С тех пор как в 1987 году Муре впервые выполнил лапароскопическую холецистэктомию, лапароскопические методы широко использовались в области желудочно-кишечной хирургии, акушерства и гинекологии, урологии в течение 20 лет и дали отличные результаты. С накоплением опыта лапароскопической хирургии печени, совершенствованием операционных навыков и появлением новых инструментов и оборудования, специфичных для лапароскопии, применение лапароскопической гепатэктомии (ЛГ) в лечении первичного рака печени быстро развивается и показывает хорошую эффективность. Она обеспечивает новый подход как к инструментам лечения врачей, так и к возможностям лечения пациентов. Хотя лапароскопическая гепатэктомия уже десять лет выполняется в отделении хирургической онкологии Пекинской больницы традиционной китайской медицины, Лу Ипин (Lu Yiping) в течение десяти лет проводит лапароскопическую гепатэктомию.
Хотя лапароскопическая резекция гепатоцеллюлярной карциномы выполняется уже десять лет, применение этой технологии продвигается довольно медленно, в основном из-за различий в ее терапевтических эффектах, особенно в превосходстве недавней эффективности и уверенности в долгосрочной эффективности.
1.Какие случаи подходят для лапароскопической резекции рака печени
Целесообразность является основным показателем оценки хирургической техники, т.е. она, по крайней мере, так же безопасна и осуществима, как стандартная открытая операция. Можно определить, что лапароскопическая гепатэктомия может быть выполнена так же безопасно, как и открытая операция при определенных условиях. Анатомические и физиологические особенности печени делают лапароскопическую гепатэктомию более сложной, чем открытая операция, в основном в таких аспектах [1]: ① печень имеет двойное кровоснабжение — печеночной артерией и воротной веной, которая богата кровотоком и склонна к кровотечениям во время резекции, и ее трудно эффективно контролировать интраоперационно; ② интраоперационное поле зрения ограничено, экспозиция затруднена, и операция более сложна; ③ трудно применять лапароскопические методы открытой хирургии для гепатэктомии, такие как блокирование печеночного портала, использование ручной гибкой компрессии печеночного разреза для остановки кровотечения, наложение швов для остановки кровотечения и т.д. ; ④ отсутствие идеальных инструментов и оборудования для лапароскопической резекции печени. Поэтому показания к лапароскопической гепатэктомии относительно более узкие, чем к открытой резекции печени, а место поражения является ключевым фактором, определяющим возможность выполнения лапароскопической гепатэктомии.
Существуют относительно последовательные мнения относительно показаний к лапароскопической гепатэктомии при первичном раке печени: ① поверхностные печеночные поражения в сегментах II, III, IVa, V и VI, особенно маргинальные печеночные поражения, расположенные в левой наружной доле печени и переднем сегменте правой печени, являются наилучшими показаниями; ② размер опухоли не должен превышать 7 см-10 см, слишком большую опухоль трудно оперировать, а слишком большой разрез печени может вызвать неконтролируемые (3) отсутствие внутрипеченочных метастазов и метастазов других отдаленных органов; (4) отсутствие раковой эмболии портальной вены; (5) отсутствие в анамнезе операций в верхней части живота; (6) нормальная функция сердца, легких, почек и других важных органов; (7) резервный статус функции печени является важным фактором при выборе случая, требуя функции печени Child класса A или B.
2.Характеристики лапароскопической гепатэктомии при гепатоцеллюлярной карциноме
Лапароскопическая гепатэктомия имеет особенности, связанные с применением различных хирургических методов при поражениях различной локализации и масштаба: лапароскопическая гепатэктомия при гепатоцеллюлярной карциноме может быть разделена на лапароскопическую частичную гепатэктомию, подпеченочную сегментарную резекцию или печеночную сегментарную резекцию, лобэктомию, гемигепатэктомию и расширенную гемигепатэктомию в соответствии с различным расположением опухолей и различными хирургическими методами и масштабами. При опухолях, расположенных в левой печеночной паренхиме, лапароскопическая левопеченочная лобэктомия может быть безопасно выполнена с использованием имеющихся хирургических инструментов и без перекрытия кровотока во всей печени. Для опухолей, расположенных на поверхности правой печени или у края печени, выбирается частичная гепатэктомия [13], без рассечения хордовых структур первого и второго печеночных холмов, а печень может быть иссечена на расстоянии более 1 см от края опухоли вышеупомянутым методом рассечения паренхимы печени после освобождения печени. Применение интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования (ЛУЗИ) дает определенную гарантию правильной оценки состояния печени в ходе самой операции, а также точности и безопасности операции. LUS может точно определить расположение и границы опухоли и избежать субтотальной резекции опухоли; в то же время LUS может уточнить ход и взаимоотношение опухоли, прилегающей к внутрипеченочным сосудам и желчным протокам, чтобы направлять резекцию печени и снизить риск внезапного микроскопического неконтролируемого кровотечения.
