Аннотация Цель: Изучить механизм действия применения низкомолекулярного гепарина кальция для улучшения выживаемости отрезанных пальцев и создать теоретическую основу для более эффективного клинического применения низкомолекулярного гепарина кальция. Методы: Рандомизированное контролируемое исследование было разработано для изучения 30 пациентов с ампутированными пальцами и 30 здоровых взрослых в качестве контрольных субъектов. Изменения реологических показателей крови у 30 пациентов с ампутированными пальцами наблюдались до и после операции. Результаты:Реологические показатели крови у пациентов с отрезанными пальцами были значительно повышены с момента травмы до 72 ч после операции, и наблюдалась значительная разница по сравнению с контрольной группой (P<0,01). Низкомолекулярный гепарин кальция может значительно снизить вязкость крови пациентов с ампутированными пальцами, улучшить кровь, неблагоприятную для выживания ампутированных пальцев, повысить выживаемость ампутированных пальцев, снизить их некроз и уровень инвалидности. Заключение: низкомолекулярный гепарин кальция, имеющий мало токсичных побочных эффектов, является хорошим препаратом для профилактики и лечения послеоперационных осложнений реплантации пальцев и обеспечивает более идеальный метод лечения для успешной реплантации отрезанных пальцев в клинической практике. Ключевые слова: реология крови; клиническое исследование; реплантация отрезанных пальцев; низкомолекулярный гепарин кальция; реологические свойства крови 中图分类号：Q-93-33文献标识码：A 文章编号 Низкомолекулярный гепаринкальций в клиническом исследовании гемореологического эффекта травмы мелких сосудов после операции MENGXin1,YUEQi1YUEWei-jie1LIWei1,△MENGQing-gang2,△ (1HarbinMedicalUniversity, HarbinCity, HeilongjiangProvince, 150001, China; 2ThefirsthospitalofHarbinCity, HarbinCity, HeilongjiangProvince,150001,) ABSTRACTObjective: Tostudytheapplicationoflowmolecularheparincalciumcanimprovethesurvivalrateofreplantationofseveredfingermechanism Методы: рандомизированное контролируемое испытание, 30 случаев пациентов с реплантацией тяжелых пальцев рук в качестве объекта исследования, 30 здоровых взрослых в качестве объекта сравнения.30 случаи реплантации у ампутированных пациентов до и после операции в различные периоды времени по показателям реологии крови: У пациентов, получивших травму, после операции72 гемореологические показатели значительно повысились, со значительной разницей по сравнению с контрольной группой (P<0,01). Низкомолекулярный гепаринкандидат в значительной степени уменьшается при пересадке тяжелых пальцевых кровоизлияний, улучшает состояние пальца, улучшает выживаемость при пересадке ампутированного пальца, снижает степень некроза, Выводы: низкий молекулярный вес гепарин-кальция, меньший токсический эффект, амедицина для профилактики и лечения осложнений после пересадки пальцев, Он обеспечивает вспомогательный метод лечения для клинического успеха реплантации тяжелых пальцев. Ключевые слова:реплантация;низкомолекулярный гепарин;гемореология;клинические исследования Китайский языкБиблиотечная классификация:Q-93-33Код документа:AArticleID: Предисловие В настоящее время микрохирургические методы широко распространены, и выживаемость при реплантации отрезанных пальцев довольно стабильна и составляет 80C90 % [1-3]. Среди них авульсионные травмы часто представляют собой техническую проблему и вызывают множество осложнений, с повреждением сосудов, вызывая фрагментацию эндотелия, разрывы и другую активацию системы коагуляции, вызывая тяжелые макроскопические и микроскопические повреждения [4-5]. В тех немногих случаях, которые не увенчались успехом, в основном, поиск проводился с разных сторон, без поиска причин, таких как резекция уже ушибленной стенки сосуда, при этом часто игнорировались изменения в реологии крови пациента после травмы [6]. Мы поставили эксперимент, чтобы проследить механизм действия того, как применение низкомолекулярного гепарина кальция улучшает выживаемость отрезанных пальцев, и обеспечить теоретическую основу для лучшего клинического применения низкомолекулярного гепарина кальция. 1. материалы и методы 1.1 Объекты исследования 1.1.1 Источники случаев С марта 2010 года по март 2011 года пациентам с отрезанными пальцами была проведена реплантация в отделении хирургии кисти четвертого филиала Харбинского медицинского университета. 30 пациентов в группе реплантации отрезанных пальцев имели одинаковые предоперационные и послеоперационные условия, а 30 пациентов в контрольной группе были здоровыми пациентами, прошедшими физический осмотр, и не было значительной разницы при сравнении основных условий двух групп. Все испытуемые, принявшие участие в эксперименте, подписали форму информированного согласия. 1.1.2 Общая информация: Было 30 пациентов с отрезанными пальцами, 17 мужчин и 13 женщин, в возрасте от 14 до 50 лет, средний возраст 26,7-1,7 лет. Было 16 случаев ампутации одного пальца, 9 случаев ампутации двух пальцев и 5 случаев ампутации трех пальцев. Причины травм: 15 случаев резаных травм и 15 случаев травм от бензопилы. Плоскость отсечения пальцев: 8 пальцев на конце, 12 пальцев на дистальном межфаланговом суставе, 5 пальцев на середине и 5 пальцев на проксимальном межфаланговом суставе. В контрольной группе было 30 случаев, из них 14 мужчин и 16 женщин. Возраст составил от 18 до 54 лет, в среднем 28,1s 1,9 лет. Между двумя группами не было статистически значимого сравнения по полу и возрасту (P>0,05).
