Грыжа межпозвоночного диска — распространенная проблема, и лучший способ подтвердить наличие у вас грыжи межпозвоночного диска — обратиться в больницу и сделать КТ или МРТ (магнитно-резонансную томографию) нижней части спины. Однако у врачей обычно нет времени подробно объяснять вам содержание снимка, и пациенты часто остаются с «кратким» заключением КТ или МРТ, чтобы разобраться в своем состоянии. Не волнуйтесь — мы покажем вам, как самостоятельно читать заключения КТ и МРТ, чтобы вы могли их понять. Вам не нужно иметь медицинское образование, чтобы изучить этот учебник, просто следуйте простым шагам в этом учебнике, и вы сможете самостоятельно читать «продвинутые» КТ/МРТ-пленки за 10 минут. Поясничный диск состоит из трех частей: пульпозного ядра в центре, фиброзного кольца, окружающего пульпозное ядро, и хрящевой пластинки над и под ним. Более подробную информацию о составе поясничного диска можно найти в статье в Центре знаний о поясничном отделе позвоночника. Здесь мы остановимся на нескольких ключевых анатомических структурах, связанных с заболеванием поясничного диска на МРТ/КТ-пленках. Посмотрите на аксиальный вид пленки поясничного диска. Эти ключевые структуры важны для диагностики: ・ Сухожильный мешок (также называемый текальным мешком) ・ Выходящие корешки спинномозговых нервов (L5) ・ Проходящие корешки спинномозговых нервов (S1). Основные «виновники», на которых следует обратить внимание в этой схеме: ・ Пульпозное ядро ・ Задняя продольная связка ・ Заднее фиброзное кольцо ・ Мелкие суставы Любая проблема с любой из этих структур может привести к боли в пояснице и нижних конечностях (ишиас). Правильный способ увидеть, где находится и что давит на него, — посмотреть на аксиальный вид (сверху вниз) МРТ/КТ. Сагиттальный вид (сбоку) может дать лишь приблизительное представление о наличии компрессии, выпуклости или выпячивания. По мере того, как вы будете узнавать больше, вы можете почувствовать, что изображения КТ и МРТ не показывают части так же четко, как на этой схеме, и что для просмотра реальной пленки КТ/МРТ иногда требуется немного «воображения» ^_^ <Конец урока 1> Урок 2: Найдите диск, который мы хотим рассмотреть. Без локализационной карты поясничного отдела позвоночника «неспециалисту» практически невозможно определить разницу между 5 дисками в нижней части спины. Карта локализации — это как дорожная карта, показывающая, где именно нужно проводить сканирование на каждом уровне поясничного отдела позвоночника, поэтому она необходима даже очень опытному врачу. Эта карта локализации показывает 20 слоев МРТ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Каждая цифра обозначает МРТ-изображение, полученное в данной плоскости. Слои изображения в этом срезе охватывают только сегменты L3, L4 и L5. Например, слой 11 (слой над слоем 10, отмечен красным) проходит прямо через диск L4. Если у вас есть проблемы с диском L4, посмотрите на изображение этого слоя. Информация о слое 18 также очень полезна, поскольку он соответствует диску L3. У пациентов с очень тонкими дисками толщина слоя в идеале должна быть меньше (6 мм), чтобы он проходил прямо через истонченный диск. Итак, если вы теперь вернетесь к снимку МРТ или КТ поясничного отдела позвоночника, вы узнаете, как найти его по «карте локализации». На многих МРТ каждое крупное изображение сопровождается небольшой картой локализации, что позволяет легко понять, какой диск мы рассматриваем. <Конец урока 2> Урок 3: Научитесь видеть аксиальный вид МРТ/КТ поясничного отдела. На рисунках (i) и (ii) показан аксиальный вид диска L5. Хотя у этого пациента умеренная дегенерация поясничного диска (на пленке он виден как черный диск) и небольшая некомпрессионная центральная грыжа диска размером 4 мм, у него большой «центральный канал», что позволяет хорошо отобразить аксиальную анатомию МРТ. Пульпозное