Венозный тромбоз в основном возникает в глубоких венах нижних конечностей и относительно часто встречается в клинической практике, при этом результаты лечения менее чем идеальны, часто остается непроходимость глубоких вен или недостаточность венозных клапанов нижних конечностей. В середине 20-го века (1946-1956 гг.) Вирхов предложил три основных фактора венозного тромбоза, а именно: застой венозного кровотока, повреждение венозной стенки и гиперкоагуляция крови. В последние годы многочисленные клинические и экспериментальные наблюдения не только наполнили каждый из этих факторов конкретным содержанием, но и позволили подтвердить их методами тестирования. Однако из трех вышеупомянутых факторов какого-либо одного часто бывает недостаточно для возникновения заболевания; причиной тромбоза должно быть сочетание факторов, особенно медленный кровоток и гиперкоагуляционное состояние. II. Патология Патологические изменения при венозном тромбозе в основном обусловлены гиперкоагуляционным состоянием крови и замедленным кровотоком. Тромб обычно лишь слегка прилипает к стенке сосуда, легко смещается и может вызвать тромбоэмболию легочной артерии. Тромб обычно лишь слабо прилипает к стенке сосуда и легко отделяется, что может привести к легочной эмболии. В зависимости от состава тромба различают три типа венозного тромбоза: 1. красный тромб: наиболее распространенный, относительно однородный состав, с тромбоцитами и лейкоцитами, рассеянными в студенистой массе эритроцитов и фибрина; 2. белый тромб: в основном состоит из фибрина, лейкоцитов и слоистых тромбоцитов, с очень небольшим количеством эритроцитов; 3. смешанный тромб: состоит из белого тромба в голове, пластинчатого красного тромба и белого тромба в теле, красного тромба или тромба, похожего на пластинку, и тромба, похожего на пластинку. тромба или пластинчатого тромба, образующего хвост. Венозный тромбоз вызывает препятствие венозному возврату, степень которого зависит от размера и расположения пораженного сосуда, а также от объема и характера тромба. Повышенное венозное давление в дистальном конце обструкции, капиллярный стаз и гипоксия эндотелиальных клеток увеличивают проницаемость капилляров, и в конечности, расположенной дистальнее обструкции, возникает отек. Повышенное глубокое венозное давление и обструкция венозного рефлюкса вызывают расширение и открытие вен транспортной ветви, и кровоток от дистального конца обструкции проходит через транспортную ветвь и в поверхностные вены, что приводит к расширению поверхностных вен. Тромб может следовать направлению венозного потока проксимально, и тромб в голени может продолжать распространяться в нижнюю полую вену, даже на противоположную сторону. Когда тромб полностью перекрывает венозный ствол, тромб также может распространяться ретроградно дистально. Тромб может сместиться и следовать по кровотоку через правое сердце и эмболизировать легочную артерию, что приводит к тромбоэмболии легочной артерии. С другой стороны, тромб может быть механизирован, ре-тубуляризирован и ре-эндотелизирован, что позволяет в определенной степени восстановить проходимость венозного просвета. Недостаточность венозного клапана может возникнуть в результате сужения просвета фиброзной тканью и разрушения самого клапана. Клинические проявления Тромбоз глубоких вен нижних конечностей может возникнуть в любой части глубоких вен нижних конечностей. Существует два распространенных клинических типа: тромбоз сплетения икроножной мышцы и тромбоз подвздошно-бедренной вены. Первый тип располагается на периферии и называется периферическим; второй тип располагается по центру и называется центральным. И периферический, и центральный типы могут вовлекать всю конечность путем пролиферации или ретроградного распространения и называются смешанными типами, которые наиболее часто встречаются в клинической практике. (1) Периферический тип; (2) Центральный тип; (3) Смешанный тип. Виды тромбоза глубоких вен нижней конечности Тромбоз мышечного сплетения голени (периферический тип) является наиболее распространенным местом послеоперационного тромбоза глубоких вен. Его легко не заметить, поскольку