1.2 Методы исследования
1.2.1. Экспериментальный дизайн В рамках данного эксперимента были отобраны две группы пациентов, которые соответствовали критериям включения для контролируемого наблюдения. Кровь у группы реплантации отрезанного пальца собирали за 1 час до операции, через 0 ч, 1 ч, 6 ч, 24 ч, 48 ч, 72 ч, 7 д и 14 д после операции (см. метод сбора крови Суна). В контрольной группе забор крови производился утром натощак, из каждого забора брали 3 мл венозной крови и загружали во флакон с гепариновым антикоагулянтом, и все показатели проверялись в течение 2 ч. Показатели высокой и низкой вязкости среза цельной крови, вязкость плазмы, объем эритроцитов, скорость склеивания тромбоцитов и фибриноген были измерены в обеих группах, чтобы изучить характер реологии крови у пациентов с ампутацией пальцев для клинического прогнозирования сосудистого криза.
1.2.2. Хирургические методы[7-8] Пациентов активно готовили до операции после поступления в клинику, обычно с применением блоковой анестезии плечевого сплетения. Следили за тем, чтобы избежать случайного удаления кровеносных сосудов и пальцевых нервов, застрявших в подкожной клетчатке во время дебридмента, и придавали особое значение микроскопическому дебридменту. При аккуратных разрезах пальцев с короткой диссоциацией костный стент обычно фиксируется, сухожилие сшивается, артерия анастомозируется, а сосуд во время анастомоза периодически промывается 10-100 ед/мл изотонического физраствора с низкомолекулярным гепарином кальция для местного введения. Разрезы позволяют получить широкий доступ к отрезанному пальцу для реплантации, были предложены боковые разрезы, но они труднодоступны без сдавливания сосудов. Нервы и сосуды были идентифицированы и обозначены после тщательного удаления инактивированных тканей под контролем жгута. Укорочение кости (от 0,5 до 1 см) позволяет восстановить мягкие ткани и обеспечить анастомоз сосудистого нерва без натяжения. Фиксация и выравнивание кости должны быть обеспечены, чтобы обеспечить раннее послеоперационное движение и спайки сухожилий. Существует несколько методов фиксации кости (пропильные штифты для внутренней фиксации, внутрикостные проволоки, интрамедуллярные проволоки, четырехгранные проволоки, штифты, пластины и винты) и их многочисленные комбинации. Необходимо соблюдать осторожность при восстановлении надкостницы и мягких тканей для предотвращения спаек сухожилий и вторичного зондирования. При дорсальном подходе можно восстановить сухожилие разгибателя. При венозном восстановлении, как правило, требуется восстановление не менее двух вен и венозного трансплантата, если только не установлена длительная или осложненная венозная ишемия. Некоторые авторы выступают за раннее восстановление артерий, чтобы восстановить раннюю реперфузию тканей, исключить ишемию тканей от продуктов метаболизма и способствовать венозному возврату.
1.2.3 Лечение [9] Экспериментальный препарат Низкомолекулярный гепарин кальция инъекция:0,4 мл:4100AXaIU/брат, GlaxoSmithKline (Tianjin) Co. В экспериментальной группе низкомолекулярный гепарин кальция вводили один раз в день путем подкожной инъекции в брюшную полость за 2 часа до операции и на следующий день после операции до 14 дней. После операции пациента следует поместить в тихую, удобную и проветриваемую палату для спокойного отдыха. Поддержание влажности и температуры, периоперационная антикоагуляция, применение олигомерного гепарина кальция и аспирина для реплантации отрезанных пальцев, причем дозировки выбираются в зависимости от различных хирургов и отделений; нет проспективных данных, подтверждающих стандартную схему лечения для любого из этих препаратов. Прием антибиотиков следует продолжать в течение примерно 1 недели.
1.2.4 Тестирование показателей и лечение ① Время взятия крови: кровь должна быть взята в то же время, что и выше, и все показатели должны быть протестированы в течение 2 часов. ②Индексы реологии крови:Используйте прибор для проведения индексов, чтобы проверить значения вязкости цельной крови с высоким и низким срезом, вязкость плазмы, удельный объем эритроцитов, скорость адгезии тромбоцитов и фибриноген.