ядро не видно на этих двух изображениях, потому что диск слишком обезвожен, чтобы отделить фиброзное кольцо от пульпозного ядра, и потому что эти изображения T1-взвешенные (более высокое разрешение) и поэтому не могут отделить водянистое пульпозное ядро от более сухого фиброзного кольца. Однако на нормальном, не дегенеративном Т2-взвешенном изображении диска пульпозное ядро и фиброзное кольцо легко визуализируются на Т2-взвешенном изображении (см. рис. 3). Задние нервные структуры» включают корешки проходящих нервов, дуральный мешок и выходящие нервные корешки. Выходящие нервные корешки расположены в межпозвонковом отверстии (см. розовую область ЭКО на этом снимке) и на этом снимке не видны. Если вы используете свое воображение, то можете найти на схеме образ, похожий на Микки Мауса: дуральный мешок — это голова Микки Мауса, а два выходящих нервных корешка — уши Микки Мауса. Повторим, что хотя грыжа диска составляет 4 мм, у данного пациента нет контакта между проходящим нервным корешком S1 и грыжей. В большинстве случаев грыжа диска или рубцовая ткань заслоняет один из проходящих нервных корешков (уши Микки Мауса), что обычно является признаком компрессии нервного корешка. На рисунке (iii) показан аксиальный вид диска L4 у другого здорового 45-летнего мужчины. Теперь мы можем различить пульпозное ядро и окружающий его цилиофациальный аннулюс. Обратите внимание, что «Микки Маус» не будет виден в этой плоскости. Обратите также внимание на вогнутость заднего края диска вблизи нервного корешка в L5, что является признаком нормального здорового диска. Легко понять, почему при наличии большой грыжи диска или спинального стеноза как выходящий нервный корешок L4, так и проходящий нервный корешок L5 будут сдавлены. На этой фотографии хорошо видны крошечные нервные корешки (L5 и S1), висящие в дуральном мешке, расположенные в неполном порядке. Обратите внимание, что нервные каналы очень открыты (светло-желтые области), что указывает на отсутствие стеноза позвоночного канала из-за проблем с прилегающими межпозвоночными суставами, и что для визуализации дегенеративного заболевания лучше всего подходит Т2-взвешенное изображение, поскольку на Т2-изображении богатые водой структуры выглядят ярко-белыми, а области с небольшим количеством воды — черными. <Конец урока 3> Урок 4: Научиться смотреть на сагиттальные КТ/МРТ изображения поясничного отдела позвоночника. Рисунок (d) представляет собой боковой, или сагиттальный, вид поясничного отдела позвоночника. Обратите внимание, что это изображение находится между Т2 и Т1 и называется изображением протонной плотности и является лучшим изображением для определения того, проникла ли грыжа диска в заднюю продольную связку (ЗПС). Как и изображение Т1, оно сильно магнитное, поэтому тонкости удивительно хорошо представлены. Сначала посмотрите на его основную структуру: диски, расположенные между телами позвонков, должны быть белого цвета (с большим количеством воды). Обратите внимание на диск L5 черного цвета (обезвоженный) (диск между L5 и крестцом), который представляет собой умеренный или тяжелый остеохондроз. Задняя продольная связка (PLL — маленькая синяя стрелка) показана на снимке в виде черной линии, идущей вертикально вниз по заднему краю тела каждого позвонка и диска. Интересно, что хотя у этого пациента была грыжа диска размером 9 мм (HNP) с некоторым прогибанием кости и видимой пульпозной оболочкой ядра над плоскостью диска, задняя продольная связка по-прежнему удерживала грыжу пульпозного ядра, не высвобождаясь. Это состояние известно как большая инклюзивная грыжа диска. Дуральный мешок (красная звезда) выглядит как «супербелая» структура, заполняющая центральный позвоночный канал в задней части тела позвонка. Этот мешок содержит свободно плавающий корешок спинномозгового нерва (cauda equina), состоящий