поражение небольшое, воспалительная реакция слабо выражена, а клинические симптомы не очевидны. Обычно он ощущается как боль или отек в нижней части ноги, с давлением в гастрокнемиальной мышце и легким отеком в лодыжке. Если стопа резко дорсифлексирована в положении разгибания колена, что приводит к растяжению мышц gastrocnemius и hallux valgus, воспалительная боль, вызванная тромбом, может быть спровоцирована и может возникнуть боль в мышце gastrocnemius, известная как положительный признак Хоманса. Поверхностное венозное давление обычно не повышается, поскольку оно не влияет на возврат крови. Если тромб продолжает разрастаться в проксимальном направлении, клиническая картина становится более выраженной с отеком икры, расширением поверхностных вен и болезненным давлением вдоль N-образной вены в области N-образной ямки. Тромбоз илеофеморальной вены (центральной), который чаще встречается слева, может быть связан с тем, что правая общая подвздошная артерия пересекает левую общую подвздошную вену и оказывает определенное давление на левую общую подвздошную вену. Начало заболевания острое; присутствуют локальная боль и давление; очевиден отек пораженной конечности ниже паховой связки; поверхностные вены расширены, особенно в паховой области и нижней части брюшной стенки; в третьем промежутке бедра могут пальпироваться полоски бедренных вен, заполненных тромбом; присутствует лихорадка, но обычно не превышает 38,5°C. Тромб может распространяться каскадом и проникать в нижнюю полую вену. Если тромб смещается, может развиться тромбоэмболия легочной артерии, сопровождающаяся кашлем, болью в груди, одышкой и, в тяжелых случаях, цианозом, шоком и даже внезапной смертью. Независимо от того, происходит ли ретроградное распространение тромбоза подвздошно-бедренной вены или проградное распространение тромбоза сплетения икроножной мышцы, если в процесс вовлечена вся глубокая венозная система нижней конечности, его называют смешанной формой. Клиническая картина представляет собой сочетание обоих проявлений. В последнем случае, однако, начало заболевания коварно, и симптомы вначале слабо выражены до вовлечения подвздошно-бедренной вены, когда появляются варикозные проявления. При быстром начале заболевания, будь то ретроградное расширение тромба подвздошно-бедренной вены или распространение тромба внутримышечного сплетения на голени, пока тромб растет настолько, что вся венозная система пораженной конечности находится в состоянии обструкции и вызывает сильный спазм артерий, это называется именно бедренным цианозом. Боль сильная, отек всей конечности распространенный и выраженный, кожа напряженная, блестящая и цианотичная, могут появиться волдыри, температура кожи заметно снижена, пульсация дорсальной стопы и задней большеберцовой артерии исчезает. Наблюдается выраженная системная реакция, температура тела часто достигает 39°C и выше, может развиться шок и венозная гангрена конечности. Симптомы тромбоза венозного сплетения икроножной мышцы неясны и нетипичны, что часто затрудняет подтверждение диагноза. Тромбоз илеофеморальной вены, смешанный тип и бедренный цианоз имеют более типичные клинические проявления и обычно диагностируются без труда. Однако для определения диагноза и степени поражения могут быть использованы следующие вспомогательные тесты: 1. Радиоизотопные тесты В настоящее время доступны: изотопная венография и радиофибриногеновый тест. Первый находится на стадии экспериментальных исследований и еще не применялся клинически; второй — это применение меченного йодом 125 человеческого фибриногена, который может быть поглощен формирующимся тромбом, и его содержание на грамм тромба более чем в 5 раз превышает эквивалентное количество крови, таким образом, формируя феномен радиоактивного разведения. Этот метод прост, неинвазивен, имеет высокий процент правильных результатов и может выявить небольшие венозные оккультные тромбы. 2.Ультразвуковое исследование использует эффект Доплера и помещает зонд на поверхность большой вены для обнаружения или отслеживания звука венозного кровотока. При использовании новейших устройств визуализации можно также непосредственно наблюдать диаметр и просвет вены, что позволяет определить размер эмболии и ее местоположение. 