Цель: обсудить и усовершенствовать клинико-диагностические критерии анкилозирующего спондилита, чтобы улучшить показатели диагностики и ранней диагностики.
Методы: С октября 2005 года по июнь 2009 года 410 пациентов с необъяснимой поясничной и скелетной болью были отобраны и диагностированы с использованием двух диагностических критериев, а чувствительность и специфичность пересмотренных диагностических критериев были статистически проанализированы. Чувствительность и специфичность пересмотренных диагностических критериев составили 94,29% и 83,33% соответственно. 4-символьные тесты и перкуссионная боль в крестцово-подвздошном суставе были более характерны для пациентов на ранней стадии заболевания. Заключение: Пересмотренные диагностические критерии просты, удобны в использовании, обладают хорошей чувствительностью и специфичностью и больше подходят для выявления пациентов с анкилозирующим спондилоартритом на ранней стадии.
Анкилозирующий спондилит — это хроническое неспецифическое заболевание соединительной ткани, вовлекающее в основном медиальные и двусторонние крестцово-подвздошные суставы, чаще всего у молодых взрослых в возрасте 10-40 лет, и является одним из самых сложных заболеваний для лечения в реабилитационной медицине [1-3]. Эффективного лекарства от AS не существует, но ранняя диагностика и лечение могут помочь контролировать симптомы и улучшить прогноз. Поэтому ранняя диагностика и раннее вмешательство при АС необходимы для улучшения прогноза [6-7]. В настоящее время диагноз АС обычно основывается на Нью-Йоркских критериях, которые были пересмотрены в 1984 году и требуют наличия четкой рентгенограммы крестцово-подвздошного артрита. Однако пациенты, отвечающие этому критерию, в основном находятся на средних и поздних стадиях и потеряли возможность лечения, часто оставляя после себя такие изменения, как анкилоз позвоночника и деформация суставов, которые являются необратимыми [8-9]. Это делает диагностические критерии АС неудовлетворительными с точки зрения чувствительности и специфичности, особенно для ранней диагностики [5]; кроме того, коварное начало АС затрудняет раннюю диагностику АС. В связи с этим, основываясь на предыдущих сообщениях в литературе, клинической практике и исследованиях [l0], мы задались целью улучшить клинико-диагностические критерии АС и изучить чувствительность и специфичность диагностики АС, чтобы обеспечить основу для диагностики АС путем улавливания патологических особенностей крестцово-подвздошного сустава, который вовлечен в 100% ранних стадий заболевания, и проведения целенаправленного физикального обследования крестцово-подвздошного сустава.
1. материалы и методы
1.l Клинические данные
С октября 2005 года по июнь 2009 года в отделении ортопедии Южной больницы и отделении ортопедии Дунгуаньской больницы Шигоу находилось 410 пациентов с необъяснимыми поясничными и скелетными болями, из них 264 мужчины и 146 женщин, в возрасте от 12 до 45 лет. Средний возраст составил (21,5 — 3,5) лет для мужчин и (24,5 — 5,0) лет для женщин; средняя продолжительность начала заболевания составила (10,09 — 14,26) месяцев для мужчин и (721 — 12,66) месяцев для женщин. Все образцы были обследованы и зарегистрированы в соответствии с опросником AS, такими как тест «4», тест на перкуссионную боль в крестцово-подвздошном суставе (крестце), утренняя скованность и облегчение после активности, и были диагностированы с чувствительностью и специфичностью с использованием пересмотренных клинических диагностических критериев. Всем пациентам была проведена визуализация крестцово-подвздошного сустава, а КТ выполнялась тем, у кого изменения в крестцово-подвздошном суставе были класса О и неполная проработка на рентгеновской пленке. 1.2 Диагностические критерии
1.2.1 Нью-Йоркские критерии, пересмотренные в 1984 году: (i) боль и скованность в пояснице в течение более 3 месяцев с улучшением при активности и без улучшения в покое; (ii) ограничение подвижности во фронтальной и сагиттальной плоскостях поясничного отдела позвоночника; (iii) подвижность грудного отдела ниже нормы для соответствующего возраста и пола. Рентгенологические критерии: двусторонний крестцово-подвздошный артрит на уровне 11 или выше или односторонний крестцово-подвздошный артрит на уровне 111 I W. Диагноз АС подтверждается при наличии рентгенологических критериев и 1 или более клинических критериев [11].
1.2.2 Пересмотренные диагностические критерии: ① необъяснимая боль/дискомфорт в пояснице, возникшая в возрасте до 40 лет; ② коварное начало; ③ продолжительность заболевания > 1 недели; ④ утренняя скованность, боль в состоянии покоя или ночная боль, которая проходит при активности; ⑤ положительный тест «4» и перкуссионная боль в крестцово-подвздошном суставе и скелете; ⑥ воспалительные изменения при визуализации крестцово-подвздошного сустава. Диагноз АС был подтвержден, если 1 из клинических критериев в ①-④ был выполнен на основании ⑤; 1 из клинических критериев в ⑥ был выполнен на основании 6.
