Варикоцеле — это застой кровотока в семенных венах, приводящий к образованию трапециевидного сплетения (сплетение вен, аномальное удлинение, расширение и извилистость) семенного канатика.
I. Распространенность
Распространенность варикоцеле составляет 10-15% мужского населения, в основном у молодых людей, из которых 21-41% наблюдаются по поводу бесплодия. Это заболевание возникает преимущественно с левой стороны, но нередко оно может развиваться и двусторонне, однако в последние годы установлено, что частота двустороннего варикоцеле может достигать более 40% случаев заболевания. Варикоцеле редко встречается у подростков препубертатного возраста.
Этиология и патология
Сперматические вены состоят из внутренней и наружной сперматических вен и вены vas deferens.
Сперматогенное сплетение, образованное венами яичка и эпидидимиса, сходится в 1-2 внутренние сперматические вены в паховом канале, которые продолжаются вверх в забрюшинном пространстве, левая сперматическая вена впадает в левую почечную вену под прямым углом, а правая впадает в нижнюю полую вену под острым углом примерно на 5 см ниже правой почечной вены. Наружная семенная вена состоит из вены мышцы леватора, которая выходит из семенной вены у наружного кольца пахового канала и впадает в нижнюю вену брюшной стенки, верхнюю вену брюшной стенки, поверхностную лобковую вену и глубокую лобковую вену, наконец, сливаясь с наружной подвздошной веной. Вена vas deferens входит в таз вместе с vas deferens у внутреннего кольца пахового канала и соединяется с внутренней подвздошной веной.
Вены в семенном канатике имеют длинный ход, и если клапаны плохо развиты, повреждены или неполноценны, а гладкие мышцы или эластичные волокна в стенках вен слабые, это может привести к повышению внутреннего давления и препятствию кровотока, что облегчает развитие варикоцеле. Причины высокой частоты варикозного расширения вен слева: 1. Левая семенная вена на 8-10 см длиннее правой, и венозное давление слева больше, чем справа. 2. Левая семенная вена вливается в левую почечную вену под прямым углом. 3. Правая общая подвздошная артерия может сдавливать левую общую подвздошную вену, блокируя возврат левой вены vas deferens, формируя так называемый феномен дистального зажима. Левая внутренняя семенная вена может быть сдавлена растянутой сигмовидной кишкой. 7. Заболевание самой семенной вены: слабость стенки вены и окружающей ее соединительной ткани или недоразвитие мышцы леватора. 8. Прямая осанка человека влияет на рефлюкс семенной вены.
Внутрибрюшные или забрюшинные опухоли, гидронефроз или неоднородные сосуды, сдавливающие верхнюю семенную вену, также могут вызвать нарушение кровотока, что может привести к варикоцеле. В частности, при опухолях почек, помимо их собственного механического сдавливания, может возникнуть раковый тромбоз почечных вен или нижней полой вены, что приводит к варикозному расширению вен.
Механизм, по которому варикоцеле вызывает бесплодие, неясен. Около 40% бесплодных мужчин имеют варикоцеле, и примерно у половины этих пациентов результаты анализа спермы улучшаются после операции. Варикоцеле может стать причиной бесплодия из-за следующих факторов:1. застой крови в семенных венах повышает местную температуру яичек и дегенерация семенных канальцев влияет на сперматогенез; 2. застой крови влияет на кровообращение в яичках и накопление CO2 в ткани яичек влияет на сперматогенез; 3. кровь из почечных вен, возвращающаяся из левой внутренней семенной вены, возвращает метаболиты, выделяемые надпочечниками и почками, такие как стероиды, Стероиды могут подавлять сперматогенез, катехоламины могут вызвать хроническую токсичность яичек, а 5-гидрокситриптамин может вызвать вазоконстрикцию, что приводит к преждевременной гибели сперматозоидов; 4. Варикоцеле с левой стороны может повлиять на функцию правого яичка, так как в венах между яичками двусторонне развиты многочисленные транспортные ветви, и токсины в левой сперматической вене английского языка могут повлиять на сперматогенез в правом яичке.
В клинической практике исследование спермы у пациентов с варикоцеле должно проводиться регулярно. Результаты показывают, что у большинства пациентов снижено количество сперматозоидов, снижена подвижность сперматозоидов, увеличено количество незрелых и акромегалических сперматозоидов, а в тяжелых случаях сперматозоиды отсутствуют.
