I. Введение
Спонтанное внутрижелудочковое кровоизлияние (Spontanous Intraventricular Hemorrhage) — это разрыв внутричерепного кровеносного сосуда, вызванный нетравматическим фактором, и попадание крови в желудочковую систему.
-Первичное внутрижелудочковое кровоизлияние (ПИВЖ) относится к крови, происходящей из сосудистой сети хороидного сплетения желудочков, внутрижелудочкового пространства, стенки желудочков и паравентрикулярной зоны. Первичный относится к патологическому проявлению, т.е. месту кровотечения, а не к неизвестной причине. Сяо Хуэй, отделение неврологии, Ляньюньганская городская больница традиционной китайской медицины
-Согласно сосудистой анатомии центробежного хода соседних желудочков и паравентрикулярной зоны, перивентрикулярная гематома в пределах 1,5 см от субвентрикулярного канала также считается первичным внутрижелудочковым кровоизлиянием.
-Вторичное внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) — это кровоизлияние во внутрижелудочковом или субарахноидальном пространстве, когда гематома прорвалась или обратилась в желудочки мозга.
-Спонтанное разрешение внутрижелудочкового кровоизлияния (SRIVH) определяется как кровоизлияние, которое разрешается самостоятельно без хирургического вмешательства и приводит к полному восстановлению неврологического дефицита.
II. ИСТОРИЯ
-В 1881 году Сандерс впервые классифицировал спонтанное внутрижелудочковое кровоизлияние как первичное или вторичное, основываясь на анекдотических данных, и описал клиническое течение заболевания как «внезапную кому, повреждение ствола мозга и быструю смерть».
-В прошлом многие ученые в стране и за рубежом обсуждали это заболевание, но они ограничивались одним аспектом болезни, и на их выводы влияли плохие условия диагностики в то время. После клинического применения КТ спонтанное внутрижелудочковое кровоизлияние может быть четко диагностировано до операции, что обеспечивает важную справочную основу для выбора лечения и оценки прогноза, а также снижает частоту ошибочной и недодиагностики.
Заболеваемость
-В литературе по-разному сообщается о частоте спонтанных внутрижелудочковых кровоизлияний.
В отечественной литературе частота спонтанных внутрижелудочковых кровоизлияний составляет 20-40%. В зарубежной литературе частота встречаемости составляет 10-60%.
-Первичное внутрижелудочковое кровоизлияние, согласно литературным данным, составляет от 1,96% до 8,6% спонтанных кровоизлияний в мозг, в среднем 5%; и от 7,4% до 18,9% внутрижелудочковых кровоизлияний.
-Спонтанные внутрижелудочковые кровоизлияния составляют 13,8% спонтанных внутрижелудочковых кровоизлияний.
IV. Этиология
bПервичное внутрижелудочковое кровоизлияние
-Самыми распространенными причинами являются аневризмы хороидного сплетения (35,5%) и церебральные артериовенозные мальформации (10,5%).
-Гипертония (23,8%) и окклюзия сонной артерии и тлеющая болезнь (19,8%) также являются распространенными причинами.
-Другими редкими или нередкими причинами (4,1%) являются интрацеребровентрикулярные папилломы или мальформации хороидного сплетения, кисты, геморрагические качества, коллоидные кисты или другие паравентрикулярные опухоли.
-Врожденная гидроцефалия, гипертония, разрыв варикозных вен (особенно таламических или крупных мозговых вен), инфарктное кровоизлияние в субвентрикулярное пространство, цистицеркоз хороидного сплетения, лейкемия, инсульт гипофиза и послеоперационные (вентрикулоцентез, дренаж, шунт);
-Многие из них (6,4%) могут быть связаны с «оккультными гемангиомами», а детальное исследование хороидного сплетения с помощью микроскопии или аутопсии может выявить больше «оккультных гемангиом».
b Вторичное внутрижелудочковое кровоизлияние
-гипертония (64,3%), аневризма (19,8%), церебральная артериовенозная мальформация (4,2%), тление (2,3%), инсульт с внутричерепной опухолью (1,0%).
-Редкие причины включают аномалии коагуляции (0,9%) и постинфарктное кровотечение (1,4%)
C Нарушения свертываемости крови Лейкоз, апластическая анемия, гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, заболевания печени, гипоплазия авитаминоза и др.
C Осложнения антикоагулянтной терапии
-Другие редкие причины
C алкоголизм (Вайсберг, 6 случаев, 1988)
C меланхолия (Yoshioka , 3 случая, 1981)
C разрывное кровоизлияние из-за грибковой аневризмы и разрывное кровоизлияние из-за мозжечкового артериита (Little, 3 случая и 1 случай, 1977)
C Эклампсия (Mizobuchi, 1 случай, 1988; Liu Yuguang, 2 случая, 1990)
C Другие виды гемодинамического лечения при геморрагическом теле, вазоспазме после субарахноидального кровоизлияния, системной красной волчанке, варикозной болезни головного мозга, генетическом дефиците протеина С, после каротидной эндартерэктомии и метаболических заболеваниях.
