Инсульт является второй основной причиной смерти во всем мире после ишемической болезни сердца и вызывается кровоизлиянием в мозг (КВН), которое классифицируется как первичное КВН и вторичное КВН. Вторичные причины ИЦН включают травму, аневризму, сосудистую мальформацию, васкулит, инфарктно-геморрагическую трансформацию и злоупотребление психоактивными веществами.
Несмотря на последние достижения в лечении инсульта, оптимальное ведение пациентов с церебральным кровоизлиянием, включая контроль артериального давления, хирургическое лечение, предотвращение расширения гематомы и лечение различных осложнений, остается сложной задачей для неврологов и хирургов. В недавнем обзоре, опубликованном в журнале, освещаются последние достижения в лечении кровоизлияний в мозг с точки зрения анестезиологии, и предлагается оптимальное лечение пациентов с кровоизлиянием в мозг для улучшения их прогноза.
Этиология кровоизлияния в мозг
1. двумя основными причинами первичного ИЦН являются гипертония и амилоидоз, при котором в основном вовлекаются внутренняя и наружная мембраны артерий и происходит отложение амилоида, что приводит к фибриноидному некрозу;
2. Гипертоническое кровоизлияние в мозг в основном локализуется в глубоких ядрах мозга, таких как базальные ганглии и таламус, в то время как амилоидоз в основном локализуется в долях головного мозга;
3. Клиническая картина ИЦН зависит от локализации и объема кровотечения; большие гематомы (>150 мл) могут привести к резкому изменению внутричерепного давления (ВЧД) и сдавливанию тканей мозга, что приводит к смерти;
Другие распространенные клинические проявления включают внезапные изменения сознания, тошноту, рвоту, новые неврологические нарушения, легкое онемение, покалывание и т.д. Кровоизлияние в мозжечок может проявляться атаксией, плохой дискриминацией расстояния и нистагмом, а у 7% пациентов может быть связано с эпилепсией;
Оценка клинического риска ICH представлена в таблице 1. Оценка ICH значительно коррелирует со смертностью, при этом оценка 6 баллов приводит к смертности до 100%.
Таблица 1. Показатели церебрального кровоизлияния
Патофизиология
Патофизиологическое течение церебрального кровоизлияния в настоящее время рассматривается как каскад водопадных реакций: сначала происходит первоначальное геморрагическое повреждение, причем размер первоначального кровоизлияния значительно связан с уровнем сознания и смертностью; у 30% пациентов происходит последующее увеличение гематомы, которое не только связано со смертью, но и значительно снижает вероятность восстановления функциональной независимости пациента; и, наконец, степень перигематомального отека мозга также связана с дальнейшим неврологическим повреждением и смертностью.
1. начальное кровотечение
Варианты лечения на этой стадии ограничены; хирургическое удаление гематомы может помочь снизить ICP и ограничить расширение гематомы и перигематомного отека. Решение о хирургическом лечении зависит от места и размера гематомы, и мета-анализ показал общую пользу по сравнению с консервативным лечением; однако прогноз ранней операции плохой у пациентов с глубокими кровоизлияниями в мозг и желудочки, и лучше у пациентов с поверхностными кортикальными кровоизлияниями (<1 см). Операция рекомендуется при кровоизлиянии в мозжечок с большой гематомой (>3 см), стойком ухудшении симптомов, сдавлении ствола мозга или гидроцефалии. Дебулькирующая декомпрессия может использоваться у пациентов со злокачественной черепной гипертензией и гидроцефалией, однако проспективные исследования для подтверждения этого не проводились, а те два исследования, которые были проведены, дали неоднозначные результаты. Поскольку объем первоначального кровотечения сильно связан с расширением гематомы и развитием окологематомного отека, некоторые авторы предполагают, что ранняя дебридмент гематомы может уменьшить ущерб от двух последующих процессов.
Вентрикулярное кровоизлияние (IVH), обычно вторичное по отношению к кровоизлиянию в базальные ганглии или таламус, может произойти у 45% пациентов с ICH; IVH является независимым фактором риска для ухудшения прогноза у пациентов с ICH, независимо от наличия отека мозга. смертность у пациентов с IVH колеблется от 50% до 90%.
