Внезапная сердечная смерть (ВСС) определяется как естественная смерть от сердечных причин, характеризующаяся потерей сознания в течение одного часа после появления острых симптомов, которая происходит в неожиданное время и в неожиданной форме. 90% случаев внезапной сердечной смерти обусловлены сердечными аритмиями, 80% из которых вызваны тахиаритмиями (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), а 20% — брадиаритмиями. Еще 10% случаев внезапной сердечной смерти обусловлены другими причинами, включая разрыв сердца, тампонаду перикарда и острую левостороннюю сердечную недостаточность. Современная медицина имеет относительно поверхностное представление о внезапной смерти Несмотря на впечатляющие темпы развития современной медицины и прорывы во многих областях, представления современной медицины о внезапной смерти, напротив, остаются относительно отсталыми и весьма поверхностными. Результаты недавно проведенного ретроспективного исследования популяции людей, умерших внезапной смертью, показывают, что только у трети из них по медицинским показаниям был определен высокий риск внезапной смерти, а при обращении за медицинской помощью в течение жизни у этих людей были выявлены ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), тяжелая аритмия и снижение сердечной деятельности. На основании выявленных сердечно-сосудистых аритмий в сочетании с эпидемиологическими характеристиками внезапной смерти пациенты были однозначно отнесены к группе высокого риска внезапной смерти. Еще 1/3 пациентов, умерших внезапно, также обращались к врачу в течение жизни, и у них были выявлены определенные отклонения, но эти отклонения имели низкий прогностический эффект в отношении внезапной смерти и являлись неспецифическими маркерами, поэтому они были отнесены к группе низкого или среднего риска внезапной смерти. Внезапная смерть стала первым клиническим событием у трети пациентов, которые никогда не обращались за медицинской помощью, поскольку не испытывали никакого дискомфорта в течение жизни. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что современное медицинское представление о внезапной сердечной смерти остается весьма поверхностным как в теоретическом, так и в практическом плане, а также об ограниченных возможностях медицины по скринингу и выявлению лиц с высоким риском внезапной смерти в общей популяции, что делает внезапную сердечную смерть по-прежнему серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. В настоящее время существует более 20 клинических тестов и показателей для скрининга лиц с высоким риском внезапной смерти, однако их практическая польза в стратификации риска внезапной смерти все еще ограничена, и скринингу могут быть подвергнуты лишь некоторые лица с высоким риском внезапной смерти. Кроме того, некоторые причины или триггеры внезапной смерти возникают временно или преходяще, которые трудно выявить, уловить и предсказать с помощью существующих методов тестирования, особенно при первичных заболеваниях сердца, ЭКГ-аномалии которых в основном скрыты; они редко проявляются в обычной жизни, и временное появление триггеров приводит к катастрофическим последствиям для пациентов. Если эти триггеры не появятся во время, то остается загадкой, удастся ли пациенту избежать внезапной смерти при жизни. Однако большинство случаев внезапной сердечной смерти связано с «черным треугольником» внезапной смерти, который состоит из поражения стромы сердца, электрокардиографических субстратов и нестабильности внутренней среды. Эти три фактора могут вызывать внезапную смерть независимо друг от друга, а могут сочетаться и взаимодействовать друг с другом, провоцируя внезапную смерть (рис. 1). При кардиологических стромальных факторах, под которыми понимается наличие у пациента сердечно-сосудистых заболеваний, подвергающих его высокому риску внезапной смерти: ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, предшествующей истории внезапной смерти, кардиомиопатии и т.