Исследования гистологических изменений в яичках пациентов с варикоцеле показали десквамацию сперматогенного эпителия варикоцеле и прогрессирующее снижение расположения сперматоцитов и сперматогоний. В тяжелых случаях сперматогонии погибают, остаются только поддерживающие клетки (клетки Сертоли), видны многоядерные гигантские клетки. Стенки семенных канальцев стекловидные, просвет сужен, некоторые клетки Лейдига в интерстиции дегенерируют, другие пролиферируют, а в сосудах наблюдаются склеротические изменения. Нарушения выработки сперматозоидов происходят в основном на стадиях первичных сперматоцитов и сперматоцитов и более выражены на пораженной стороне.
Клиническая картина
История: Первичное варикоцеле может иметь историю мужского бесплодия; вторичное варикоцеле может иметь историю первичного заболевания, такого как опухоль почки и гидронефроз.
Симптомы: пораженная мошонка в основном растягивается в положении стоя, с локальным ощущением припухлости и боли, которая может отдавать в нижнюю часть живота, пах или поясницу, симптомы в основном усиливаются после нагрузок или длительного стояния, и ослабевают или исчезают после отдыха в положении лежа. Степень варикозного расширения вен может не соответствовать симптомам, иногда оно сопровождается неврологическими симптомами.
Признаки: в положении стоя мошонка с одной стороны растянута, яички опущены, видна или прощупывается червеобразная масса варикозных вен. Когда мошонку удерживают в лежачем положении или когда мошонка приподнята, расширенная венозная масса уменьшается и снова наполняется в положении стоя. Вторичное варикоцеле не уменьшается в стоячем положении, иногда может пальпироваться увеличенная почка.
IV. Симптомы
Пациентов с очевидными признаками и симптомами легко диагностировать. Степень варикоцеле обычно классифицируется на три степени: степень 1: варикозные вены не прощупываются локально, но могут быть прощупаны, когда пациент задерживает дыхание и увеличивает давление в брюшной полости, тест, известный как тест Вальсальвы; степень 2: варикозные вены могут быть прощупаны в нормальном положении стоя, но имеют обычный вид; степень 3: варикозные вены видны на поверхности мошонки и может быть прощупана мягкая земляная масса.
Первичное варикоцеле может исчезнуть в горизонтальном положении, но если оно не исчезает, следует заподозрить вторичное варикоцеле. В этом случае необходимо провести тщательное обследование ипсилатеральной поясничной области живота и УЗИ в В-режиме, ИВУ, КТ или МРТ, чтобы определить, вызвано ли заболевание забрюшинной опухолью или сдавлением опухолью почки.
Тест Вальсальвы также отрицательный, но УЗИ, ядерное сканирование или цветное допплеровское исследование могут выявить незначительное варикоцеле. Диагноз субклинического варикоцеле не стандартизирован, но обычно считается субклиническим, если диаметр вены превышает 2 мм, и клиническим, если он превышает 5 мм.
Тесты на варикоцеле включают допплеровскую ультразвуковую аускультацию, инфракрасную контактную термометрию мошонки, ультразвуковое исследование в реальном времени в В-режиме, радиоизотопное сканирование мошонки с 99mTc, а также селективную венографию почечных вен и внутренней семенной вены. Внутренняя сперматогенная венография является надежным методом диагностики. Она выполняется под местной анестезией по методу Сельдингера путем канюлирования через бедренную вену во внутреннюю семенную вену. Результаты можно разделить на три степени: легкая: отмена контраста во внутренней семенной вене длиной до 5 мм; умеренная: отмена контраста до уровня L4-5; и средняя: отмена контраста в мошонке. Этот метод можно использовать для диагностики варикоцеле и направления лечения, но, в конце концов, он является интервенционным диагностическим инструментом и не рекомендуется для общего использования, если в этом нет особой клинической необходимости.
V. Дифференциальный диагноз
I. Филяриальная сперматорея
История проживания в эндемичном по филяриозу районе, с острыми приступами сильной боли в мошонке, отдающей в нижнюю часть живота или поясничную область, или тупой боли и дискомфорта в пояснице, а также твердых узелков с болезненностью вокруг нижнего конца семенного канатика или vas deferens. Патологическое исследование узелков выявляет гранулемы, инфильтрированные червями, эозинофилами и лимфоцитами.
Филяриевидное лимфатическое варикозное расширение вен
История рецидивирующей филяриозной сперматореи, с дискомфортом и отеком в мошонке, усиливающимся при активности, отеком мошонки и толстыми, извитыми, расширенными семенными канатиками. В нижней части семенного канатика имеется меньшая масса шнуров, которая проявляется при движении и в положении стоя и уменьшается в покое и в лежачем положении, при положительном тесте ранней трансиллюминации и может быть отрицательной в старых случаях. Микрофилярии могут быть обнаружены в периферической крови после сна.