3.Электрическая импедансная волюметрическая трассировка использует различные волюметрические трассеры для определения степени увеличения объема голени после блокирования возврата бедренной вены баллоном и скорости уменьшения объема голени после снятия блока, таким образом, можно определить степень венозной проходимости нижней конечности для определения наличия венозного тромбоза. 4.Венозная манометрия: нормальное давление в дорсальной вене стопы в положении стоя обычно составляет 130 смH2O, при разгибании и сгибании голеностопного сустава давление обычно снижается до 60 смH2O, после прекращения активности давление снова повышается, время повышения составляет более 20 секунд. При тромбозе магистральной вены давление значительно повышается в положении стоя, как в состоянии покоя, так и во время активности. Время до подъема быстро увеличивается, обычно около 10 секунд. 5. Венография является наиболее точным методом обследования, позволяющим напрямую визуализировать вены, что позволяет эффективно определить наличие или отсутствие тромба, его размер, расположение, форму и коллатеральное кровообращение. Ретроградная ангиография также может быть выполнена на более поздней стадии, чтобы понять функцию венозных клапанов. V. Лечение 1. Нехирургическое лечение Применимо к периферическому, центральному и смешанному типу в течение 3 дней. (1) Постельный режим и возвышение пораженной конечности: отдых в постели в течение 1-2 недель, избегайте активности и напряжения при дефекации, чтобы избежать смещения тромба. Поднимите ножку кровати на 20-25 см, чтобы нижняя конечность находилась выше уровня сердца, что может улучшить венозный возврат и уменьшить отек и боль. Когда вы начинаете вставать с кровати, необходимо надеть эластичные чулки или использовать эластичные бинты. Продолжительность применения варьируется в зависимости от места эмболии: от 1 до 2 недель при тромбозе мышечного сплетения икры; не более 6 недель при тромбозе N-образной вены; от 3 до 6 месяцев при тромбозе подвздошно-бедренной вены. (2) Тромболитическая терапия: обычно используются такие препараты, как урокиназа, стрептокиназа и фибринолитические ферменты. Стрептокиназа: выделяется из культуры Streptococcus haemolyticus. Первая доза для взрослых составляет 500 000 МЕ, растворенных в 5% растворе глюкозы и введенных внутривенно в течение 30 минут, затем поддерживающая доза составляет 100 000 МЕ/час и непрерывная внутривенная инфузия до исчезновения клинических симптомов, а затем продолжается в течение 3-4 часов, курс лечения обычно составляет 3-5 дней. Во время введения препарата следует контролировать протромбиновое время и содержание фибриногена. Протромбиновое время в норме составляет около 15 секунд, при контроле в 2-3 раза превышает нормальное значение. Фибриноген обычно составляет 2-4 г/л и не должен быть ниже 0,5-1 г/л. Урокиназа: добывается из мочи человека, имеет мало побочных эффектов и лучше стрептокиназы. Первая доза составляет 3000-4000 МЕ/кг, которая вводится внутривенно в течение 10-30 минут, поддерживающая доза — 2500-4000 МЕ/кг/час. В домашних условиях используются небольшие дозы, как правило, от 30 000 до 50 000 МЕ/раз, 2-3 раза в день. Использование в больнице Шанхай Чжуншань: 80 000 МЕ/доза, растворенная в 5% растворе глюкозы, внутривенно капельно, 2 раза в день. Если фибриноген менее 2 г/л или время лизиса эуглобулина менее 70 минут, прием препарата следует приостановить однократно и можно продолжать в течение 7-10 дней. Фибринолитический фермент (фибриназа, плазменный фермент) Первая доза введения составляет 50 000-150 000 МЕ внутривенно, затем 50 000 МЕ каждые 8-12 часов в течение 7 дней. (3) Антикоагуляционная терапия: часто используется в качестве продолжения тромболитической терапии и хирургической тромбэктомии, обычно используются антикоагулянты — гепарин и производные кумарина. Гепарин — очень эффективный антикоагулянт. Обычно доза для взрослых составляет 1~1,5 мг/кг, вводится внутривенно или внутримышечно один раз в 4~6 часов, время свертывания крови должно контролироваться в пробирке и составлять 20~25 минут. Производные кумарина Обычно используются варфарин (Варфарум), неоантикоагуляция и неодикумарин и т.