д., частота внезапной смерти будет в 5-10 раз выше, чем в общей популяции, и относится к группе людей с высоким риском внезапной смерти. При одновременном наличии у пациентов нескольких заболеваний, особенно если они сопровождаются LVEF <40% или даже <30%, вероятность внезапной смерти еще более возрастает. К электрокардиографическим субстратам относятся нарушения деполяризации и реполяризации желудочков, которые являются субстратом для развития желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. К аномалиям деполяризации желудочков относятся расширение волны QRS, наличие фрагментированных волн и поздних потенциалов желудочков, а к аномалиям реполяризации - удлинение QTc, удлинение интервала Tp-Te, чередование Т-волн и патологические Т-волны. Эти электрокардиографические субстраты могут возникать как у пациентов с органическими заболеваниями сердца, так и у лиц с наследственными электрокардиографическими нарушениями. Внутренние факторы внезапной смерти не только распространены, но и вариабельны, изменчивы и коварны. При наступлении внезапной смерти они могут выступать как в качестве причины, так и в качестве пускового механизма, что затрудняет ее профилактику. Под нестабильностью внутренней среды понимается в основном вегетативная нестабильность, главным образом симпатическая гипервозбудимость, вагальная гипофункция, а также наиболее часто встречающееся электролитное нарушение - гипокалиемия. При внезапной сердечной смерти роль гипокалиемии нельзя недооценивать. Гипокалиемия наблюдается примерно у 50% выживших после внезапной сердечной смерти, которые были успешно реанимированы. Гипокалиемия может вызывать различные нарушения в работе сердца: недополяризованные и менее отрицательные потенциалы клеточной мембраны, уменьшение токов в каналах Ikr, торможение натрий-калиевого обмена, активацию натрий-кальциевого обмена, вызывающую перегрузку кальцием, и задержку задней деполяризации. Неизвестно, приобрели ли эти люди с рецидивирующей гипокалиемией приобретенную гипокалиемию или у них нарушен метаболизм калия как таковой и развивается синдром внезапной гипокалиемической смерти. В заключение следует отметить, что понимание и победа над внезапной смертью - это долгосрочная и масштабная задача современной медицины. В настоящее время ситуация с внезапной сердечной смертью в Китае очень серьезная. Заболеваемость внезапной сердечной смертью часто трудно поддается точному расчету, поскольку точные данные о ней могут быть получены только в результате хорошо спланированных проспективных эпидемиологических исследований. В большинстве стран общее число и частота случаев внезапной сердечной смерти являются результатом ретроспективного анализа и оценок. В США расчеты и оценки внезапной сердечной смерти были основаны на ретроспективном анализе свидетельств о смерти и двух исследованиях базы данных по экстренной медицинской реанимации. Общее число случаев внезапной сердечной смерти в США составляет около 300 тыс. в год, а ежегодная заболеваемость - 0,19-2% у лиц старше 35 лет; в Европе заболеваемость аналогична американской. Эпидемиологические данные о внезапной сердечной смерти в Китае скудны, а проектов, посвященных внезапной смерти, гораздо меньше. После анализа имеющейся скудной информации становится ясно, что ситуация с внезапной сердечной смертью в Китае в настоящее время достаточно серьезная. Общее число случаев внезапной смерти в Китае является самым высоким в мире Результаты национального 15-летнего исследования показывают, что ежегодная частота случаев внезапной сердечной смерти в Китае составляет 41,84/100 000, показатель заболеваемости составляет около 0,04% от общей численности населения, что ниже, чем в Европе и США, но при дальнейшем прогнозировании с учетом огромного населения Китая, составляющего 1,3 млрд. человек, общее число случаев внезапной сердечной смерти в Китае составляет 544 000 человек в год, что является самым высоким показателем среди всех стран мира. Общее число внезапных смертей в США составляет 300 тыс. в год, т.е. каждую минуту в стране умирает один человек, в то время как общее число внезапных смертей в Китае в два раза больше, чем в США, т.е. каждую минуту в нашей стране умирает два человека. Полученные данные также свидетельствуют о том, что: с дальнейшим старением населения Китая, с ростом заболеваемости ишемической болезнью сердца, с увеличением числа заболевших хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями общее число случаев внезапной сердечной смерти в Китае будет еще больше увеличиваться. Внезапная смерть у мужчин значительно выше, чем у женщин Данные различных стран показывают, что частота внезапной сердечной смерти в значительной степени зависит от распространенности ишемической болезни сердца, а женщины не подвержены ишемической болезни сердца благодаря защите эстрогена до наступления менопаузы, поэтому в популяции молодого и среднего возраста риск внезапной сердечной смерти у мужчин в 4"7 раз выше, чем у женщин, а эстроген играет физиологическую роль в предотвращении защиты от внезапной