V. Патологическая основа и патогенез
bМногие ранее считали, что основным источником внутрижелудочкового кровоизлияния является хороидное сплетение.
bРазрыв сосудистой мальформации или разрыв аневризмы мозоли может привести к первичному внутрижелудочковому кровоизлиянию.
bАневризмы в паравентрикулярной зоне могут частично выступать в желудочки, разрываться и кровоточить, вызывая первичное внутрижелудочковое кровоизлияние.
bВнутрижелудочковые сосудистые аномалии также могут возникать в виде кистозных аневризм глубоких сосудов и приводить к первичному внутрижелудочковому кровоизлиянию.
bВнутрижелудочковые кровоизлияния неизвестного происхождения, основным источником которых считаются оккультные гемангиомы.
bСубарахноидальное кровоизлияние или кровоизлияние в любом месте паренхимы мозга может вызвать вторичное внутрижелудочковое кровоизлияние.
bРасширение гематомы всегда происходит в направлении наименьшего сопротивления, поэтому гематома в паренхиме мозга может проникнуть через стенку желудочка и образовать внутрижелудочковое кровоизлияние.
bПути, по которым кровь из вторичных желудочков попадает в желудочковую систему, можно разделить на два типа: противоточный тип и проникающий тип.
b Противоточный тип Кровь поступает в желудочковую систему через латеральную и срединную форамины четвертого желудочка после субарахноидального кровоизлияния.
b Проникающий тип Гематома в паренхиме мозга или субарахноидальное кровоизлияние непосредственно проникает в желудочки или нарушает паренхиму мозга, образуя гематому, которая затем проникает через стенку желудочка и попадает в желудочковую систему.
-Тело или треугольник бокового желудочка — наиболее распространенный тип проникновения;
-проникновение переднего рога бокового желудочка, второе по распространенности;
-Проникновение в третий желудочек, третье по распространенности;
-Прохождение через задний рог бокового желудочка, редко;
-Проникновение в коллосаль, наименее распространенное; разрыв аневризмы на кольце артерии Уиллиса, гематома может разрушить устье мозолистого тела и проникнуть в третий желудочек.
VI. Клиническая картина
bКлиническая картина спонтанного внутрижелудочкового кровоизлияния различается по степени тяжести, при этом многие случаи имеют доброкачественное клиническое течение.
bВ легких случаях могут наблюдаться только признаки менингеального раздражения без признаков церебральной локализации или нарушения сознания, или даже когнитивной дисфункции, такой как дезориентация, без других признаков и симптомов.
bДля таких пациентов часто легко ошибиться в диагнозе или пропустить субарахноидальное кровоизлияние, или внутрижелудочковое кровоизлияние обнаруживается только при компьютерной томографии, и некоторые пациенты могут спонтанно выздороветь.
bВ тяжелых случаях наблюдаются нарушение сознания, подергивания, гемипарез, афазия, гипертермия, высокий мышечный тонус, гиперактивные коленные рефлексы, нарушение движения глазных мышц, узкие зрачки и положительная двусторонняя патология.
bПозднее в ходе болезни могут возникнуть грыжа мозга, денервация, нарушения дыхания и кровообращения, а также вегетативная дисфункция.
bУ некоторых пациентов могут быть кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (21%), острая почечная недостаточность (1,2%) и легочная пневмония (25,9%).
Соотношение мужчин и женщин составляет 1:0,75; заболевание может возникнуть в любом возрасте, с высокой частотой у людей в возрасте 41-70 лет, составляя 73,7% от общего числа.
Самая короткая продолжительность болезни — 10 минут, а самая длинная — 30 дней, в среднем 3,1 дня. Продолжительность заболевания составляет менее 1 дня в 55,5% случаев.
b Причины 46,9% имели очевидную причину до начала заболевания.
-Самым распространенным триггером (44,7%) было внезапное повышение артериального давления, вызванное эмоциональным стрессом.