Туберкулез семявыносящего протока и эпидидимиса
Эпидидимис неравномерно увеличен и затвердел на конце придатка, можно пальпировать твердые узелки. У некоторых пациентов эпидидимис прилипает к мошонке и образует гнойные синусы.
VI. Лечение
Нехирургическое лечение: Для тех, у кого бессимптомная или слабая симптоматика, рекомендуется нехирургическое лечение, например, использование мошоночного бандажа, местных холодных компрессов и избегание чрезмерных половых контактов, вызывающих застойные явления в области таза и промежности.
Хирургическое лечение: Если симптомы достаточно серьезны, чтобы мешать повседневной жизни и работе, или если симптомы не снимаются нехирургическим лечением, необходимо провести хирургическое лечение. Те, у кого имеется значительное варикоцеле или аномальная сперма, а также при бесплодии, также должны рассматриваться как показания к операции.
В прошлом считалось, что у некоторых пациентов с легкой формой варикозного расширения вен оно может пройти самостоятельно после наступления половой зрелости, поэтому легкое варикозное расширение вен, протекающее бессимптомно и не влияющее на фертильность, можно было не лечить. По мере развития исследований субклинического варикоцеле считается, что субклиническое варикоцеле также может влиять на функцию яичек, поэтому пациентов со всеми типами варикоцеле следует лечить агрессивно. Было даже высказано мнение, что подростков с варикоцеле следует оперировать как можно скорее, чтобы не ставить под угрозу их будущую фертильность (Haselberger, 1982).
Традиционное лечение основано на открытой хирургии. Принцип операции заключается в перевязке и рассечении внутренней семенной вены на высоком уровне на уровне забрюшинного, внутреннего кольца пахового канала. Высокая перевязка внутренней семенной вены обычно выполняется с помощью косого пахового разреза и частичного иссечения расширенной вены в мошонке. В случаях сочетанного мужского бесплодия предпочтительна сопутствующая биопсия яичек.
Сообщалось также об эмболизации внутренней семенной вены при варикоцеле, но она не получила широкого распространения из-за необходимости специального оборудования и техники, а также риска утечки эмболизирующего вещества в кровеносную систему. Кроме того, доступны также диверсия семенной вены и загиб семенного мышечного протока.
Имеются хирургические пути.
Два основных пути — забрюшинный через подвздошную ямку и паховый канал; добавление шунта не обязательно. Неудача процедуры в основном связана с пропуском венозных ветвей и повреждением внутренней семенной артерии.
1. высокая перевязка трансликальной ямки забрюшинной семенной вены
Существует два типа перевязки: сохранение яичковой артерии и перевязка Пальмо всего семенного канатика. Процедура Пальмо проста, не требует идентификации сперматической артерии или вены и, по имеющимся данным, не вызывает атрофии яичка.
В случаях варикоцеле с атрофией яичек обратное развитие атрофии яичек возможно только после успешной процедуры; атрофия яичек не обратима в случаях послеоперационного рецидива. Поэтому неудачная перевязка семенной вены может нанести больший вред яичку, чем разрыв яичковой артерии на высоком уровне, поэтому, хотя варикоцеле является незначительной операцией, оно требует деликатного хирургического вмешательства для достижения желаемой терапевтической цели, поэтому крайне важно выбрать хирурга с большим опытом для проведения операции по его поводу.
Высокоуровневая перевязка внутренней семенной вены является наиболее эффективным методом лечения бесплодия, вызванного варикоцеле. Ранее перевязывался весь семенной канатик, но в настоящее время наблюдается тенденция к освобождению и защите семенной артерии, особенно если целью является восстановление фертильности, однако это невозможно по техническим причинам для значительного числа практикующих врачей.
Минимально инвазивное игольчатое лапароскопическое лигирование семенных вен
Лапароскопическая перевязка семенной вены — преимущество этой процедуры в том, что она менее инвазивна и быстрее восстанавливается.
Пациенты с варикоцеле должны соблюдать следующие показания и противопоказания к операции, чтобы уберечь себя от дальнейшей физической и психологической травмы.
1. Показания
1, бесплодие при варикоцеле, наличие аномального анализа спермы, история болезни и физическое обследование не выявили других заболеваний, влияющих на фертильность, нормальное эндокринное обследование, обследование женской фертильности без аномальных результатов, независимо от тяжести варикоцеле, пока диагноз варикоцеле однажды установлен, должна быть проведена своевременная операция.
2, тяжелые варикоцеле с очевидными симптомами, такими как более стоя, что чувствуется после мошонки отек боль, физическое обследование обнаружил яичка очевидное сокращение, даже если была фертильность, пациенты имеют желание лечения также может рассмотреть вопрос о хирургии.