смерти. По эпидемиологическим данным в Китае ежегодная частота внезапной сердечной смерти составляет 10,5/100 000 у мужчин и 3,6/100 000 у женщин, что в три раза выше у мужчин и аналогично зарубежным данным. Риск коронарных событий увеличивается у женщин в постменопаузе, как и риск внезапной сердечной смерти, который постепенно становится равным мужскому. Сердечно-сосудистые заболевания, ассоциированные с внезапной смертью Исследований, посвященных этиологии внезапной сердечной смерти и ассоциированных с ней сердечно-сосудистых заболеваний, в Китае меньше, и несколько небольших выборок вскрытий пациентов с внезапной смертью показали, что этиологией внезапной сердечной смерти в нашей стране являются ишемическая болезнь сердца (45-50%), кардиомиопатия (дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия, 20%), ревматическая болезнь сердца (15%), гипертоническая болезнь сердца (10%) и др. Основными причинами внезапной смерти у педиатрических пациентов в порядке убывания распространенности были структурные заболевания сердца, первичные электрокардиографические нарушения (например, синдром LQTS), приобретенные пороки сердца l "k, сердечный шок, вторичная легочная гипертензия и посткоронарный синдром. Аритмии, ассоциированные с внезапной смертью При внезапной сердечной смерти, обусловленной различными сердечно-сосудистыми или первичными сердечно-сосудистыми заболеваниями, конечный путь почти всегда лежит через фатальную аритмию, в результате которой внезапная смерть протекает с тахиаритмиями (80%) или брадиаритмиями (20%). Аритмии. По национальным данным, к аритмиям, приводящим к внезапной сердечной смерти, относятся: тахиаритмии (81,2%), в том числе фибрилляция желудочков (53,1%) и желудочковая тахикардия (28,1%), и брадиаритмии (18,8%), в том числе синусовая остановка (15,6%) и высокая степень атриовентрикулярной блокады (3,1%). Общая картина внезапной смерти с аритмией очень похожа на зарубежную. Предупреждение интервенционной эпидемиологии Интервенционная эпидемиология - это новое направление в области эпидемиологических исследований, под которым понимается эпидемиологическое понимание эффективности вмешательства, различий в результатах вмешательства в разных популяциях, а также динамики эффекта вмешательства в условиях эффективного вмешательства. После проведения анализа и оценки эпидемиологии вмешательства при внезапной сердечной смерти, . Можно в целом оценить реальную ситуацию с профилактикой и лечением вмешательства в Китае и путем сравнения найти недостатки. Выявление недостатков. Стратегия вмешательства в случае внезапной смерти, во-первых, делает упор на профилактику, особенно для людей с высоким риском внезапной смерти, и, во-вторых, на раннее лечение, ведь время - это жизнь. Данные прошлых лет показывают, что среди различных мер по эффективной профилактике и лечению внезапной сердечной смерти наиболее эффективными являются четыре основных пункта, такие как закапываемый автоматический сердечный дефибриллятор (ICD), общественный внешний автоматический дефибриллятор (AED), β-блокатор "Шипы" и своевременное проведение сердечно-легочной реанимации на месте внезапной смерти. Ниже анализируется реальная ситуация с этими четырьмя основными компонентами профилактики и лечения внезапной смерти в Китае. Закапывание АЭП в землю для людей с высоким риском внезапной смерти Согласно современным медицинским знаниям о внезапной смерти, население для профилактики и лечения можно разделить на три подгруппы - с высоким, средним и низким риском внезапной смерти. Для людей с высоким риском внезапной смерти для предотвращения внезапной сердечной смерти необходимы ИКД, эффективность которых несомненна и хорошо документирована. К пациентам с высоким риском внезапной смерти относятся лица, пережившие внезапную смерть, уже перенесшие внезапную сердечную смерть и избавленные от нее благодаря своевременной реанимации, у которых частота повторной внезапной смерти в течение года достигает 47%, и в этой группе ИКД широко используются для вторичной профилактики внезапной смерти. Было показано, что ИКД-терапия снижает частоту внезапной смерти у 33% пациентов. Таким образом, существуют достаточно убедительные доказательства того, что ИКД снижают смертность у лиц с высоким риском. Другая группа пациентов с высоким риском внезапной смерти - это пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых вероятность внезапной смерти в 5-10 раз выше, чем в общей популяции, и у которых ИКД могут быть использованы для первичной