как из двигательных, так и из сенсорных нервных волокон. Связка ligamentum flavum (зеленая звездочка) лежит между каждым позвонком и повышает стабильность позвоночника. Эта структура может увеличиваться или утолщаться, способствуя формированию центрального спинального стеноза, к которому склонны пожилые люди. <Конец урока 4> Урок 5, Поиск области грыжи поясничного диска: переднее эпидуральное пространство Теперь давайте воспользуемся аксиальными видами КТ для изучения различных областей переднего эпидурального пространства, где возникают грыжи поясничных дисков. Если вы когда-нибудь читали заключение МРТ, некоторые термины могут показаться вам знакомыми, поскольку эти зоны часто используются радиологами для описания точного расположения грыжи диска. Синяя зона: Это «центральная зона», которая находится сразу за диском и окружает передний аспект дурального мешка. Поскольку задняя продольная связка в этой зоне самая толстая, грыжи диска обычно располагаются в этой зоне либо немного левее, либо правее. Розовая зона: Это «парацентральная зона» или латеральная подкожная ямка, которая расположена непосредственно латеральнее центральной зоны. Поскольку задняя продольная связка в этой зоне не такая толстая, как в центральной зоне, в этой зоне часто встречаются грыжи дисков. Фактически, это первое место, где возникают грыжи дисков. Обычно в этой области выпячивающийся диск задевает, смещает и сдавливает проходящие нервные корешки. (Помните, что грыжа диска L5 в латеральной подкожной ямке сдавливает проходящий нервный корешок S1, а не выходящий нервный корешок L5 в форамен) Зеленая зона: Это «интрафораминальная зона», также известная как «субартикулярная зона», которая находится внутри форамена. Грыжа диска в эту зону или дальше — редкость. Фактически только 5-10% грыж диска происходят в этой зоне или дальше. Когда грыжа диска все-таки происходит в этой зоне, это обычно вызывает больше проблем у пациента. Это происходит потому, что в этой зоне расположен «дорсальный корешковый ганглий» (ДКГ), который имеет сверхтонкую нейронную структуру. Любое сдавливание DRG приводит к сильному радикулиту и повреждению нейронов. Желтая зона: Это «экстрафораминальная зона», которая расположена непосредственно за пределами фораминального отверстия. Опять же, это редкая зона для возникновения грыжи диска, но когда она возникает, это может быть сложным как для пациента, так и для врача. Грыжа диска в этой зоне может также стимулировать «симпатическую нервную систему», что приводит к рефлекторной симпатической дистрофии (РСД), подобной симптомам в нижних конечностях. <конец урока 5> Урок 6, рассматривающий аксиальные КТ-миелограммы. Теперь давайте посмотрим на некоторые КТ-миелограммы. На рисунке (vi) показан слой, расположенный непосредственно над диском L5 и под телом позвонка (помните, что и КТ, и МРТ — это тонкие срезы через различные плоскости позвоночника). Поскольку этот слой находится в горизонтальной плоскости диска, видны только задние невральные структуры, а не сам диск. Обратите внимание на ярко-белый аннулюс (не обозначен), который указывает на внешний контур тела позвонка (верхняя часть изображения). Кауда эквина (дуральный мешок) полностью заполнен «белым» контрастом (введенным во время миелограммы), из-за чего и дуральный мешок, и дуральная оболочка выглядят ярко-белыми. Дорсальный корешковый ганглий L5 был плохо визуализирован, поскольку контраст заполнил только оболочку корешка ниже дорсального корешкового ганглия. Я провел черную линию в центре дорсального корешкового сустава с каждой стороны. Обратите внимание также на межпозвоночный сустав (угловая черная щель), который напоминает сэндвич между супрасакральным суставным отростком и нижним суставным отростком L5. На снимке КТ на рисунке (vii), сделанном под левым слоем, хорошо видна задняя часть