Частота возникновения простатита и семенного везикулита у пациентов с варикоцеле значительно возросла и в два раза превышает норму, поэтому если оба эти заболевания существуют одновременно, а простатит долго не излечивается, находятся сторонники хирургического лечения варикоцеле.
Что касается подросткового варикоцеле, то, поскольку оно часто приводит к патологическим и прогрессирующим изменениям в яичках, в настоящее время считается, что подростковое варикоцеле с уменьшением объема яичек следует лечить хирургическим путем как можно раньше, чтобы помочь предотвратить бесплодие в зрелом возрасте.
5. для пациентов с легкой формой варикоцеле, если анализ спермы в норме, они должны регулярно наблюдаться. если анализ спермы ненормальный, яичко уменьшается и становится мягким, следует незамедлительно провести операцию.
2. Противопоказания
1.Вторичное варикоцеле.
2. Первичное варикоцеле, если рефлюкс латеральной ветви плохо сочетается с рефлюксом латеральной ветви.
2. Трансингинальный путь
Частота рецидивов после традиционной трансингулярной перевязки сперматозоидов составляет от 5% до 45%, а частота сфингомиеломенингоцеле — от 3% до 39%, также выше вероятность повреждения яичковой артерии.
Показатель улучшения спермы после операции по поводу бесплодия при варикоцеле может составлять от 50% до 80%, а общий показатель беременности может составлять от 25% до 31%, что более чем в два раза превышает показатель в 12% у тех, кто не подвергался операции. Существует множество факторов, влияющих на скорость улучшения спермы и частоту наступления беременности, и они связаны с возрастом, продолжительностью заболевания и качеством спермы до операции. Если до операции количество сперматозоидов >10 x 109/л, то послеоперационный показатель улучшения спермы составляет 85%, а вероятность беременности может достигать 70%; если до операции количество сперматозоидов <10 x 109/л, то показатель улучшения спермы составляет только 35%, а вероятность беременности - только 27%. При азооспермии шансы на восстановление фертильности после операции очень малы. Варикоцеле с бесплодием или аномальной спермой является показанием к операции, независимо от тяжести симптомов. Некоторые даже выступают за раннее хирургическое вмешательство в подростковом возрасте, чтобы не ставить под угрозу будущую фертильность. Если варикоцеле не очевидно и у пациента нормальная фертильность, операция может не потребоваться.
Поскольку ретроградный кровоток из левой почечной вены в левую внутреннюю семенную вену является важным патологическим изменением при варикоцеле, операция по удалению варикоцеле только из мошонки не является идеальной, и в настоящее время рекомендуется перевязка внутренней семенной вены с более высоким расположением, известная как операция Пальмо, обычно без шунта. Основной причиной хирургической неудачи является пропуск ветви вены. Сперматическая артерия должна быть тщательно отделена и сохранена.
3. интервенционное лечение
Через нижнюю полую вену и левую почечную вену в левую внутреннюю семенную вену вводится катетер, а затем вводится 5% натриевое масло печени трески или желатиновая губка со стальным кольцом для эмболизации этой вены с целью лечения варикоцеле.
Недостатки: если вена неправильно сформирована и имеется коллатеральное кровообращение, то варикоцеле является распространенным заболеванием у молодых мужчин, как правило, около 10% молодых мужчин имеют варикоцеле и более 90% расположены с левой стороны. Варикоцеле - это патология, при которой трахеальные вены семенного канатика по разным причинам становятся расширенными, извилистыми и удлиненными. У многих пациентов с варикоцеле наблюдается сочетание олигозооспермии и азооспермии, что может повлиять на фертильность.
Оценка послеоперационных результатов
Восстановление фертильности после лечения варикоцеле в первую очередь связано со степенью обратимости повреждения яичек и не обязательно параллельно степени исходного варикозного расширения вен. Большинство людей, прошедших лечение с помощью высокоуровневой перевязки внутренних семенных вен, имеют хорошие результаты, с различной степенью улучшения качества спермы, в то время как меньшинство людей, у которых качество спермы не улучшается, имеют необратимое повреждение первоначальной сперматогенной функции, в дополнение к неполной хирургической перевязке вен и неправильной перевязке артерий. Сообщается, что через шесть месяцев - один год после хирургического лечения перевязки качество спермы значительно улучшается примерно в 50% - 85% случаев, а частота зачатия составляет 30% - 70%. Поэтому для улучшения показателей послеоперационного зачатия при варикоцеле важно выбрать опытного хирурга. Это связано с тем, что степень повреждения сперматозоидов в яичках невозможно изменить до операции, и выбор опытного хирурга важен для повышения процента излечения.