профилактики внезапной смерти. Данные показывают, что ИКД могут снизить риск внезапной смерти на 28% при первичной профилактике. Относительный риск внезапной сердечной смерти снижается на 67% по сравнению с другими методами лечения. Таким образом, ИКД имеют определенное значение как для первичной, так и для вторичной профилактики внезапной смерти. В США, где ежегодно регистрируется 300 тыс. случаев внезапной смерти, число имплантируемых ИКД достигает 200 тыс. в год, а в Китае общее число случаев внезапной сердечной смерти составляет 550 тыс., но число новых ИКД, имплантируемых каждый год, составляет около 1,5 млн. Общее число случаев внезапной сердечной смерти в Китае составляет 550 тыс. Однако ежегодно имплантируется только 1 тыс. новых ИКД, что составляет 1/400 от количества имплантируемых в США, и до применения ИКД еще далеко. Общественные наружные дефибрилляторы Внезапная сердечная смерть лишь в редких случаях происходит в больницах, а в 80% случаев - дома или в общественных местах. В ответ на эту особенность внезапной смерти была разработана технология общественной автоматической наружной дефибрилляции (AED). На Западе дефибрилляция изначально считалась узкоспециализированной и технической процедурой, и к использованию АЭД допускался только медицинский персонал, однако современные АЭД стали высокоавтоматизированными и простыми в использовании, и их может правильно применять немедицинский персонал, не имеющий практически никакой подготовки. В настоящее время в большинстве западных стран в местах массового скопления людей установлено значительное количество АЭП, а во многих городах они расположены так же плотно и повсеместно, как пожарные гидранты. Кроме того, во многих странах проводится ежегодное обучение населения работе с AED. Если раньше в США успешность лечения внезапной внебольничной смерти составляла всего 50%, то сегодня в Соединенных Штатах, полностью оснащенных AED-аппаратами и получивших определенную популярность и обучение в крупных городах, успешность лечения внезапной внебольничной смерти достигает 50%-70%. В Китае применение АЭП для профилактики и лечения внезапной смерти далеко от удовлетворительного. Во время Олимпийских игр 2008 г. по настоятельной просьбе стран-участниц в Китае было установлено определенное количество АЭП на спортивных соревнованиях, тренировочных площадках и в важных общественных местах. За последние пять лет только одна компания ZOU продала в Китае 2500 АЭП, некоторое количество продаж было осуществлено и другими компаниями. По самым скромным подсчетам, в настоящее время в Китае установлено около 4 000 АЭД, однако результаты исследований показывают, что реальное число случаев использования АЭД в Китае по-прежнему равно нулю, что не только приводит к растрате сотен миллионов долларов, но и не позволяет многим внезапно умершим получить заслуженную помощь. В качестве примера можно привести аэропорт Пекина: ежегодно в нем происходит более 10 случаев внезапной смерти, а аэропорт оснащен более чем сотней АЭП, которые совершенно бесполезны. Основные причины нулевого применения АЭП в Китае: ① концепция АЭП отстала на 20 лет, и до сих пор считается, что АЭП должны использоваться медицинским персоналом; ② существующие в Китае законы и правила не защищают использование АЭП для лечения внезапной смерти; ③ отсутствует реклама, научное образование, и население вообще не знает об АЭП. Эффективная фармакологическая профилактика и лечение внезапной смерти ИКД в основном применимы к людям с высоким риском внезапной смерти, в то время как первичная профилактика гораздо большего числа пациентов со средним и низким риском внезапной смерти в основном основывается на фармакологических мероприятиях и образе жизни. Фармакологическое лечение не только уменьшает и купирует эпизоды желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, но и обеспечивает опережающее лечение различных сердечно-сосудистых заболеваний, провоцирующих желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. ① Бета-блокаторы: бета-блокаторы могут эффективно снижать частоту внезапной сердечной смерти, причем диапазон снижения частоты внезапной смерти составляет 40-65%, в основном за счет эффективного блокирования активности периферических симпатических нервов и центрального антиаритмического эффекта для предотвращения и контроля внезапной смерти. Кроме того, он также может уменьшать ишемические события, снижать частоту инфаркта миокарда и одновременно является основой лечения сердечной недостаточности, что