1.3 Критерии включения
У пациента должны быть жалобы на боли в поясничной и скелетной областях или боли в пятках, утреннюю скованность, боли ночью или в состоянии покоя. Боль облегчается при активности, присутствует более 1 недели, ограничивается при сгибании и связана с иритом, уретритом или диареей. 1.4 Критерии исключения
Исключались пациенты с четко диагностированным ревматоидным артритом, поясничным фасциитом, поясничным спинальным стенозом, грыжей поясничного диска, дегенеративными изменениями костей и суставов, травмами, злокачественными опухолями и психологическими расстройствами, а также пациенты, у которых до консультации был диагностирован АС.
2. Результаты
2.1 Клинические характеристики
Из 410 пациентов у 330 был диагностирован анкилозирующий спондилит по пересмотренным Нью-Йоркским критериям, как показано в таблице 1. 318 из 330 пациентов с АС имели хроническое начало заболевания, а 12 — острое. Из 330 пациентов с АС у 318 было хроническое начало и у 12 — острое. У 31 пациента начало заболевания было менее 1 недели, и у всех были изменения в крестцово-подвздошных суставах 11 степени или менее; у 86 пациентов начало заболевания было >1 недели и <3 месяцев. Начало заболевания было >3 месяцев в 213 случаях, а изменения в крестцово-подвздошных суставах были наиболее частыми в 107 случаях (32,42%). Наиболее частыми были изменения I степени в 107 случаях (32,42%) и III и IV степени в 179 случаях (57,58%). Наиболее часто встречались случаи I степени — 107 (32,42%) и III и IV степени — 179 (57,58%). Пациентов с ранней стадией (класс 0CII) было 107 (32,42%), а с поздней стадией — 179 (57,58%). 42%) и 223 (6,58%) на поздней стадии (III и II/класс). Утренняя скованность или боль, облегчаемая активностью, присутствовала у 313 (94,85%); боль в состоянии покоя или ночная боль присутствовала у 268 (81,21%). 265 (80,30%) имели положительный 4-символьный тест или крестцово-подвздошную перкуссионную боль. Частота положительных рентгенограмм таза или КТ крестцово-подвздошных сочленений у 330 пациентов с подтвержденным АС составила 100%, в то время как у всех пациентов без АС визуализация крестцово-подвздошного сочленения была отрицательной.
Таблица 1 История болезни и классификация визуализации 330 пациентов с анкилозирующим спондилитом (случаи)
Течение болезни
Градация
0
I
II
II
IV
3 месяца
0
18
16
107
72
2.2 Чувствительность и специфичность пересмотренных диагностических критериев Среди 410 пациентов у 330 был диагностирован АС с использованием пересмотренных диагностических критериев, с чувствительностью (Sn) = screen (a + c), т.е. 330/(330 + 20) = 94,29% и специфичностью (Sp) = d(b + d), т.е. 50/(10 + 50) = 83,33%, Таблица 2. Из 107 пациентов с ранней стадией все соответствовали клиническим критериям ⑤ и 1 из ①-④, при этом ⑤ был сильно положительным у 86 (80,37%). Из этих ранних пациентов 48 имели рентгенологические изменения крестцово-подвздошного сустава классов О и I, что составляет 44,86% от всех ранних пациентов с АС. На компьютерной томографии ни у одного из пациентов не было изменений на уровне О, но все пациенты имели I и 11 класс.
3. Обсуждение
АС — это воспалительное заболевание суставов позвоночника неизвестной этиологии, в основном вовлекающее крестцово-подвздошные и позвоночные суставы. Он характеризуется ригидностью суставов и потерей трудоспособности и имеет высокий процент инвалидности. Однако раннее выявление поражения и оперативное лечение могут предотвратить или отсрочить наступление деформации и инвалидности [l2 l3], а ключом к снижению инвалидности является раннее выявление, диагностика и лечение.
