Хиатальная грыжа пищевода
Обзор.
Пищевод входит в брюшную полость из заднего средостения через отверстие в задней части диафрагмы; это отверстие называется пищеводным хиатусом. Прохождение кардии желудка и вентрального сегмента пищевода или брюшной полости в грудную полость через это отверстие и его париетальное выпячивание известно как хиатальная грыжа. Важно распознавать и различать хиатальную грыжу и рефлюкс-эзофагит, которые могут существовать одновременно или по отдельности.
ЭтиологияСун Чаоюн, Центр ГЭРБ, Главный госпиталь ракетных войск Народно-освободительной армии Китая
Этиология хиатальной грыжи пищевода противоречива. У нескольких пациентов, у которых заболевание развивается в раннем детстве, имеются врожденные нарушения развития, приводящие к образованию большого хиатального отверстия пищевода и слабости тканей вокруг отверстия; в последние годы считается, что основными являются приобретенные факторы, связанные с ожирением и хроническим повышением внутрибрюшного давления. Физиологическая роль пищеводно-желудочного перехода до сих пор недостаточно хорошо изучена. Когда пищеводно-желудочный переход функционирует нормально, в нем имеется активная заслонка, и жидкости или твердые вещества проглатываются в желудок, но не рефлюксируются, только в небольших количествах при икоте или рвоте. Факторы, обеспечивающие эту нормальную функцию: (1) сдавливание пищевода диафрагмой; (2) действие слизистых складок пищеводно-желудочного перехода; (3) анатомически острый угол между пищеводом и дном; (4) участие внутрибрюшного сегмента пищевода в клапанном действии нижнего пищевода; и (5) действие внутреннего сфинктера в зоне физиологически высокого давления нижнего пищевода. Большинство считает, что фактор 5 является основным в предотвращении рефлюкса, и что нормальные анатомические взаимоотношения в непосредственной близости способствуют этому. Предотвращение желудочного рефлюкса регулируется блуждающим нервом, и этот эффект исчезает после удаления блуждающего нерва. Когда давление в желудке повышается, желудочный сок стремится вытечь обратно в пищевод. Сквамозный эпителий слизистой оболочки пищевода не устойчив к воздействию желудочной кислоты, и длительная эрозия под воздействием рефлюксированной желудочной кислоты может привести к рефлюкс-эзофагиту, который в легких случаях может привести к отеку и закупорке слизистой оболочки, а в тяжелых случаях — к поверхностным язвам, которые могут быть точечными или сливаться в пластыри. Воспаление может проникнуть в мышечную оболочку и фиброзный эпителий и даже вовлечь средостение, утолщая ткань, делая ее хрупкой и увеличивая близлежащие лимфатические узлы. На более поздних стадиях стенка пищевода становится фиброзной, с рубцовыми стриктурами и укорочением пищевода. В некоторых случаях диафрагмальная мембрана пищевода может быть растянута ниже дуги аорты до уровня 9-го грудного позвонка. Тяжесть рефлюкс-оэзофагита может варьироваться в зависимости от следующих факторов: количества возвращенного желудочного сока, кислотности рефлюксированной жидкости, продолжительности ее присутствия и индивидуальных различий в сопротивляемости. Большинство патологических изменений при рефлюкс-эзофагите обратимы, а устранение повреждений слизистой возможно после коррекции хиатальной грыжи пищевода.
