Внутригрудные зобы часто сопровождаются симптомами давления, а у некоторых наблюдается вторичный гипертиреоз. Они имеют высокую склонность к злокачественному перерождению, поэтому после постановки диагноза внутригрудные зобы и опухоли щитовидной железы должны быть удалены как можно скорее. Хирургический подход варьируется в зависимости от расположения, глубины, формы, размера и отношения образования к окружающим органам. В случаях вторичного гипертиреоза показано предоперационное антигипертиреоидное лечение.
1. выбор анестезии
В зависимости от хирургического разреза.
① Анестезия шейного сплетения или местная анестезия
Для низких шейных воротниковых разрезов и небольших припухлостей на шее. Во время операции пациент находится в сознании и может совершать глотательные и отдувающие движения, что позволяет легко приподнять опухоль для хирургической операции и разговаривать с пациентом, чтобы предотвратить повреждение возвратного гортанного нерва.
② Общая анестезия
Он подходит для пациентов с большим, глубоким образованием, полностью внутригрудным, с затрудненным вдохом, с предоперационными рентгенограммами, подтверждающими сдавление трахеи, смещение и сдавление верхней полой вены, а также с гипертиреозом. Интраоперационная подача кислорода может быть обеспечена для поддержания свищевого хода открытым и обеспечения стабильности свищевого хода и системы кровообращения.
2. выбор разреза
В зависимости от взаимоотношений между опухолью и шейной частью щитовидной железы, от того, расположена ли опухоль частично или полностью в грудной полости, от расположения опухоли в средостении и от инвазии или компрессии окружающих органов, могут быть выбраны следующие разрезы.
(1) Низкий воротниковый разрез на шее
(1) Низкий шейно-воротниковый разрез для большинства внутригрудных зобов, расположенных в переднем верхнем средостении за грудиной, которые могут быть удалены через этот разрез.
(2) Низкий шейно-воротниковый разрез со срединной трещиной грудины
Это показано при (i) больших внутригрудных зобах, которые невозможно извлечь из грудинного входа; (ii) внутригрудных зобах, расположенных ниже и имеющих частичное кровоснабжение из грудной клетки; (iii) подозрении на злокачественные изменения; (iv) пациентах с историей операций на шее и рубцовыми спайками, затрудняющими операцию; (v) пациентах с синдромом верхней полой вены или значительным сдавливанием трахеи и ее деформацией со стридором.
(3) Разрез грудной клетки
При вагальном внутригрудном зобе без образования на шее или при неясном диагнозе; заднебоковой разрез может использоваться в случаях, когда ясно, что образование щитовидной железы расположено в заднем средостении.
(4) Комбинированный шейно-грудной разрез
Показания те же, что и при подходе с открытой грудной клеткой, но повреждение нижней щитовидной артерии и возвратного гортанного нерва может быть уменьшено.
3. Общие осложнения и их профилактика
(1) Интраоперационное повреждение возвратного гортанного нерва
Любой интраоперационный разрез должен быть сделан через промежность щитовидной железы. В случае анестезии шейного сплетения необходима интраоперационная беседа с пациентом, чтобы избежать травмы возвратного гортанного нерва.
(2) Послеоперационное кровотечение, приводящее к асфиксии от сдавливания трахеи
Во время операции культя щитовидной железы должна быть закрыта накладывающимися матрацными швами, верхняя и нижняя щитовидные артерии должны быть прочно перевязаны, а хирургическое отделение должно быть как можно более внутрибрюшинным, чтобы предотвратить повреждение окружающих тканей, что может вызвать неожиданное повреждение тканей и кровотечение. В конце операции в разрез регулярно помещают отсос с отрицательным давлением для своевременного оттока крови из раны и наблюдения за активным кровотечением.
(3) Коллапс или стеноз трахеи
Если большой внутригрудной зоб сдавливает трахею в течение длительного периода времени, это может привести к удлинению и деформации трахеи. Если интраоперационно обнаруживается размягчение стенки трахеи, ее следует подшить к передней шейной мышце, чтобы предотвратить послеоперационный коллапс или стеноз трахеи. При острой обструкции свиста необходимо немедленно провести трахеотомию, чтобы обеспечить беспрепятственное прохождение свиста.
4. послеоперационная адъювантная терапия
При неадекватной резекции внутригрудной злокачественной опухоли щитовидной железы следует отметить остаточные очаги и провести послеоперационную дополнительную радиотерапию в дозе 55-65 Гр. Как и при шейном зобе, после полной двусторонней резекции при внутригрудном зобе необходимо длительно принимать таблетки тироксина; в случае злокачественных опухолей щитовидной железы таблетки тироксина также следует принимать после операции с хорошими результатами.