Технические особенности резекции печени: успешная и эффективная резекция печени и гемостаз являются ключом к лапароскопической гепатэктомии. Современные методы резекции печени включают наложение швов, водоструйный резак, ультразвуковой скальпель, аргонолучевой коагулятор, микроволновой коагулятор и лапароскопический коагулятор. коагулятор), лапароскопическое рассечение анастомоза (ENDO-GIA), лапароскопический многофункциональный хирургический диссектор (PMOD), ультразвуковой хирургический аспиратор (CUSA) и др. Вышеперечисленные методы и устройства имеют свои преимущества и недостатки, и в настоящее время они не получили широкого распространения. Идеальный инструмент для лапароскопического рассечения печени должен обладать функциями рассечения, разделения, гемостаза и притягивания, а также иметь такие преимущества, как высокая скорость рассечения, хороший гемостаз, малое повреждение тканей и т.д. Предложенный в последние годы радиочастотный нож Tissuelink объединяет в себе функции гемостаза тканей, рассечения и постоянного закрытия протока, с надежным гемостазом и низкотемпературным наконечником, что позволяет осуществить бескровную гепатэктомию без блокирования печеночного портала. Обобщение опыта различных лечебных отделений показывает, что для проведения операции необходимы 30-градусная лапароскопия, низкопоточная пневмоперитонеальная перфузия и специальные операционные техники, включая лапароскопический ультразвук и ультразвуковой нож. При необходимости может быть использована техника блокирования трех печеночно-хилиарных протоков.
3.Основные осложнения и меры их профилактики
Кровотечение из печеночного разреза: печень богата кровотоком, и в сочетании с трудностью лапароскопического применения методов открытой гепатотомии, таких как блокирование печеночного бугра, гибкое ручное сжатие печеночного разреза для остановки кровотечения и шовный гемостаз, трудно эффективно контролировать кровотечение интраоперационно. Ключ к предотвращению кровотечения — обратить внимание на ход крупных сосудов во время гепатэктомии и правильно определить, полностью ли пережаты сосуды, прежде чем их отрезать; толстые портальные вены безопаснее отсоединять с помощью ENDO-GIA. Контроль центрального венозного давления ниже 5 смH2O во время операции был показан как простой и эффективный метод снижения интраоперационного кровотечения. Селективное применение блокады притока печени значительно снижает интраоперационное кровотечение, позволяя избежать неконтролируемого кровотечения во время процедуры и промежуточного открытого живота.
CO2-эмболия: Очень редкая, поскольку CO2 чрезвычайно растворим, CO2-эмболия обычно возникает при повреждении печеночной или воротной вены и попадании газа CO2 под высоким давлением в сердце в большом количестве с веной, что является самой большой причиной смерти во время лапароскопической гепатэктомии. Пережатие печеночной вены путем рассечения ее за пределами печени перед гепатэктомией может предотвратить образование газовых эмболов в печеночной вене. При подозрении на интраоперационное повреждение вены пациента следует немедленно уложить в положение вниз головой и прекратить подачу CO2 для предотвращения воздушной эмболии. Интраоперационный контроль внутрибрюшного давления до менее 10 мм рт. ст. или использование лапароскопии без пневмоперитонеума может предотвратить пневмоторакс.
Утечка желчи: часто из-за незажатых мелких желчных протоков в разрезе печени и незамеченной интраоперационной обструкции сгустками крови происходит послеоперационная утечка желчи. Правильная интраоперационная обработка разреза печени, титановое зажатие желчных протоков и послеоперационное размещение дренажей в разрезе печени могут предотвратить и устранить утечку желчи.
Нарушение функции печени: В основном возникает в случаях с циррозом печени. Вследствие хирургического травматического удара и большого интраоперационного кровотечения возникает послеоперационное повреждение функции печени, проявляющееся асцитом, желтухой, повышением трансаминаз и удлинением протромбинового времени. Ключом к профилактике является строгое соблюдение показаний. Тяжелый склероз печени и тяжелая портальная гипертензия должны быть включены в список противопоказаний к операции.