Симптомы
Пациенты обращаются в клинику с жалобами на типичные симптомы, такие как изжога и кислотный рефлюкс, или атипичные симптомы, такие как ощущение инородного тела в горле, охриплость, истерика, рвота с кислым запахом, боль в груди и пароксизмальный кашель. Астма и аспирационная пневмония, а также другие неязвенные диспепсические симптомы должны рассматриваться для диагностики рефлюкс-эзофагита. Если проведенное лечение антацидами облегчает симптомы, диагноз в целом подтверждается. Для подтверждения диагноза необходимо провести эзофагоскопию и 24-часовой мониторинг рН. Рентгенография: Эндоскопия является основным методом диагностики хиатальной грыжи. Чаще всего используется прием бария, но для выявления грыжи требуется манипуляционная помощь. Пациента укладывают в левостороннее положение с опущенной головой, после заполнения желудка барием сжимают живот рукой и заставляют пациента выдохнуть. Можно увидеть следующие признаки хиатальной грыжи: поддиафрагмальный сегмент пищевода (вентральный сегмент) укорачивается и расширяется или исчезает, кардия имеет занавесообразную тягу вверх, желудочный мешок виден над диафрагмой, а кольцо стеноза пищевода (стеноз кольца Шацки), которое соответствует соединению сквамозного и столбчатого эпителия, появляется над диафрагмой. При наличии стриктуры пищевода слизистая деформируется, а просвет сужается. В случае короткого пищевода на диафрагме находится толстая слизистая оболочка желудка, а пищеводно-желудочный переход может подниматься до уровня 9-го грудного позвонка из-за рубцового сужения. При проведении бариевого приема пищи среди методов, используемых для стимуляции рефлюкса, более эффективен маневр Мюллера (выдохните и закройте голосовые связки, затем сильно вдохните, чтобы увеличить отрицательное внутригрудное давление, побуждая барий в желудке отступить в пищевод); некоторые люди используют метод «питьевой воды»; пусть пациент выпьет воду в желудок, смешает ее с барием, а затем сожмет живот. В больницах, где это возможно, верхняя гастрограмма должна быть записана на видеопленку для повторного исследования. Большинство людей считают, что при наличии хиатальной грыжи на рентгенограмме не обязательно есть признаки рефлюкса, а при наличии признаков рефлюкса не обязательно есть хиатальная грыжа. Существуют разногласия по поводу того, ставится ли диагноз хиатальной грыжи при наличии тракции занавески. Нормальное пищеводное пузо не следует путать с хиатальной грыжей, а диффузный спазм пищевода может сопровождаться признаками хиатальной грыжи и рефлюкса. Отсутствие перистальтической функции пищевода при склеродермии и ахалазии также следует отличать от хиатальной грыжи. Если обнаружено механическое сужение пищевода, следует провести несколько наблюдений. Для дифференциации между неопластическим, язвенным доброкачественным сужением или динамическим заболеванием пищевода общепринято, что заключение радиолога о причине сужения должно использоваться только в качестве ориентира для диагностики и что для каждого пациента должен быть доступен гистологический диагноз.
Рентгеновская грыжа с барием: шторообразная тракция слизистой желудка Хиатальная грыжа пищевода Рентгеновская грыжа с барием: диафрагмальный вид капсулы желудка Хиатальная грыжа пищевода Рентгеновская грыжа с барием: смещение кольца Шатцки вверх и тракция слизистой желудка вверх Эндоскопия уступает только рентгенологии в диагностике хиатальной грыжи пищевода. Фиброоптическая гастроскопия более безопасна и менее болезненна, чем металложесткая тубусоскопия, позволяет одновременно исследовать желудок и двенадцатиперстную кишку для исключения факторов, вызывающих повышенное давление в желудке, и может использоваться многократно для облегчения обследования. В случае хиатальной грыжи нижний пищеводный сфинктер расслаблен и открыт во время выдоха и вдоха. Пищеводно-желудочный переход опускается во время обычного вдоха, но не меняет своего положения в случае грыжи, а в пищеводе появляется более высокий, чем обычно, уровень желудочной жидкости. В случае рефлюкс-эзофагита через гастроскоп можно наблюдать эритему, количество язв, их попытку и расположение, кровоточащие язвы, эрозию и сокращение слизистой оболочки. Если кардия открыта после дыхательного цикла, это еще один признак рефлюкса. Если пациент жалуется в основном на трудности при глотании, применение техники «динг» и осмотр кардии снизу может исключить наличие раннего рака в этой