-За ними следовали напряженная деятельность (42,1%), купание (6,1%), употребление алкоголя (4,4%) и роды (2,6%).
b Форма начала заболевания У 89,3% пациентов со спонтанным внутрижелудочковым кровоизлиянием начало заболевания острое, а у 10,7% — подострое или хроническое.
bФакторы риска
-Гипертония (71,5%)
-Сердечные заболевания (8,9%)
-История церебрального инфаркта (8.8)
-История кровоизлияния в мозг (2,8%)
-Сахарный диабет (1,6%)
bПервые симптомы
-Головная боль, головокружение, тошнота, рвота (43,2%)
-нарушения сознания (24,7%)
-Гепарез (17,7%)
-Афазия (7 процентов)
-Онемение конечностей (2,5%)
-Другие симптомы (лихорадка, паралич, помутнение зрения и т.д.)
bХарактеристики первичного внутрижелудочкового кровоизлияния
-Биполярное распределение по возрасту, т.е. в возрасте до 30 лет, с высокой частотой заболеваемости в возрасте старше 50 лет;
-Относительно легкое или отсутствующее нарушение сознания (76,2%);
-острое или хроническое начало (19%);
-Локализационные признаки не очевидны, например, легкие или отсутствующие двигательные нарушения, реже вовлечение черепных нервов и зрачковые аномалии;
-Когнитивные нарушения (например, память, внимание, ориентация и концентрация) и психиатрические симптомы являются наиболее распространенными проявлениями.
bХарактеристики вторичного внутрижелудочкового кровоизлияния
-Кровоизлияние из полушарий головного мозга в желудочки На кровоизлияние из полушарий головного мозга в желудочки приходится около 84,6% вторичных внутрижелудочковых кровоизлияний. Места кровоизлияния включают базальные ганглии, таламус и доли, и эти места имеют свои особенности в дополнение к общим признакам внутрижелудочкового кровоизлияния.
Кровоизлияние в желудочки мозга из базальных ганглиев
C кровоизлияние в желудочек таламуса
C Лобарное кровоизлияние в желудочек сердца
b Кровоизлияние в базальные ганглии, прорывающееся в желудочки На кровоизлияние в базальные ганглии, прорывающееся в желудочки, приходится около 4,7-33,3% вторичных внутрижелудочковых кровоизлияний.
-Гематомы, расположенные в передних 2/3 переднего лимба внутренней капсулы, особенно в хвостатом ядре, имеют высокий риск прорыва в желудочек, при этом примерно 88% — 89,3% гематом в этой области проникают в передний рог бокового желудочка и прорываются в боковой желудочек.
-Клинические проявления у этих пациентов, как правило, относительно мягкие, с легким нарушением сознания, без сенсорных нарушений, легким гемипарезом, и в некоторых случаях без явных признаков мозговой локализации.
-Гематомы в передних 2/3 заднего лимба внутренней капсулы, которые могут проникать в боковой желудочковый треугольник или тело в желудочки, обычно больше, более 60 мл, и, как правило, более тяжелые.
-По причине относительной удаленности гематомы от желудочка, когда гематома проникает в желудочек, паренхима мозга сильно повреждается, и площадь поражения велика, поэтому у пациента чаще всего наблюдается внезапная кома, гемипарез, положительные патологические знаки, взгляд в сторону поражения, положительный знак Кирша и афазия, если гематома находится в главном полушарии.
-В тяжелых случаях может возникнуть дыхательная недостаточность и грыжа головного мозга.
-Гематома расположена в задней части l/3 заднего лимба внутренней капсулы, гематома часто прорывается в желудочек через треугольник, у пациента в основном наблюдаются сенсорные нарушения и изменения поля зрения, в то время как двигательные нарушения относительно легкие.
b Кровоизлияние в желудочек таламуса
На кровоизлияние из таламуса в желудочки приходится 3,1-20,8% вторичных внутрижелудочковых кровоизлияний, часто через боковой желудочковый треугольник или тело, или через три желудочка в желудочковую систему.
-Пациенты могут появляться с нарушением сознания, гемипарезом или онемением конечностей, затрудненным восходящим зрением обоих глаз, высокой температурой, увеитом и положительными патологическими признаками.
-Кровоизлияние в таламус, проникающее в желудочки мозга, имеет более низкий уровень смертности, чем кровоизлияние в базальные ганглии, проникающее в желудочки мозга.
-Это потому, что кровоизлияние в таламус, проникающее в желудочки, не обязательно разрушает жизненно важные центры, оно уменьшает сдавление гематомой структур средней линии, а близость кровоизлияния в таламус к желудочкам означает, что даже если оно проникает в желудочки, оно не вызывает обширного разрушения паренхимы мозга.
-Объем гематомы в паренхиме мозга не обязательно большой, когда таламическое кровоизлияние прорывается в желудочек, в среднем около 15,8 мл.
bЛобарное кровоизлияние в желудочки мозга
-Лобарные кровоизлияния в желудочки составляют приблизительно от 1,2% до 8,9% вторичных внутрижелудочковых кровоизлияний. Клиническая картина намного тяжелее, чем при лобарном кровоизлиянии, и прогноз плохой.