2. Увеличение гематомы
Увеличение гематомы обычно происходит в течение 24 часов после первичного кровотечения, частота которого достигает 30%. Факторы риска увеличения гематомы включают объем первоначального кровотечения, ранние симптомы, использование антитромботических и антитромбоцитарных средств, а также наличие «знака точки» (маркер постоянного кровотечения при КТА), см. рис. 1.
Рисунок 1. Точечный знак ИЦН и увеличение гематомы. (A) КТ показывает кровоизлияние в мозг объемом около 18 мл; (B) КТА показывает большое количество «точечных знаков» в артериальной области кровоизлияния; (C) КТ через 7 часов после начала заболевания показывает увеличение гематомы до 119 мл.
Клинические исследования, направленные на уменьшение увеличения гематомы, сосредоточены на использовании рекомбинантного фактора VIIa (rFVIIa) или на снижении артериального давления. Клинические исследования II фазы лечения rFVIIa показали снижение объема гематомы и смертности, но клинические исследования III фазы закончились неудачей. Поэтому лечение rFVIIa в настоящее время не рекомендуется для пациентов с ИЦН без истории применения антикоагулянтов.
Управление артериальным давлением
В нескольких клинических исследованиях предпринимались попытки уменьшить объем гематомы путем снижения артериального давления. Исследование INTERACT2, в котором оценивалась эффективность снижения артериального давления до <140 мм рт. ст. с помощью внутривенных препаратов в течение 1 часа после рандомизации, не достигло первичной конечной точки, но пациенты в группе лечения с "отсутствием инвалидности" или "легкой инвалидностью" получили лечение. Более высокая доля пациентов в группе лечения имела "отсутствие инвалидности" или "легкую инвалидность". Взвесив пользу и риск для пациентов, рекомендуется, чтобы артериальное давление у пациентов с ИЦН не колебалось слишком сильно. В текущем исследовании ATACH2 использовался один препарат, никардипин, для быстрого снижения артериального давления до 110-140 мм рт. ст. в течение 4 часов, а предварительный анализ показал снижение объема гематомы и смертности. Исследование не достигло первичной конечной точки, и исследование ATACH2 еще не завершено, однако приведенные выше результаты позволяют предположить, что у пациентов с ИЦН может быть польза от быстрого снижения давления. Перигематомный отек Снижение вторичного повреждения вследствие отека перигематомы является еще одной целью клинического лечения ИЦН. Отек может появиться в течение 3 часов после начала кровотечения и достигает своего пика примерно через 10-20 дней после первого кровотечения. Ранние исследования лечения глюкокортикоидами не показали клинической пользы, а скорее увеличили риск осложнений. Два ретроспективных исследования случай-контроль показали, что гипотермия может помочь ограничить развитие перигематомального отека у пациентов с ИЦН, поэтому в настоящее время проводится проспективное исследование II фазы РКИ. Кроме того, небольшое клиническое исследование лечения финголимодом показало уменьшение объема отека и улучшение показателей по шкале NIHSS у пациентов, которые использовали препарат в течение 72 часов после начала ИЦН. Церебральные кровоизлияния, связанные с применением антикоагулянтов Применение антикоагулянтов для вторичной профилактики ишемического инсульта увеличивает частоту и тяжесть ИЦН. Частота антикоагулянт-ассоциированных церебральных кровоизлияний (ААЦК) увеличилась с 0,8 на 100 000 в 1988 году до 45,9 на 100 000 в 1999 году; а доля ААЦК в ИЦН увеличилась с 5% до 17%. 