сливаются вместе в диагональный спуск, в результате чего волна QRS, сегмент ST и волна T образуют один треугольник, широкую волну с прямой вершиной и широким основанием, трудно определить место соединения сегментов волны, похожее на «Гигантская форма волны R».
Гигантская форма волны R часто наблюдается в отведениях с наиболее значительным подъемом сегмента ST.
Когда регулярные гигантские волны R с подъемом сегмента ST возникают последовательно, особенно при учащенном сердцебиении, волна P нелегко распознается при слиянии с предшествующей волной T, что облегчает ошибочный диагноз желудочковой тахикардии или наджелудочковой тахикардии с дифференциальной передачей или блокады ветвей пучка и требует дифференциации.
3. надгробие в форме подъема сегмента ST
Поднятый сегмент ST имеет пик выше, чем волна R, волна R короткая, а временной интервал обычно составляет менее 0,04 с. Поднятый сегмент ST сливается с восходящей волной T позади него, что затрудняет идентификацию одной только волны T, и волна T часто не инвертирована. Подъем сегмента ST в форме тумбовидного камня является проявлением тяжелого повреждения миокарда в ранней или подострой фазе острого инфаркта. Клинические наблюдения показывают, что все острые инфаркты с надгробной формой подъема ST-сегмента имеют трансмуральный инфаркт, со значительно большей частотой насосной недостаточности, тяжелых аритмий, полной AV-блокады/блокады пучковых ветвей, расширения инфаркта и значительно более высокой смертностью в течение 1 недели после поступления, и что такие изменения ЭКГ являются независимым показателем прогноза острого инфаркта.
Коронарная ангиография выявляет полную окклюзию передней нисходящей ветви при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в форме надгробия и отсутствием коллатерального кровообращения, с высокой частотой трехветвевой коронарной окклюзии.
4. ишемические J-волны
Волна J — это небольшая полукруглая волна, следующая сразу за группой волн QRS, более подробно была описана Осборном в 1953 году в экспериментах на собаках, также известна как волна Осборна. Когда происходит тяжелое острое ишемическое событие в миокарде вследствие обструктивного поражения или функционального спазма коронарной артерии, на ЭКГ может появиться новая J-волна или ранее существовавшая J-волна с увеличенной амплитудой или продолжительностью, называемая ишемической J-волной. Ишемические J-волны — это острое изменение ЭКГ, связанное с тяжелой ишемией миокарда. Ишемические J-волны являются отличительным признаком нестабильности электродов, с большей дисперсией реполяризации миокарда и предрасположенностью к злокачественным аритмиям. Ишемические J-волны являются ранним индикатором высокого риска внезапной смерти. Ишемические J-волны с подъемом сегмента ST являются ранним индикатором повышенного риска внезапной смерти.
5. чередование Т-волн (TWA)
Чередование Т-волн (TWA) — это волнообразное изменение амплитуды и формы Т-волн на ЭКГ во время регулярного сердечного ритма. ТВА является признаком тяжелой реполяризации и несогласованности в миокарде. Недавние исследования показали, что TWA является высокочувствительным предиктором внезапной сердечной смерти и критических аритмий. Сосуществование ишемических J-волн, подъема сегмента ST и чередования Т-волн является самым сильным предупреждающим признаком фибрилляции желудочков и внезапной смерти.