межпозвоночного диска. Хорошо видно, что задний диск выбухает и выпячивается влево над нервным корешком S1, таким образом заслоняя (заливая) нервный корешок S1 (цвет не такой белый, как у правого S1). Теперь проводится линия (тонкая белая линия смайлика) кзади от кольцевой связки, чтобы проиллюстрировать, как больной диск выпячивается наружу. Если ткань диска выходит за пределы задней части кольцевой оболочки тела позвонка, считается, что диск выбухает. Выпуклость диска обычно не превышает 2-3 мм в размере и имеет концентрическую или неочаговую форму. На данном снимке диск представляет собой направленный наружу карман и имеет эксцентрическую форму, частично достигая левой «латеральной подкожной ямки». Этот направленный наружу мешочек является выпячиванием после травмы диска, что позволяет левому нервному корешку S1 исчезать (заливаться), так как он может плохо заполняться контрастом из-за компрессии на этом уровне. Вы можете заметить белый пучок, похожий на пуск ракеты класса «земля-воздух», под пораженным левым нервным корешком S1. Это «случайная» утечка контраста в эпидуральное пространство после миелограммы, а не намеренный эффект полуэпидурального контрастирования. То же изображение межпозвоночного диска L5, но без маркировки. Попробуйте сами посмотреть без вспомогательных линий и меток. Видите ли вы выпячивание? Я уверен, что теперь вы его видите! Это большая базальная протрузия, основание которой больше, чем выпуклый конец. Следует помнить, что КТ-миелография ищет «дефекты заполнения» и не является лучшим изображением для оценки человеческого диска. МРТ гораздо лучше показывает детали диска. На КТ-миелограмме (левая сторона), если грыжа диска большая, то нервные корешки потемнеют или исчезнут. Это происходит потому, что давление, оказываемое на нервный корешок, не позволяет контрасту заполнить нерв, поэтому ярко-белый нервный корешок не виден. Это означает, что существует проблема! <Конец урока 6> В уроке 7 рассмотрим пример МРТ-изображения грыжи поясничного диска размером 9 мм. На рисунке (9) показана аксиальная и сагиттальная проекция T1 большой 9-миллиметровой грыжи (красная звезда). Грыжа полностью заслонила (не видна) правый вышележащий нервный корешок S1 (левая часть изображения) и сдавила его в позвоночную пластинку (маленькая зеленая стрелка). Умеренное или сильное сдавление дурального мешка этим большим выпячиванием можно наблюдать в аксиальной и сагиттальной проекциях (между синей стрелкой и красными пятью звездами). Этому пациенту 24 года, он избежал операции и чувствует себя хорошо. Обратите внимание, что его позвоночный канал гораздо меньше, чем у молодого человека на рис. 10 и 11, а большой позвоночный канал гораздо лучше переносит грыжу поясничного диска, чем маленький. <Конец урока 7> Урок 8, пришло время для теста ~ давайте посмотрим, что мы теперь знаем! Используя полученные ранее знания, ответьте на следующие пять вопросов: 1. Назовите структуры, представленные каждой цифрой на аксиальной МРТ на рисунке (x). 2, Назовите расположение грыжи поясничного диска, используя правильное региональное разграничение. 3, Какой нервный корешок заменен протрузией межпозвоночного диска? 4, Какой это тип МРТ-изображения? Подсказка: Т1, Т2 или протонная плотность? 5, Какие две тканевые структуры соприкасаются с протрузией диска? Сначала подумайте, не читайте сразу ответы ниже. (3) Левый нервный корешок S1. (4) Дуральный мешок. (5) Эпидуральное пространство. (6) Правая позвоночная пластинка (7) Спинной отросток (8) Левый межпозвонковый сустав 2. Это 9-миллиметровая большая неинклюзивная правосторонняя центральная грыжа диска, расположенная в правой латеральной подкожной ямке. 3, Правый нервный корешок S1. 4, Т1-взвешенное изображение 5, правый нервный корешок S1 и твердая мозговая оболочка Диагностика с помощью точечного массажа туй-на.