д., которые обычно начинают действовать через 24-48 часов после введения, поэтому они часто используются в комбинации с гепарином. Гепарин обычно отменяют через 2 дня комбинированного применения, и препарат используют для поддержания. Продолжительность поддерживающей антикоагуляционной терапии должна определяться состоянием и местом тромбоза. При тромбозе глубоких вен на икрах поддерживающую терапию следует проводить в течение 4-7 недель; при тромбозе подвздошно-бедренных вен — в течение 3-6 месяцев. Во время приема препарата необходимо следить за протромбиновым временем, чтобы оно контролировалось на уровне 20-30 секунд. В настоящее время варфарин широко используется в клинической практике, обычно 10-15 мг в первый день, 5 мг во второй день, а затем применяется в качестве поддерживающей дозы около 2,5 мг ежедневно. (4) Отшелушивающая терапия: клинически обычно используются низкомолекулярная декстроза, аспирин, пансентин и др. (5) Китайская травяная медицина: используйте добавление Danshen, Chuanxiong, Angelica, Sanshou, Niu Xi, пиявки, Tu Bei worm, и Andrographis. 2. Хирургическое лечение (1) Венозная тромбэктомия: подходит для центральных и смешанных типов в течение 3 дней после заболевания. Тромб может быть удален непосредственно путем разреза стенки вены, в настоящее время для удаления тромба в основном используется катетер Фогарти, что является простой процедурой. Первый катетер Фогарти вводится в нижнюю полую вену через ветвь подкожной вены в правой нижней конечности и надувается баллон для предотвращения эмболии; второй катетер вводится через разрез в бедренной вене в левой нижней конечности, чтобы достичь проксимальной стороны тромба. ② После сдувания баллона второго катетера с левой стороны вместе с баллоном медленно вытяните его. Сдуйте баллон первого катетера, чтобы восстановить возврат крови. (2) Перевязка или перетяжка нижней полой вены: при тромбозе глубоких вен нижней конечности, распространяющемся проксимально на нижнюю полую вену и осложняющем тромбоэмболию легочной артерии. Внезапное снижение сердечного выброса после перевязки нижней полой вены может привести к смерти и осложнить венозный рефлюкс в нижних конечностях. Наиболее важным и распространенным последствием тромбоза глубоких вен нижних конечностей является посттромбофлебитический синдром глубоких вен нижних конечностей. В зависимости от типа первоначального поражения, посттромботический синдром ТГВ нижних конечностей также делится на три категории: 1. Периферический тип (тип дистальной паховой связки): тромбоз растет и множится, заканчиваясь на дистальной стороне N-образной вены, с частотой позднего прохождения 95%, и основными поражениями являются разрушение клапана и недостаточность лодыжечной ветви кровотока, с быстрыми дистрофическими изменениями в области стопы и ботинка. Лечение заключается в том, чтобы меньше стоять, придать пораженной конечности возвышенное положение, применять компрессию с помощью эластичных чулок или эластичного бинта и выполнить перевязку транспортной ветви. 2. центральный тип (тип проксимальной паховой связки): тромбоз ограничивается подвздошно-бедренной веной и не распространяется на вены в дистальной части паховой связки; тромбоз редко реканализируется, в основном проявляется в виде обструкции дистального венозного рефлюкса, функция основных венозных клапанов и лодыжечных транспортных ветвей не нарушена. Показана диверсия трансплантата подкожной вены. 3. смешанный тип (тип проксимальной и дистальной паховой связки): наиболее распространенный тип, с клиническими проявлениями обоих вышеуказанных типов, с обструкцией венозного рефлюкса и недостаточностью клапанов глубоких вен и транспортных ветвей. В случаях, когда преобладает рефлюкс, возможны различные диверсии; в случаях, когда преобладает рефлюкс, возможна транспозиция венозного сегмента с клапаном, поверхностная бедренная (дистальная) — глубокая бедренная вена или подкожная вена (проксимальная) и замена клапана вены semitendinosus — biceps N.