области, отступив от гастроскопа к пищеводу. Важно тщательное пошаговое обследование. Если обнаружено сужение пищевода и тяжелый эзофагит, или если подозревается столбчатый эпителий Барретта, следует провести множественные биопсии; язвы пищевода также могут стать злокачественными. Если нельзя исключить рак, для подтверждения диагноза проводится глубокая биопсия с использованием металлического жесткого микроскопа. В некоторых случаях сужения пищевода диагноз может быть уточнен, а эффективность дилатации можно наблюдать во время первичной эндоскопии. При подозрении на рефлюкс или при обнаружении хиатальной грыжи без признаков рефлюкса и отсутствии признаков рефлюкса при рентгенографии следует рассмотреть возможность проведения функциональной пробы пищевода. Если пациент жалуется на дисфагию, то визуализация бариевой муки и эндоскопия предпочтительнее функционального исследования пищевода; если дисфагия не является основным симптомом, а бариевая мука дважды отрицательна, то сначала следует рассмотреть функциональное исследование пищевода, а после уточнения диагноза можно обойтись без эндоскопии. Функциональные тесты пищевода могут проводиться амбулаторно и включают манометрию пищевода, стандартные тесты на кислотный рефлюкс, тесты на кислотный клиренс с использованием рН-электрода, помещенного в пищевод, и тесты на кислотную перфузию. В более сложных случаях для получения дополнительной информации в больнице может быть проведен длительный 24-часовой мониторинг рН и непрерывная манометрия.
Манометрия пищевода: внутрипищеводное люминальное давление может обеспечить параметры подвижности пищевода при одновременном измерении в разных плоскостях. В последние годы в Китае была разработана многопроводниковая микробаллонная манометрия, которая проще, безопаснее и может использоваться многократно. При эзофагите перистальтика нижнего отдела пищевода низкая, отсутствует или ненормальная. 2,67 кПа (20 мм рт. ст.) — это слишком высокий диапазон при нормальном состоянии, а ниже 1,33 кПа (10 мм рт. ст.) — при вероятном желудочном рефлюксе. Манометрия может выявить атипичную боль, вызванную инфарктом миокарда и заболеваниями желчевыводящих путей. Стандартный тест на кислотный рефлюкс: 150-300 мл 0,1 моль/л HCL вводят в желудок и медленно вытягивают электрод. Электрод помещается на 5 см выше гипертонической зоны нижнего отдела пищевода. pH измеряется в разных точках на расстоянии 5, 10 и 15 см. Одновременно с маневром Вальсалы (закрытие голоса с принудительным выдохом для повышения внутригрудного давления) и маневром Мюллера 9 выдох с последующим закрытием голоса с принудительным вдохом для повышения отрицательного внутригрудного давления и изменением положения для вызова гастро-эзофагеального рефлюкса) положительным считается рН <4 в течение более 5 мин. Этот тест полезен, когда клинический диагноз не является окончательным при использовании других методов. рН в желудке составляет 1-4 при правильном расположении и 5-7 в пищеводе в области высокого давления. если рН изменяется от 2-2,4 до 6,5-7,0 при измерении рН-электродом в пределах 2 см от желудка до нижнего пищеводного сфинктера, это указывает на нормальную функцию кардии. Тест на кислотный клиренс: рН-электрод по-прежнему располагается на 5 см выше области высокого давления, 15 см3 0,1 ммоль/л HCL вводится в среднюю часть пищевода через проксимальный конец катетера, пациента просят глотать каждые 30 с для удаления кислоты из пищевода и регистрируют количество глотков, необходимых для того, чтобы рН поднялся выше 5. У нормальных людей он составляет менее 10 глотков. Этот метод не подтверждает наличие или отсутствие желудочного рефлюкса, а лишь указывает на тяжесть эзофагита. Тест на перфузию кислоты: этот метод можно использовать, если симптомы рефлюкса не очевидны. Катетер по-прежнему устанавливается в середине пищевода так, чтобы его проксимальный конец находился позади пациента, а два флакона с внутривенной жидкостью соединяются Y-образной трубкой. Одна бутылка содержит 0,1 моль/л жидкости HCL, а другая - физраствор. Каждый флакон перфузируется отдельно в течение примерно 10 минут, а реакция пациента на перфузию записывается наблюдателем. Если инфузия кислоты вызывала спонтанные симптомы рефлюкса, в то время как на физраствор не было реакции. Положительный кислотно-перфузионный тест указывает на то, что симптомы пациента вызваны кислотным рефлюксом, а не нарушением моторики пищевода.