Имплантация опухоли в брюшную полость и брюшную стенку: Основная причина заключается в том, что опухоль гепатоцеллюлярной карциномы разрывается и переливается во время операции или удаления из брюшной полости, что приводит к имплантации и метастазированию в брюшную полость или разрез брюшной стенки. Ключом к профилактике является предотвращение разрыва опухоли, линия разреза должна находиться на расстоянии более 1 см от края опухоли во время резекции, а резецированная опухоль должна быть помещена в пластиковый пакет для расширения разреза брюшной стенки, чтобы избежать сдавливания опухоли.
4. Целесообразность и безопасность лапароскопической гепатэктомии при гепатоцеллюлярной карциноме
Несколько центров хирургии печени в стране и за рубежом применили ретроспективные методы исследования для оценки выполнимости и безопасности лапароскопической гепатэктомии. С точки зрения времени операции, интраоперационного кровотечения, частоты переливания крови, частоты послеоперационных осложнений, выживаемости и выживаемости без опухоли, не было существенной разницы между группой лапароскопического лечения и группой открытого хирургического лечения, в то время как первая имела значительно меньшее время госпитализации, чем вторая. Причины меньшего количества асцита и печеночной недостаточности после лапароскопической резекции злокачественной опухоли печени по сравнению с открытой операцией могут быть следующими: (1) при лапароскопии нет большого разреза брюшной стенки и не разрезаются вены брюшной стенки и круглые связки, что обеспечивает эффективное коллатеральное кровообращение; (2) уменьшается интраоперационный поворот и касание печени, что снижает ее повреждение; (3) лапароскопия позволяет уменьшить перевязку и рассечение лимфатических сосудов, таким образом (3) лапароскопия позволяет уменьшить перевязку и рассечение лимфатических сосудов, таким образом обеспечивая эффективное возвращение лимфы; (4) другие причины включают уменьшение послеоперационной инфузии и избежание облучения внутрибрюшных органов. Поскольку пациент быстро восстанавливается, другие виды лечения, такие как химиотерапия или радиотерапия, могут быть назначены пациенту в более ранние сроки после операции. Тот факт, что при лапароскопии происходит меньшее вторжение в брюшную полость и меньше послеоперационных внутрибрюшных спаек, благоприятно сказывается на интраоперационном ведении повторной операции. 90% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой имеют хронические заболевания печени, а традиционная открытая гепатэктомия имеет высокую смертность и частоту рецидивов. Общая 3-летняя выживаемость и 3-летняя выживаемость без опухоли составили 93% и 64% соответственно. Эта группа данных указывает на то, что лапароскопическая гепатэктомия не только безопасна и выполнима, но и может заменить традиционную открытую операцию для пациентов с хроническими заболеваниями печени, опухолью, расположенной на краю печени и диаметром опухоли ≤5 см.
5.Какую пользу приносит пациентам лапароскопическая гепатэктомия при гепатоцеллюлярной карциноме и перспективе ее развития
Хирургическая резекция по-прежнему играет самую важную роль в улучшении прогноза гепатоцеллюлярной карциномы. Широкое применение и развитие минимально инвазивных хирургических методов оказали большое влияние на традиционную гепатэктомию, что делает сложной задачу повышения безопасности и снижения инвазивности. Поскольку пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой часто страдают сопутствующим циррозом. Локальное иссечение небольших поражений показало свою минимальную инвазивность, а обширная гепатэктомия должна выполняться с осторожностью. Это связано с тем, что в случае более тяжелого цирроза печеночную ткань труднее рассечь и отделить, а ультразвуковой нож обладает плохим гемостазом с большим количеством кровотечений и выделений. Существует еще много проблем, с которыми нельзя справиться при лапароскопии, например, ствол воротной вены с раковым эмболом или раковый эмбол желчного протока, которые можно удалить путем открытой операции рассечения воротной вены или желчного протока, но лапароскопия пока не может этого сделать. Некоторые исследования показали, что кровотечение, частота переливания крови, частота осложнений и смертность при ЛГ сравнимы с таковыми при открытой гепатэктомии (ОГ); она значительно превосходит ОГ по времени до истощения и кормления, использованию анальгетиков, длительности пребывания в больнице, возвращению к работе и удовлетворенности, хотя время операции несколько больше, а стоимость операции значительно выше, чем при открытой операции. Однако долгосрочная эффективность лапаротомии нуждается в дальнейшем подтверждении в рандомизированном контролируемом исследовании по сравнению с традиционной открытой операцией в большом количестве случаев.