Таблица 2 Взаимосвязь между результатами пересмотренных диагностических критериев АС и результатами пересмотренных Нью-Йоркских критериев (случаи)
Пересмотренные диагностические критерии
Пересмотренные критерии Нью-Йорк 1984
Всего
AS
Non-AS
AS положительный
a (330)
b (10)
340
AS Negative
e (20)
d (50)
70
Всего
350
60
410
Коварное начало АС, его длительное течение и разнообразный патогенез затрудняют диагностику, и некоторые пациенты направляются в различные клинические отделения и легко ошибочно диагностируются как другие заболевания, причем частота ошибочных диагнозов в литературе составляет 65%-76% [l4]. Кроме того, чрезмерное доверие к визуализации и слишком строгие критерии являются одной из важнейших причин ошибочного диагноза. Общепринятые до настоящего времени диагностические критерии АС, такие как Нью-Йоркские критерии, пересмотренные в 1984 году, делают акцент на рентгенологических результатах и одном из трех клинических показателей. Наличие крестцово-подвздошного артрита на рентгенограмме необходимо, если двусторонний крестцово-подвздошный артрит > II степени или односторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени, и АС не может быть диагностирован только на основании симптомов[ll]. Боль в пояснице и утренняя скованность в течение более 3 месяцев, которая улучшается при активности, но не в состоянии покоя; ограничение передне-задних и боковых движений в пояснице; снижение подвижности грудной клетки. На самом деле, большинство пациентов, отвечающих этим критериям, находятся на средних и поздних стадиях AS и потеряли возможность лечения, часто оставляя после себя анкилоз позвоночника и деформации суставов, которые необратимы при дальнейшем лечении. В литературе сообщается, что от момента начала АС до постановки окончательного диагноза часто проходит 4-10 лет [l5], а пациенты с рентгенографическими изменениями страдают этим заболеванием в течение многих лет и находятся на средних и поздних стадиях [l5].
Однако при этом игнорируются ранние признаки и симптомы АС, особенно физикальное обследование крестцово-подвздошных суставов, направленное на выявление крестцово-подвздошного артрита. Ранний AS характеризуется болью в пояснице, ограниченной подвижностью и 100% вовлечением нижней части спины, когда на рентгенограмме крестцово-подвздошного сочленения может не быть никаких аномальных изменений. В настоящем исследовании все пациенты с ранним АС соответствовали пересмотренным критериям ⑤ и 1 из ① — ④, с сильным положительным результатом 80,37% для ⑤. Это дает важный ключ к ранней диагностике AS и дальнейшим визуализационным исследованиям. В этих ранних случаях 44,86% пациентов имели рентгенологические изменения крестцово-подвздошного сустава классов О и I. Ни на одном из КТ-сканов не было выявлено изменений 0 степени, но все они были I и II степени. Если бы диагноз был поставлен в соответствии с пересмотренными Нью-Йоркскими критериями, ни одному из этих пациентов не был бы поставлен диагноз AS, их можно было бы считать «нормальными», неправильно диагностировать и неправильно лечить. Предыдущие клинические критерии скрининга AS были следующими: (i) дискомфорт в пояснице в возрасте до 40 лет; (ii) коварное начало; (iii) сохранение в течение более 3 месяцев; (iv) утренняя скованность; и (v) улучшение при активности. Клинический диагноз АС на 95% чувствителен и на 85% специфичен при наличии четырех или более из вышеперечисленных пяти критериев [l6]. В нашей группе 117 пациентов (35,46%) имели историю болезни менее 3 месяцев. Из них 31 случай (9,39%) был длительностью <1 недели. Из них 31 (9,39%) были продолжительностью <1 недели. Из-за коварного характера симптомов и признаков многие пациенты не знают об этих нетипичных клинических проявлениях и обращаются за медицинской помощью только тогда, когда симптомы становятся очевидными, что является одной из причин короткой продолжительности заболевания. Поэтому нецелесообразно устанавливать диагностические критерии АС на уровне >3 месяцев. Большинство растяжений мягких тканей или болезненных травм имеют продолжительность менее 1 недели, в то время как заболевания соединительной ткани имеют продолжительность более 1 недели, поэтому в данном исследовании в качестве диагностического критерия использовался анамнез >1 недели. Поэтому раннее выявление крестцово-подвздошного артрита, например, тест на 4 символа и перкуссионная боль в крестцово-подвздошной области, может быть быстрее и раньше, чем проверка подвижности грудной клетки. Поэтому эти тесты на крестцово-подвздошные суставы используются вместо теста на подвижность грудной клетки.
В связи с этим необходимо правильно понять и оценить область применения и методы диагностики традиционных диагностических критериев АС, включая Нью-Йоркские критерии в редакции 1984 года, Европейские критерии и другие широко используемые критерии. Поэтому существует клиническая потребность в чувствительном, простом, практичном и недорогом методе скрининга или диагностических критериях для выявления пациентов с ранним AS. Было установлено, что пересмотренные клинические критерии скрининга просты в использовании, высокочувствительны и полезны для ранней диагностики и скрининга АС. Пациентам, отвечающим пересмотренным диагностическим критериям, особенно тем, кто соответствует одному из клинических критериев ⑤ и ①-④, и у которых нет значительных изменений на рентгенограмме, следует провести КТ-исследование для уточнения диагноза.