Долгосрочный мониторинг рН: 24-часовой непрерывный мониторинг рН может предоставить ценную диагностическую информацию пациентам, которые ранее перенесли операцию на пищеводе, имеют другие сопутствующие заболевания, подозревают аспирационную пневмонию из-за рефлюкса или страдают от «стенокардии». После проведения серии стандартных функциональных тестов пищевода pH-электрод оставляют на 5 см выше дистального отдела пищевода, подключают к стрип-карте и записывают показания с помощью pH-метра. 24 ч уходит на запись активности пациента и симптомов. В это время пациент ест нормально, но ограничивает воду и разнообразную пищу до рН >5. Количество эпизодов рефлюкса может быть определено количественно как в лежачем, так и в вертикальном положении, в зависимости от частоты и продолжительности эпизодов. Если pH выше 7, его можно обозначить как щелочной рефлюкс. 24-часовой мониторинг рН в настоящее время считается наиболее надежным и чувствительным методом диагностики гастро-эзофагеального рефлюкса. Изменения рН пищевода можно регистрировать непрерывно в течение 10, 12 и 24 часов. Измеряются следующие показатели: (i) количество раз, когда pH меньше 4 в течение 24 ч; (ii) процент от общего времени, когда pH меньше 4; (iii) количество раз, когда pH меньше 4 в течение более 5 мин; и (iv) максимальное время воздействия кислоты. Эти значения можно сравнить с нормальными людьми для постановки диагноза гастро-эзофагеального рефлюкса. В настоящее время в Китае разработано и производится новейшее поколение приборов для одновременной 24-часовой регистрации только рН и давления в пищеводе, когда испытуемый находится в абсолютно нормальном физиологическом состоянии. В последние годы ультразвуковое исследование кардии пищевода и измерение длины вентрального сегмента пищевода оказалось более эффективным, чем рентгенография с бариевой мукой, в диагностике небольших хиатальных грыж. Обследование параэзофагеальной грыжи с помощью магнитного резонанса дает более четкое представление о характере содержимого грыжи.
Осмотр: Результаты физического обследования: ничего специфического.
Дополнительные исследования: Диагноз в основном подтверждается рентгенологическим исследованием. При обычной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки отмечается наличие газосодержащих мешков и газожидкостных плоскостей позади или по обе стороны от тени сердца, наличие наддиафрагмальных грыжевых мешков и появление тени слизистой желудка внутри мешков при глотании бария, а также появление наддиафрагмального пищеводно-желудочного кольца. Если один или несколько из этих признаков присутствуют при исследовании с барием, диагноз скользящей хиатальной грыжи в принципе установлен. Эндоскопия может быть использована для исключения язв пищевода, воспаления, стриктур, окклюзионных поражений и т.д. Может наблюдаться смещение зубчатой линии кверху.