Текущее долгосрочное наблюдение показывает, что после лапароскопической гепатэктомии пациенты в целом быстро восстанавливались, особенно в плане умственных и физических сил, а некоторые из них вернулись к работе уже через месяц после операции. Что касается долгосрочной эффективности лапароскопической резекции гепатоцеллюлярной карциномы, то больше внимания уделяется результату выживаемости без опухоли. При доброкачественных поражениях печени требуется только хирургическое иссечение поражения, обычно путем краевой резекции, в то время как при злокачественных поражениях печени необходимо следовать принципам онкологического лечения, а объем резекции должен быть таким же, как и при открытой операции. Что касается имплантации и метастазирования опухоли, часто рассматривается вопрос о том, является ли лапароскопическая резекция гепатоцеллюлярной карциномы идеальной и увеличивается ли вероятность интраабдоминальной или инцизионной имплантации после операции. Что касается того, повышает ли лапароскопическая резекция гепатоцеллюлярной карциномы вероятность внутрибрюшной или чрезкожной имплантации по сравнению с открытой операцией, предварительные результаты показывают, что существенной разницы между лапароскопической резекцией гепатоцеллюлярной карциномы и открытой операцией нет, а результат удовлетворительный. В связи с концепцией малой гепатоцеллюлярной карциномы, хирургической биологией опухоли и использованием минимально инвазивных методов, хирургическое лечение гепатоцеллюлярной карциномы постепенно перешло к локальной резекции, т.е. односегментной, многосегментной или неравномерной резекции на основе сегментов печени, и ее долгосрочная эффективность не ниже, чем у «обычной» лобэктомии. Снижается количество осложнений. Это раннее проявление концепции минимально инвазивной хирургии при гепатэктомии. В ретроспективном анализе лапароскопической гепатэктомии, проведенном в последние годы, смертность при лапароскопической гепатэктомии поддерживается на низком уровне от 1% до 5% благодаря совершенствованию техники гепатэктомии.
В целом, лапароскопическая гепатэктомия имеет следующие преимущества: (1) небольшой разрез на брюшной стенке и меньшая травматичность. (2) меньшая послеоперационная боль, что способствует ранней активности; меньшее влияние на функцию кишечника, что позволяет раннее кормление, более раннее восстановление и более короткое пребывание в больнице. ③ Послеоперационная гепатоцеллюлярная карцинома часто требует последовательного лечения, включая ПЭИ, ТАСЭ или повторную операцию и т.д., а внутрибрюшные спайки, вызванные традиционной открытой операцией, могут повлиять на следующий этап лечения. Лапароскопическая хирургия образует меньше спаек и может обеспечить лучшие условия для послеоперационного лечения. ④Незначительное влияние на иммунную функцию после лапароскопии, особенно на клеточный иммунитет с противоопухолевым эффектом, который можно лечить раньше. ⑤ Для пациентов с комбинированной цирротической портальной гипертензией значительно снижается частота послеоперационного асцита и печеночной недостаточности.
Лапароскопическая гепатэктомия при гепатоцеллюлярной карциноме воплощает концепцию минимально инвазивной хирургии, то есть «устранение опухоли при максимальном сохранении организма». Лапароскопическая гепатэктомия может избежать некоторых неблагоприятных факторов традиционной открытой гепатэктомии и минимизировать травму для пациентов, если показания к ней определяются местом расположения опухоли, ее размером и предоперационной функцией печени. Однако не все случаи подходят для лапароскопической гепатэктомии. В современных условиях лапароскопическая гепатэктомия не подходит для следующих случаев: ① поражения, расположенные в сегментах I, VII и VIII, которые нелегко обнажаются из-за их особого анатомического расположения и прилегают к основным кровеносным сосудам печени, поэтому форсированная операция может привести к неконтролируемому кровотечению; ② поражения размером более 10 см или расположенные глубоко в паренхиме печени, или необходимо удалить более 3 сегментов печени одновременно (3) гепатоцеллюлярная карцинома с более чем 3 поражениями, или поражения, которые невелики, но не могут гарантировать требование отсутствия раковой инфильтрации по краю разреза; (4) поражения, которые вторглись в нижнюю полую вену и корень печеночной вены, что затрудняет микроскопическое исследование и не позволяет легко контролировать кровотечение; (5) сочетание с внутрипеченочными метастазами и метастазами других отдаленных органов, раковой эмболией воротной вены, метастазами в илеарные лимфатические узлы или нечеткой границей опухоли; (6) степень функции печени Child C или недостаточность других важных органов; (7) история операций в верхней части живота с тяжелыми внутрибрюшными спайками, тяжелый цирроз и портальная гипертензия являются относительными противопоказаниями.
С постоянным развитием лапароскопических технологий и специальных инструментов, лапароскопическая гепатэктомия станет новым способом лечения гепатоцеллюлярной карциномы, и можно предвидеть, что количество больниц и хирургических случаев, выбирающих лапароскопическую гепатэктомию, будет расти.