делает бета-блокатор способным не только снизить общую смертность, но и значительно уменьшить внезапную сердечную смерть, что применимо для профилактики и лечения внезапной смерти у пациентов с органическими заболеваниями сердца, а также применимо ко всем наследственным, первичным заболеваниям сердца. Доля китайских пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, принимающих β-блокаторы, растет из года в год, однако доза принимаемых препаратов невелика, и многие из них не достигают поставленной цели лечения. При использовании β-блокаторов для профилактики и лечения пациентов со средним и низким риском внезапной смерти все еще не уделяется достаточного внимания необходимости, дозировке и целевым терапевтическим задачам. (ii) Амиодарон: несколько рандомизированных двойных слепых доказательных медицинских исследований с контрольными группами подтвердили, что амиодарон может снизить частоту желудочковых тахикардий, фибрилляции желудочков, а также значительно уменьшить частоту внезапной сердечной смерти. (iii) Предшествующее лечение внезапной сердечной смерти: доказано, что ряд препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний обладают эффектом косвенного снижения внезапной сердечной смерти, например ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина, антагонисты альдостерона и статины. Длительный прием этих препаратов позволяет эффективно предотвратить возникновение внезапной сердечной смерти. Отечественное применение этих препаратов для лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний не уступает, но упреждающее применение их только в качестве профилактики внезапной сердечной смерти пока недостаточно. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) на месте внезапной смерти Процент успешного лечения внебольничной внезапной сердечной смерти в прошлом был очень низким: только Fangju в США, 5% в Европе и <3% в слаборазвитых странах. В последние годы эта ситуация улучшилась, что связано с большим количеством оборудования и применением АЭП в общественных местах, продвижением новых процедур сердечно-легочной реанимации (СЛР), а также более популярным обучением населения реанимации. В новейших методиках сердечно-легочной реанимации больше внимания уделяется "золотому часу" для начала лечения: это означает, что первичная реанимация должна быть начата в течение 4 мин. Данные свидетельствуют о том, что выживаемость пациентов может достигать 60-75%, если время от внезапной смерти до первого удара током составляет менее 4 мин. Для тех, кто получает эффективное лечение (дефибрилляцию и эффективную сердечно-легочную реанимацию) через более длительные промежутки времени, процент успешных исходов составляет всего 15%. Если дефибрилляция по каким-либо причинам задерживается, то своевременная, стандартизированная и эффективная сердечно-легочная реанимация с компрессиями грудной клетки становится еще более критичной, что частично смягчает ситуацию, когда сердечный выброс у пациента нулевой, а фибрилляция желудочков сохраняется, что позволяет увеличить период времени для эффективного спасения пациента. Методики сердечно-легочной реанимации давно стандартизированы на международном уровне и широко доступны. Во многих странах первичной сердечно-легочной реанимацией владеют более 10% населения страны, и такая популяризация и обучение позволяют первому очевидцу на месте внезапной смерти своевременно провести эффективную сердечно-легочную реанимацию. Популяризация сердечно-легочной реанимации в Китае остается неудовлетворительной, что связано с недостаточным вниманием к ней со стороны различных функциональных ведомств, а также с отсутствием в Китае законов и нормативных актов, защищающих первых свидетелей внезапной смерти от проведения реанимационных мероприятий в случае внезапной смерти. Обычные люди, даже специально обученный персонал, остаются в стороне, боясь навлечь на себя неприятности, что затягивает проведение сердечно-легочной реанимации. Автоматически брошенная, такая работа по профилактике и лечению внезапной сердечной смерти в Китае является мягким подбрюшьем, слабым звеном, требующим срочного улучшения. Одним словом, общее число случаев внезапной сердечной смерти в Китае является самым высоким в мире, и существует большой разрыв между эффективностью профилактики и лечения внезапной смерти и мировым уровнем, который по-прежнему требует от всего общества повышения степени внимания и искреннего сотрудничества. Победа над внезапной сердечной смертью - это еще долгий путь.