Дифференциация: Этот тип является наиболее распространенным и составляет около 90% всех случаев хиатальной грыжи. Однако, если это не сочетается с небольшим увеличением диаметра отверстия гастроэзофагеального хиатуса, диафрагмальная мембрана пищевода удлиняется и истончается, позволяя кардии желудка скользить вверх в хиатус и затем в грудную полость. Во внутрибрюшной мышечной оболочке, покрывающей foramen ovale и выходящей на стенку пищевода, нет дефекта или трещины, поэтому грыжа не имеет истинного грыжевого мешка. В большинстве случаев, когда эта грыжа обнаруживается при исследовании с бариевой пищей, диафрагмальная мембрана пищевода по-прежнему распространяется на подслизистую оболочку стенки пищевода в нормальном положении, т.е. на 3-4 см выше пищеводно-желудочного перехода (на стыке сквамозных и столбчатых эпителиальных клеток), и симптомы гастро-эзофагеального рефлюкса отсутствуют. Более крупные скользящие хиатальные грыжи могут быть обнаружены при исследовании с бариевой пищей, когда пациент находится в состоянии покоя, с желудочным мешком >3 см, выступающим в грудную полость, часто без признаков гастро-эзофагеального рефлюкса в час. В этих случаях во время операции можно обнаружить диафрагмальный пищевод, и его выпячивание в стенку пищевода находится ближе к желудочно-пищеводному переходу, чем в норме. Неясно, обусловлено ли такое низкое выпячивание врожденными или приобретенными факторами. Эта грыжа встречается реже, составляя примерно 2% от всех хиатальных грыж, но является клинически значимой из-за грыжи внутрибрюшных органов в грудную полость. При этой грыже имеется дефект в диафрагмальном пищеводе, обычно передний слева от хиатальной грыжи и иногда задний справа. Наличие этого дефекта позволяет брюшине проходить через него в виде истинного грыжевого мешка, а прилежащему желудку грыжеобразовываться в грудную полость через дефект в этой фасции. Поскольку диафрагмально-пищеводная мембрана не в состоянии удерживать смещенный вверх желудок в течение длительного времени, и поскольку давление в грудной клетке ниже давления в брюшной полости, этот дефект неизбежно прогрессивно увеличивается. На более поздних стадиях весь желудок может грыжеобразно выпячиваться в грудную полость, в то время как кардия остается частично удерживаемой диафрагмальным пищеводом, а пилорус сместился ближе к нему, желудок может вращаться, перекручиваться, обтурировать и сжиматься, а грудной отдел желудка может расширяться и разрываться, и любое из этих осложнений может привести к смерти, если лечение отложено. Именно по этим причинам следует рассмотреть возможность раннего хирургического вмешательства даже при параэзофагеальных грыжах, которые еще не имеют явных симптомов. Параэзофагеальная грыжа Рисунок 5 Параэзофагеальная грыжа с полным выпячиванием желудка в грудную полость По мере увеличения размеров грыжи типа II диафрагмально-пищеводная мембрана обычно истончается, а расширенный желудок продолжает деформироваться, увлекая за собой кардию вверх, и когда он выпячивается за пределы пищеводного хиатуса и выше диафрагмы, это называется смешанной пищеводно-хиатальной грыжей (тип III). Считается, что когда в параэзофагеальный грыжевой мешок одновременно входят несколько органов брюшной полости, например, толстая и тонкая кишка, это следует называть мультиорганной хиатальной грыжей (тип IV). Смешанная хиатальная грыжа Хиатальная грыжа пищевода чаще всего встречается у мужчин и в пожилом возрасте, а ее клинические симптомы обусловлены осложнениями гастро-эзофагеального рефлюкса или грыжи. Скользящая хиатальная грыжа (тип I) редко бывает симптоматичной и проявляется специфическими симптомами только в сочетании с патологическим рефлюксом; параэзофагеальная грыжа может быть симптоматичной без рефлюкса, а симптомы вызваны осложнениями. Клиническая картина пациентов с параэзофагеальными грыжами варьирует в зависимости от содержимого грыжи, но общими клиническими признаками являются преждевременная инфекция с полнотой во время еды, рвота после приема большого количества пищи, эпигастральный дискомфорт, дисфагия и грудной круп. Дисфагия является результатом давления грыжи на пищевод снаружи. Грыжа висцера, сдавливающая легкие и занимающая часть грудной полости, может вызывать кашель и одышку после еды. Если грыжа осложняется непроходимостью, стенозом, некрозом или перфорацией грыжевого содержимого, у пациента может возникнуть шок и непроходимость желудочно-кишечного тракта, что в тяжелых случаях