-Это связано с тем, что при лобарном кровоизлиянии гематома должна разрушить большой участок паренхимы мозга, чтобы проникнуть в желудочки, поэтому объем гематомы часто бывает очень большим, в среднем 60 мл и достигает максимум 400 мл и более.
-Это означает, что объем гематомы часто очень большой, в среднем 60 мл и до 400 мл и более. У пациентов этой категории, как правило, наблюдается внезапная глубокая кома, полный гемипарез, выраженное повышение внутричерепного давления или денервация, а также грыжа мозга.
b Кровоизлияние в желудочки мозжечка
-На кровоизлияние в четвертый желудочек мозжечка приходится около 6,4% вторичных внутрижелудочковых кровоизлияний и обычно имеет острое начало.
-Если пациент насторожен, он в основном жалуется на сильную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, боль в задней части шеи, шейный тонус, положительные признаки раздражения менингеальной оболочки, атаксию и поражение лицевого нерва при физикальном обследовании. Паралич конечностей не выражен.
-Поскольку кровоизлияние в мозжечок обычно вызывает обструктивную гидроцефалию, клиническая картина стремительно ухудшается при потере сознания;
-У некоторых пациентов может развиться глубокая кома, подергивание или тонус конечностей, положительная двусторонняя патология, дыхательная недостаточность или внезапная остановка дыхания в течение 1-2 часов после начала заболевания.
-Эти пациенты часто умирают в результате массивного кровоизлияния в мозжечок, которое непосредственно сдавливает ствол мозга или вызывает подбугорные грыжи миндалин мозжечка.
b Понтоцеребральное кровоизлияние с проникновением в желудочки мозга
-Большинство кровоизлияний в ствол мозга, встречающихся в клинической практике, — это понтоцеребральные кровоизлияния, которые обычно прорываются в четвертый желудочек.
-На кровоизлияние в ствол мозга приходится около 2% вторичных внутрижелудочковых кровоизлияний. Если кровоизлияние небольшое, пациент может быть в сознании, с сильной головной болью, затуманенным зрением, рвотой, диплопией, дисфагией, повреждением задней группы черепных нервов и шейным тонусом.
-При большом объеме кровотечения у пациента часто развивается глубокая кома, высокая температура, недержание мочи, острое верхнее желудочно-кишечное кровотечение и другие симптомы, такие как двустороннее сужение зрачков, поперечный паралич и нарушение дыхания в течение нескольких минут после начала кровотечения.
-Прогноз крайне неблагоприятный, смертность составляет почти 100%, поскольку в начале заболевания состояние этих пациентов очень критическое и они часто умирают, не доехав до больницы или не успев получить лечение.
b Субарахноидальное кровоизлияние в желудочки мозга
-Субарахноидальное кровоизлияние может вернуться в желудочковую систему через четвертый желудочек, что составляет примерно 5,9% вторичных внутрижелудочковых кровоизлияний.
-В легких случаях клиническая картина похожа на субарахноидальное кровоизлияние без внутрижелудочкового кровоизлияния, т.е. головная боль, лихорадка, различная степень нарушения сознания, психические отклонения, эпилепсия и паралич черепных нервов.
-В большинстве (92,2%) тяжелых случаев наблюдаются кома, эпизоды детрузорно-тонических судорог, отек зрительного нерва, субвитреальное кровоизлияние, положительные патологические признаки, признаки церебральной локализации и грыжа головного мозга.
-Вероятность появления этих признаков и симптомов гораздо выше, чем при субарахноидальном кровоизлиянии, а прогноз хуже, чем при субарахноидальном кровоизлиянии.
bМножественные кровоизлияния в желудочки головного мозга
-Множественные кровоизлияния в желудочки мозга составляют примерно 2% случаев SIVH.
-Это в основном связано с тем, затрагивает ли место кровоизлияния основную функциональную область мозга, но не с размером гематомы.
-Пациенты также могут иметь множественные очаги и, в дополнение к обычным проявлениям внутрижелудочкового кровоизлияния, часто имеют более тяжелое клиническое течение, примерно у 80% пациентов наблюдается нарушение сознания и высокий уровень смертности.
-Трудно диагностировать множественные кровоизлияния в мозг, прорывающиеся в желудочки, только по клинической картине.