1. антитромботические препараты Применение варфарина привело к 7-кратному увеличению риска церебрального кровоизлияния и 60%-ному увеличению смертности, что может быть связано с увеличением первоначального объема кровотечения. Мета-анализ показал, что варфарин привел к увеличению числа случаев ИЦН на 12 случаев на 10 000 человек, но также снизил частоту ишемического инсульта на 39 случаев. У 54% пациентов с ИЦН развивается увеличение гематомы, что в два раза выше, чем у пациентов, не принимавших антикоагулянты, а среднее время до увеличения гематомы составляет 21 час. Поэтому необходимо срочно отменить эффективность антикоагулянтов, что рекомендуют различные руководства (см. табл. 2). Таблица 2. Рекомендации по отмене пероральных антикоагулянтов Исследования показали, что новые антикоагулянты одинаково эффективны в предотвращении тромбоэмболических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий (рис. 2). Мета-анализ показал значительное снижение частоты развития ИЦН у пациентов, получавших лечение новейшими антикоагулянтами, по сравнению с терапией варфарином. Одно исследование показало увеличение частоты инсульта и МИ при использовании дабигатрана у пациентов с механическими клапанами, поэтому терапия варфарином по-прежнему рекомендуется для этой группы пациентов. Рисунок 2. Цель действия антикоагулянтных препаратов 2. двойная антитромбоцитарная терапия Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT) связана с повышенной частотой развития ИБС. При использовании DAPT-терапии необходимо оценить ее эффективность в предотвращении тромбоза стента и минимизации риска осложнений кровотечения. Хотя абсолютная частота церебральных кровоизлияний в результате лечения DAPT низка, смертность очень высока (55%). Поэтому количественная оценка ингибирующего эффекта на тромбоциты, вызванного комбинацией ингибиторов P2Y12 и аспирина, может помочь в выборе лечения. Лечение кровоизлияния в мозг AHA/ASA разработала рекомендуемые рекомендации по лечению кровоизлияния в мозг (см. табл. 3). Таблица 3. Рекомендации по лечению ИЦН от AHA/ASA в США и Европейской организации по борьбе с инсультом 1. лечение повышенного ICP У пациентов с ИЦН может наблюдаться острое повышение ICP, и в этот момент требуется срочное лечение. Наружное вентрикулярное дренирование (ВВД) может быть использовано для снижения ИКП путем прямого мониторинга ИКП и возможного дренирования спинномозговой жидкости; если кровотечение связано с применением антикоагулянтов, то перед проведением ВВД необходимо отменить действие антикоагулянтов. Первичные меры по снижению ICP включают поднятие головы, введение маннитола или гипертонического солевого раствора, седацию и интубацию или механическую вентиляцию. 2. управление артериальным давлением Риски, связанные с умеренным снижением артериального давления у пациентов с ишемическим инсультом, могут быть неприменимы к пациентам с ИЦН, у которых нет очевидной перигематомной полулунной зоны. Церебральная ауторегуляция не нарушается в острой фазе ИЦН. Прогрессирующее нарушение ауторегуляции начинается через 3-5 дней после кровоизлияния и связано с плохим прогнозом через 90 дней. 3. профилактика эпилепсии Судороги возникают менее чем у 7% пациентов с ИЦН, однако исследования показали, что профилактический прием противоэпилептических препаратов повышает смертность. Поэтому противоэпилептические препараты следует назначать только пациентам с клиническими или электроэнцефалографическими припадками. 4. управление глюкозой Гипергликемия является независимым предиктором смерти в течение 28 дней у пациентов с ИЦН. Однако "слишком жесткий" гликемический контроль связан с истощением уровня глюкозы в крови мозга и повышает смертность по сравнению с обычным гликемическим контролем (уровень глюкозы в крови до <180 мг/дл). Поэтому руководство AHA/ASA рекомендует считать достаточным уровень глюкозы в крови <180 мг/дл. Краткое изложение ключевых моментов 1. кровоизлияние в мозг требует быстрого лечения, чтобы максимально улучшить функциональный прогноз; 2. методы уменьшения расширения гематомы и улучшения функционального прогноза включают использование рекомбинантного фактора VIIa и терапию, снижающую артериальное давление; 3. У пациентов с ИЦН все большее значение приобретает отмена антикоагулянтной терапии; 4. Многие текущие многоцентровые исследования направлены на улучшение ведения этих сложных пациентов.