может привести к летальному исходу. Желудочный рефлюкс проявляется в виде ретростернального дискомфорта и рефлюкса кислоты из субксифоидного отростка в глотку, с ощущением жжения в тяжелых случаях. Симптомы могут усиливаться при игре, поднятии тяжестей или напряжении при прохождении стула и ослабевать после еды или приема антацидов. Ощущение боли в эпигастральной области часто бывает нетипичным и может быть вызвано острой контрактурой пищевода. Характер боли схож с таковым при пептических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, желчной колике и стенокардии, поэтому их следует различать. При хиатальной грыже боль отдает в спину и даже в верхние конечности и челюсть, может возникать при глотании и усиливаться при употреблении горячих напитков или алкоголя. Если нельзя исключить стенокардию, пациента следует сначала поместить в отделение мониторинга для дальнейшего обследования. Желудочный рефлюкс также может вызывать боль в горле, чувство жжения во рту и даже раздражение голосовых связок, приводящее к охриплости. Затрудненное глотание — распространенный симптом желудочного рефлюкса. У некоторых пациентов без эзофагита дисфагия может быть вызвана различной степенью спазма пищевода или слабым сокращением пищевода. У пациентов с эзофагитом, когда развивается значительное сужение, дисфагия отмечается только при приеме твердой пищи, а ощущение жжения может усиливаться при приеме горячей пищи, употреблении холодных напитков или алкоголя. По мере сужения пищевода количество желудочного сока, возвращающегося в пищевод, становится все меньше и меньше, и изжога постепенно уменьшается. Дисфагия, вызванная диффузным спазмом пищевода, отличается от дисфагии, вызванной сужением, тем, что первая является пароксизмальной и часто ошибочно диагностируется как истерический globus pallidus, независимо от того, ест ли пациент твердую или жидкую пищу с нарушением двигательной функции, испытывает ли он затруднения при глотании или ощущает ком в шее при возвращении желудочного сока. У небольшого числа пациентов дисфагия носит капельный характер из-за непроходимости пищи в пищеводе. Неправильное дыхание, вызванное желудочным рефлюксом, часто встречается у пациентов с ночным лежачим рефлюксом, обычно заставляя пациента просыпаться из-за неправильного дыхания при кашле. Тяжелая аспирация может вызвать абсцессы легких, рецидивирующую пневмонию и бронхоэктазы. Утренняя охриплость — еще один симптом ночной аспирации. Желудочный рефлюкс иногда вызывает астму, и этот вопрос дискутируется. Однако у пациентов-астматиков приступы могут учащаться из-за желудочного рефлюкса. Кровотечение при рефлюкс-эзофагите встречается редко. Кровотечение при язвенном эзофагите может быть хроническим в течение нескольких часов с положительной оккультной кровью в кале, что может привести к анемии, или острым с массивным кровотечением, рвотой кровью или черным стулом, что приводит к геморрагическому шоку. Кровотечение из кала чаще всего обусловлено кровотечением из диффузной язвы пищевода или из-за проникающей язвы в области слизистой желудка, выровненной в дистальном отделе пищевода, и эти пациенты требуют срочного хирургического лечения.
Лечение.
Большинство скользящих пищеводных хиатальных грыж протекают с минимальной симптоматикой, в стране распространен легкий или умеренный эзофагит. Этих пациентов в первую очередь следует лечить у врачей внутренних болезней. Можно принять такие меры, как прием кислотоподавляющих препаратов, регулирование рациона питания, избегание видов деятельности, повышающих давление в брюшной полости, сон на высокой подушке и лежа на левом боку. Если рефлюкс-эзофагит прогрессирует до III степени, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, чтобы избежать стриктуры пищевода. Смешанная хиатальная грыжа также должна лечиться хирургическим путем, чтобы избежать осложнений в виде желудочной непроходимости и стриктуры. Внутреннее лечение рефлюкс-эзофагита, такое как антациды, альгинатные или антацидные комплексы, может облегчить симптомы и уменьшить воспаление, но большинство используют H2-блокаторы, которые имеют более определенный эффект. В тяжелых случаях омепразол (Локсакол) превосходит обычные дозы ранитидина. Все антациды, несмотря на их мгновенную эффективность, не изменяют естественного течения заболевания, и частота рецидивов высока после прекращения приема препарата. Поэтому в конечном итоге требуется хирургическое лечение с устранением грыжи и антацидной терапией.