VII. Диагностика и этиологическая дифференциальная диагностика
bДиагностика спонтанного внутрижелудочкового кровоизлияния может быть легкой или тяжелой и различной. До внедрения КТ окончательный диагноз ставился в основном на основании хирургического вмешательства или вскрытия, и часто было трудно поставить диагноз или пропустить или неправильно диагностировать дооперационные случаи или случаи с легкими симптомами.
b Любой человек с внезапным началом, резким повышением внутричерепного давления, нарушением сознания, признаками церебральной локализации и признаками раздражения менингеальной оболочки должен рассматриваться как имеющий внутрижелудочковое кровоизлияние.
bСпонтанное внутрижелудочковое кровоизлияние трудно диагностировать только на основании клинического осмотра, поэтому следует незамедлительно провести специальные исследования, особенно компьютерную томографию и дигитальную субтракционную церебральную ангиографию, поскольку это необходимо для уточнения причины.
b Несмотря на это, диагноз может быть пропущен, поскольку у некоторых пациентов с легким внутрижелудочковым кровоизлиянием могут наблюдаться только головная боль, головокружение, тошнота и рвота без признаков нарушения сознания или локализации в головном мозге.
bПоказания к проведению КТ должны быть смягчены, а специальные вспомогательные исследования должны быть проведены незамедлительно.
bСпециальные расследования
-Вентрикулография
Увеличение С-желудочков;
Деформация и смещение С-желудочков;
дефект внутрижелудочкового наполнения, характерный для спонтанного внутрижелудочкового кровоизлияния;
Увеличенный или невизуализированный бассейн и сулькус С-желудочка;
C-дефект наполнения желудочкового бассейна.
b Церебральная ангиография
-демонстрирует этиологию спонтанного внутрижелудочкового кровоизлияния
-Демонстрация внутримозговой паренхимальной гематомы
-Гематома прорывается в желудочки мозга.
С-передняя проекция показывает медиальное смещение бокового артериального протока, его дистальный конец вдавлен или выпрямлен; передняя мозговая артерия остается в центре или не смещена, в то время как внутренняя мозговая вена значительно смещена в противоположную сторону (более 6 мм) с «разрывом смещения» между ней и передней мозговой артерией, что характерно для гематомы, прорывающейся в желудочек.
На боковых видах видны признаки расширения боковых желудочков, т.е. сферическая форма колена передней мозговой артерии и увеличенная кривизна перикаллозальной артерии, больший венозный угол и выпрямление субвентрикулярной вены.
компьютерная томография
Компьютерная томография — это самый безопасный, надежный, быстрый и неинвазивный способ диагностики внутрижелудочкового кровоизлияния.
-При необходимости его следует повторить, чтобы обеспечить динамическое наблюдение за изменениями.
Внутрижелудочковое кровоизлияние может выглядеть как внутрижелудочковая тень высокой плотности или иногда как изоинтенсивная тень.
-КТ-сканы также могут четко показать место первичного кровоизлияния, размер и форму гематомы, степень отека головного мозга, степень смещения структур средней линии, место и степень обструкции гидроцефалии, место проникновения в желудочки и степень внутрижелудочкового кровоизлияния, предоставляя важную информацию для клинических рекомендаций по лечению и прогнозу.
Повторные КТ-сканирования позволяют не только динамически наблюдать за естественным течением гематомы, но и выявлять наличие повторного кровотечения.
бМРТ МРТ картина соответствует кровоизлиянию в мозг
bЭтиология дифференциальная диагностика
-гипертензивное внутримозговое кровоизлияние
C У большинства есть значительная гипертония в анамнезе;
C внезапное начало в среднем возрасте или старше;
C относительно сильное нарушение сознания;
C гемипарез и афазия более выражены;
Церебральная ангиография без внутричерепной аневризмы и мальформации сосудов.
-Аневризмальное внутримозговое кровоизлияние
C Наиболее часто встречается в возрасте 40-50 лет;
C больше женщин, чем мужчин
C Отсутствие специфических симптомов до начала заболевания или при параличе одной глазной мышцы и мигрени
C Тяжелые симптомы после начала заболевания, рецидивирующие кровотечения встречаются чаще, с интервалами до 80% в течение 1 недели.
Внезапное появление внутрижелудочкового кровоизлияния на фоне повреждения артериолярного нерва с одной стороны С, прогрессирующей потери зрения и кровоизлияния в сетчатку, скорее всего, связано с разрывом аневризмы, приведшим к внутрижелудочковому кровоизлиянию, и для уточнения диагноза следует незамедлительно провести КТ и церебральную ангиограмму.
-внутрижелудочковое кровоизлияние вследствие церебральной артериовенозной мальформации
C чаще встречается в возрасте от 15 до 40 лет, причем средний возраст примерно на 20 лет меньше, чем при аневризматическом внутрижелудочковом кровоизлиянии.
Гендерная распространенность С противоположна распространенности аневризмы, т.е. мужчин больше, чем женщин.
С может предшествовать кровоизлияние или эпилепсия, прогрессирующий легкий гемипарез без явных признаков повышения внутричерепного давления или симптомы в задней черепной ямке с медленно колеблющимся развитием.
Церебральные артериовенозные мальформации следует рассматривать в первую очередь при внезапном появлении легкого нарушения сознания и серии внутрижелудочковых геморрагических проявлений.
Для подтверждения диагноза требуется компьютерная томография и церебральная ангиография.
-Объемное внутрижелудочковое кровоизлияние
C наиболее часто встречается у детей и молодых взрослых
Признаки и симптомы внутрижелудочкового кровоизлияния предшествуют началу внутрижелудочкового кровоизлияния, в основном в виде эпизодического гемипареза у детей и субарахноидального кровоизлияния у взрослых
C Церебральная ангиография показывает тяжелый стеноз или окклюзию конца внутренней сонной артерии, с густой сетью капилляров у основания мозга, которая характеризуется дымчатым видом.
-внутричерепная опухоль внутрижелудочковое кровоизлияние
C Наиболее часто встречается у взрослых
Если процесс восстановления при внутрижелудочковом кровоизлиянии нетипичен или если отек головного мозга спал в острой фазе внутрижелудочкового кровоизлияния, а психические или локализационные признаки не улучшаются, или если при обследовании обнаружено хроническое повышение внутричерепного давления, например, двусторонний папиллярный отек зрительного нерва, или если до начала заболевания имеются признаки внутричерепных оккупационных поражений, или если пациент проходит послеоперационную радиотерапию по поводу опухоли мозга, следует рассмотреть возможность внутрижелудочкового кровоизлияния из-за кровоизлияния в опухоль мозга.
При необходимости для подтверждения диагноза можно провести сканирование с использованием компьютерной томографии.
-внутрижелудочковые кровоизлияния другой редкой или нетипичной этиологии
C Большинство из них имеют очевидную этиологию, и диагноз легко устанавливается на основании истории болезни
Гематологические заболевания
Антикоагулянтная терапия
C алкоголизм
C меланхолия
C грибковые аневризмы и мозжечковый артериит
C Эклампсия
Классификация и типизация
bКлассификация Сандерса (1881)
-Sanders впервые классифицировал внутрижелудочковые кровоизлияния на две основные категории, первичные и вторичные, основываясь на данных аутопсии и в зависимости от места первичного кровоизлияния.
bLittle’s typing (1977)
-Внутрижелудочковые кровоизлияния классифицируются на три типа в соответствии с клинической картиной и результатами КТ
VIII. Классификация и типирование
-Тип I: КТ показывает массивное внутрижелудочковое кровоизлияние, обычно заполняющее всю желудочковую систему, или понтоцеребральное кровоизлияние, проникающее в третий и четвертый желудочки; клинически характеризуется внезапным началом, глубокой комой и повреждением ствола мозга, смерть наступает в течение 24 часов.
-Тип II: компьютерная томография показывает большую гематому в паренхиме мозга, которая прорвалась в желудочки. Внутрижелудочковое кровоизлияние менее обширное, чем при типе I. Клиническая картина характеризуется внезапным началом, нарушением сознания и признаками церебральной локализации, но менее тяжелая, чем у пациентов типа I. Пациенты, выжившие после этого типа, часто имеют тяжелые последствия.
-Тип III: КТ показывает более ограниченную интрацеребровентрикулярную гематому с относительно небольшой паренхимальной гематомой. Клинически пациенты поступают с острым началом, с признаками церебральной локализации или с внезапной сильной головной болью, вялостью, спутанностью сознания и без неврологических признаков локализации.
-Смертность для этих трех типов составляет 100%, 87,5% и 15% соответственно.
-Стадирование Литтла было более полным в сочетании клинической и КТ оценки прогноза внутрижелудочкового кровоизлияния, но это стадирование явно неприменимо у тех, чья клиническая картина не согласуется с КТ.
Метод градации по БФенихелю (1980)
-I класс: простое субвентрикулярное кровоизлияние;
-II класс: внутрижелудочковое кровоизлияние без дилатации желудочков;
-III класс: внутрижелудочковое кровоизлияние с дилатацией желудочков;
-IV класс: внутрижелудочковое кровоизлияние с дилатацией желудочков и паренхимальным кровоизлиянием.
-Градация соответствует показателю выживаемости, т.е. I класс имеет самый высокий показатель выживаемости, а IV класс — самый плохой прогноз.
градация оценок bGraeb (1982)
-шкала Грэба.
Общая оценка составляет 12 баллов, где 1-4 балла — легкое внутрижелудочковое кровоизлияние, 5-8 — умеренное и 9-12 — тяжелое.
-Смертность для трех уровней составляет 32,3%, 57,7% и 99% соответственно, т.е. чем выше балл, тем выше смертность.
-Но в исследовании Graeb по градации не исключено прогностическое влияние таких факторов, как внутримозговая паренхимальная гематома, на внутрижелудочковое кровоизлияние.