Хирургическое лечение хиатальной грыжи в основном основывается на самом анатомическом дефекте. Параэзофагеальные грыжи, смешанные хиатальные грыжи и мультиорганные хиатальные грыжи могут осложняться зажатием или удушением стенки желудка или других грыжевых внутрибрюшных органов и должны быть прооперированы в ранние сроки, хотя и бессимптомно, из-за сдавления легких массивным содержимым грыжи. Асимптоматические скользящие хиатальные грыжи наблюдаются только в амбулаторных условиях и не требуют хирургического вмешательства. Скользящие хиатальные грыжи с рефлюкс-эзофагитом должны рассматриваться для хирургического вмешательства, если они прогрессируют до язвенного эзофагита, сужения пищевода или кровотечения, или если они вызывают рецидивирующие легочные инфекции из-за рефлюкса. Что касается пищевода, покрытого столбчатым эпителием. Для предотвращения канцерогенеза также рекомендуется хирургическое вмешательство. Противопоказания к операции: операция противопоказана при острой инфекции, тяжелой сердечно-легочной недостаточности и печеночной и почечной недостаточности, а также пациентам с запущенным раком. Возраст сам по себе не является противопоказанием к операции, если только нет явных признаков старения.
Хирургический подход к лечению хиатальной грыжи и рефлюкс-эзофагита должен включать несколько этапов, направленных на восстановление расслабленного пищеводного хиатуса, удлинение и фиксацию поддиафрагмального сегмента пищевода и реконструкцию механизма антирефлюксного клапана. Существует множество вариантов лечения рефлюкс-эзофагита и его осложнений, и выбор процедуры зависит от конкретного пациента и хирурга. Перед выбором хирургического подхода необходимо рассмотреть следующие факторы: является ли торакальный или абдоминальный подход неблагоприятным; есть ли у пациента в анамнезе антирефлюксная операция; требуется ли резекция пищевода или миотомия; каков уровень физической подготовки пациента? Хирургическая практика показывает, что у пациентов с обширным и тяжелым эзофагитом грудной подход облегчает освобождение пищевода и обеспечивает легкий доступ к дну; у пациентов, которым ранее проводились антирефлюксные операции, не позволившие освободить пищевод и требующие повторной операции, следует использовать грудной подход. В случаях ожирения трансперинеальный разрез более полно обнажает и более эффективен при лечении сочетанного заболевания легких или средостения. У пациентов с контролируемым эзофагитом и меньшим ожирением для первой антацидной операции можно использовать абдоминальный путь. Трансабдоминальный путь также возможен в случаях сопутствующих заболеваний брюшной полости, требующих хирургического вмешательства. Устранение параэзофагеальной грыжи обычно проводится через грудную или брюшную полость. Что касается швов, то ранее использовались рассасывающиеся швы и кислотостойкие рассасывающиеся швы. В настоящее время большинство хирургов используют нерассасывающиеся швы и неинвазивные нерассасывающиеся швы. Современные процедуры по устранению скользящих пищеводных хиатальных грыж и коррекции гастро-эзофагеального рефлюкса включают фундопликацию, частичную фундопликацию, анатомическое восстановление и восстановление с помощью связочных лоскутов.
Фундопликация: Ниссен сообщил о фундопликации в 1956 году и первых результатах в 1963 году, а Россетти сообщил о своей модифицированной фундопликации в 1973 году. Ниссен назвал свою фундопликацию «вальвулопластикой». Фундус полностью оборачивается вокруг нижней части пищевода и подшивается к правой стороне малой кривизны пищевода. Таким образом, положительное давление из желудка передается на этот новый «воротник» вокруг пищевода и сжимает его. Эта функция одностороннего клапана позволяет пище проходить из пищевода в желудок, но не обратно в пищевод. Процедура была успешной у 875 пациентов, при этом смертность составила 0,6%, а частота рецидивов грыжи и рефлюкс-эзофагита после операции — около 1%.