градация оценок bVerma (1987)
-Метод оценки по шкале Верма.
Общий балл C — 10, от 1 до 3 — легкая, от 4 до 7 — умеренная и от 8 до 10 — тяжелая.
Метод классификации CVerma исключал прогностическое влияние внутримозговой паренхимальной гематомы, т.е. для исследования были отобраны случаи с менее чем 5 мл внутримозговой паренхимальной гематомы, и было установлено, что при легком внутрижелудочковом кровоизлиянии с оценкой менее 3 баллов смертность составила 50%, а при умеренном и тяжелом, с оценкой от 4 до 10 баллов, смертность составила 46,3%.
C Поэтому он пришел к выводу, что объем внутримозгового кровоизлияния не имеет тесной связи с прогнозом.
b Классификация Fang Yannan (1988) классифицировала внутрижелудочковые кровоизлияния на малые, средние и большие внутрижелудочковые кровоизлияния в зависимости от степени распространения внутрижелудочковой тени высокой плотности на КТ.
-Малый объем: внутрижелудочковая гиперинтенсивность менее 1/3 площади желудочка;
-Умеренное количество: от l/3 до 1/2 площади желудочка;
-Большое количество: более 1/2 интрацеребровентрикулярной области.
b Метод оценки Лю Югуан (1991) объединяет клиническую и компьютерную томографию, преодолевает недостатки вышеуказанного метода оценки и выбирает для оценки показатели, тесно связанные с прогнозом.
-Общая оценка 20 баллов, 0~5 — I класс, 6~10 — II класс, 11~15 — III класс, 16~20 — IV класс.
-Чем выше класс, тем выше уровень смертности.
b КТ-типирование Liu Yuguang (1993) предложил КТ-классификацию спонтанного внутрижелудочкового кровоизлияния по пяти типам, основанную на КТ-представлении и рентгенологической патологической анатомии.
-Тип I: кровоизлияние ограничено субвентрикулярным каналом, кровоизлияние не проникает через желудочковый канал в желудочковую систему, гематома в паренхиме мозга отсутствует;
-Тип II: кровоизлияние ограничено желудочковой системой, часто в лобном, височном или затылочном роге, гидроцефалия отсутствует;
-Тип III: кровоизлияние ограничено желудочковой системой, может наблюдаться вентрикулярная гипс и гидроцефалия;
-Тип IV: кровоизлияние в паренхиму мозга, прорывающееся в желудочковую систему, без гидроцефалии. Он подразделяется на два подтипа
Тип CIVa: супратенториальная гематома объемом менее 30 мл;
Тип CIVb: супратенториальная паренхимальная гематома объемом более 30 мл или субатриальная гематома;
-Тип V: внутримозговая паренхимальная гематома, прорывающаяся в желудочки с гидроцефалией; также делится на два подтипа.
Тип C Va: супратенториальная гематома менее 30 мл;
Тип CVb: супратенториальная паренхимальная гематома объемом более 30 мл или субатриальная гематома.
IX. КТ-проявления
Обычно считается, что на bCT видна высокоплотная тень гематомы, которая подтверждается не ранее чем через 1 час после начала заболевания.
bСроки проведения КТ-исследования при спонтанном внутримозговом кровоизлиянии составляют от 1 часа до 2 недель после начала;
b100% положительный результат в течение 1-2 недель, 50% положительный результат в течение 3-4 недель, через 4 недели кровь рассасывается и внутримозговая гематома имеет ту же плотность, что и спинномозговая жидкость.
bВ большинстве случаев при КТ внутрижелудочковых кровоизлияний наблюдаются внутрижелудочковые тени высокой плотности, но могут наблюдаться и изоинтенсивные тени.
В литературе сообщается, что в эпоху БКТ частота внутрижелудочковых кровоизлияний составляет 26%-60% спонтанных кровоизлияний в мозг.
Диагностические критерии БКТ
-Спинномозговая жидкость должна быть густо кровянистой или иметь кровяной сгусток, чтобы визуально на КТ можно было увидеть, что она плотнее, чем окружающая мозговая ткань (New, 1976).
-Цереброспинальная жидкость с количеством эритроцитов 16% и более будет видна на КТ, тогда как при количестве эритроцитов ниже 12% показатели КТ спинномозговой жидкости существенно не изменяются и не могут быть показаны на КТ (Scott, 1974).
-Процент обнаружения на КТ не составляет 100%, поэтому отсутствие внутрижелудочкового кровоизлияния на КТ не исключает заболевания.
bВнутрижелудочковое кровоизлияние можно различить на КТ как внутрижелудочковый сгусток или кровавую спинномозговую жидкость.
b Хотя и в том, и в другом случае на КТ видна внутрижелудочковая гиперинтенсивность, показатели КТ для свежих тромбов варьируют от +40 до +80 единиц по Хантсману, тогда как для кровянистой спинномозговой жидкости — от +20 до +40 единиц по Хантсману.
bМорфологию интрацеребровентрикулярных гематом можно классифицировать как пунктационную, жидкостно-плоскую и литую, при этом смесь спинномозговой жидкости и крови обычно видна в затылочном роге на КТ, с «жидкостно-плоской тенью» между тенью высокой или высокой плотности в затылочном роге на сканировании.
b Объем интрацеребровентрикулярной гематомы
-Объем интрацеребровентрикулярной гематомы трудно точно рассчитать на основании КТ из-за нерегулярности и изменчивости ее морфологии.
-Большинство ученых классифицируют внутрижелудочковые гематомы как малые, средние или большие внутрижелудочковые кровоизлияния в зависимости от того, какую часть желудочка они занимают.
C небольшое внутрижелудочковое кровоизлияние менее l/3 желудочковой системы
C умеренное внутрижелудочковое кровоизлияние 2/3 площади желудочковой системы
C массивное внутрижелудочковое кровоизлияние Более 2/3 площади желудочковой системы
b Место проникновения в желудочек При вторичном внутрижелудочковом кровоизлиянии место проникновения паренхимальной гематомы в желудочек может быть классифицировано как:
Передний рог бокового желудочка C (26,7%)
C тело бокового желудочка (30,2%)
C боковой желудочковый треугольник (18,3%)
C задний рог бокового желудочка (3,0%)
C третий желудочек (5,9%)
C четвертый желудочек (8,4%)
C неизвестное место (7,4%)
b окклюзионная гематома
-Кровь попадает в желудочки мозга и классифицируется на КТ как окклюзионная или неокклюзионная в зависимости от того, заполняет ли внутрижелудочковая гематома межжелудочковое отверстие, акведук и третий и четвертый желудочки.
-Распространенность окклюзионных гематом при внутрижелудочковом кровоизлиянии составляет от 34,6 до 51,6 процента.
-Распространенность окклюзионных гематом при острой обструктивной гидроцефалии составляет 73,9%.
-Помимо того, что окклюзионные гематомы легко препятствуют циркуляции спинномозговой жидкости и вызывают гидроцефалию, они непосредственно сдавливают структуры средней линии и третий и четвертый желудочки, что приводит к высокой смертности.
b Желудочковая гипс
-Строгого определения этого термина не существует, но обычно под ним подразумевается гематома, заполняющая весь желудочек на КТ.
-Встречаемость вентрикулярных слепков составляет приблизительно 21,9%.
-Вентрикулярные слепки классифицируются как слепки боковых желудочков с одной стороны, двусторонние слепки боковых желудочков, слепки третьего желудочка, слепки четвертого желудочка и слепки всего желудочка.
-Картины всей желудочковой системы встречаются редко, составляя всего 6,1% случаев.
Повторное КТ-обследование Повторное КТ-обследование или регулярное КТ-обследование не только позволяет динамически наблюдать за естественным течением гематомы, но и выявлять любые повторные кровотечения или вторичные изменения после кровотечения и задние КТ-проявления после рассасывания гематомы.
-Внутримозговая гематома
C Принято считать, что внутрицеребровентрикулярные гематомы исчезают быстрее в результате естественного рассасывания, чем паренхимальные гематомы.
CTЭто может быть связано с выработкой и поглощением спинномозговой жидкости и постоянным разжижением и растворением гематомы.
C Watanabe (1986) сообщил, что небольшое внутрижелудочковое кровоизлияние может рассосаться через 1 неделю.
CLittle (1977) сообщил о плотной интрацеребровентрикулярной гематоме, плотность которой постепенно уменьшалась при многократных повторных исследованиях КТ до нормальной плотности спинномозговой жидкости (от +1 до +5 единиц Хантсмана) в среднем за 12 дней.
Рассасывание гематомы происходит медленнее при С-вентрикулярных слепках, в некоторых случаях рассасывание занимает до 3 месяцев, что может быть связано с нарушением циркуляции спинномозговой жидкости и отсутствием разведения и растворения гематомы.
C Liu Yuguang и др. (1991) сообщили, что
C время до исчезновения интрацеребровентрикулярной гематомы в целом колебалось от 4 до 27 дней, в среднем составляя 14,6 дней.
Скорость снижения показателей КТ при внутрижелудочковом кровоизлиянии C варьировала от 0,8 до 4,0 единиц Хантсмана в день, в среднем 2,4 единицы Хантсмана в день.
Порядок исчезновения внутримозговой гематомы у С был следующим: четвертый желудочек, третий желудочек и боковой желудочек в таком порядке.
В подавляющем большинстве случаев мозг при С выживает.