1.3 Статистические методы
Для анализа использовалось статистическое программное обеспечение SPSS11.5. Для сравнения данных измерений использовались односторонний ANOVA и t-тест, результаты выражались как среднее±стандартное отклонение (x±s), разница считалась статистически значимой при P<0,01. Анализ счетных данных, таких как клинико-патологические данные, проводился с помощью теста χ2, разница считалась статистически значимой при P<0,05. 2. Результаты 2.1 Результаты лечения Из 49 пальцев в 30 случаях 46 были жизнеспособными, а 3 - неудачными (2 полностью отрезанных пальца и 1 неполностью отрезанный палец), что, как было установлено, было вызвано стойким спазмом кровеносных сосудов. 2.2 Результаты реологического анализа крови у пациентов с отрезанными пальцами По сравнению с контрольной группой, реологические показатели крови, такие как вязкость цельной крови, вязкость плазмы, удельный объем эритроцитов, скорость склеивания тромбоцитов и фибриноген были значительно выше через 72 часа после операции (P<0,01, P<0,05). Это указывает на то, что у пациентов после травмы значительно увеличилась вязкость крови и усилилась свертываемость. Реологические показатели крови в основном пришли в норму через 72 ч после завершения операции по реплантации пальца, что не было статистически значимым по сравнению с контрольной группой (P>0,05), указывая на то, что вязкость крови послеоперационных пациентов постепенно пришла в норму, а кровоток был гладким, см. таблицу 1 и таблицу 2.
Таблица1Результаты реологии крови у пациентов с отрезанными пальцами от момента травмы до 72 часов после операции (x±s)
Таблица1результаты тяжелой травмы пальца72гофаГемореологии у пациентов с послеоперационным(x±s)
проект наблюдения
Digitalgroup (30 кейсов)
Контрольная группа (30 случаев)
Вязкость цельной крови(15с-1)
8.57 s 0.13
8.09s0.04*
Вязкость цельной крови при сдвиге (150 с-1)
7.76 s 0.12
6.43sh0.18*
Уровень адгезии тромбоцитов (%)
41.99 s.5.12
31.76sh2.21*
фибриноген (г/л)
4.98-1.45
3.08 земля 1.08*
плазменная вязкость
1.78 s 0.34
1.12sh0.07*
эритрокрит (%)
47.21 s.4.09
31.41sh3.54*
Note:twogroup*P<0.05;**P<0.01. Note:twogroup*P<0.05;**P<0.01 Таблица272Результаты реологического теста крови пациентов с переломами пальцев через 27ч(х±с) Таблица272Послекровная реология у пациентов с результатами реплантации (x±s) проект наблюдения Digitalgroup (30 кейсов) Контрольная группа (30 случаев) Вязкость цельной крови(15с-1) 8.09s-0.21 7.99s0.09 Вязкость цельной крови при сдвиге (150 с-1) 6.89sh0.26 6.86sh0.31 Уровень адгезии тромбоцитов (%) 35.43 s5.13 32.21s4.32 фибриноген (г/л) 3.87sh1.05 3.65 1.13 плазменная вязкость 1.48S0.18 1.56sh0.11 эритрокрит (%) 41.09 s.4.09 31.12S3.87 Примечание: P>0,05 для двух групп.
Примечание: двухгрупповыеР>0,05.
3. Обсуждение
3.1 Характеристика реологических изменений крови после реимплантационной травмы
В ходе эксперимента было установлено, что реологические показатели крови у пациентов от момента травмы до 72 ч после операции были равномерно повышены, что было статистически значимо при сравнении с контрольной группой. Изучение причины показало, что эндотелий сосудов повреждается и быстро запускает эндогенную систему коагуляции, при этом каскад коагуляции запускается высвобождением тканевых факторов из повреждения тканей или сосудов, тканевые факторы образуют комплексы в присутствии кальция, фактор VIIa и факторы коагуляции X и IX в активной форме (фактор Xa и IXA), протромбиназные комплексы, затем собираются в фосфолипидные мембраны и расщепляют протромбин (фактор II). ) на фактор IIa (тромбин). Тромбин является одним из наиболее эффективных активаторов первичного (опосредованного тромбоцитами) и вторичного (опосредованного факторами свертывания) гемостаза [9-10]. Кроме того, олигомерный гепарин кальция оказывает антитромботическое действие после ампутации пальца путем прямого, избирательного и обратимого связывания с активным сайтом тромбина. Это приводит к катализу тромбина или ингибированию индуцированных реакций, включая образование фибрина, активацию факторов свертывания V, VIII, XIII, протеина С и агрегацию тромбоцитов. Формируются микротромбы [11-12]. Большинство послеоперационных гемореологических показателей в наших случаях были ненормальными, что говорит о возможности сосудистого криза. После послеоперационного симптоматического лечения, такого как введение антикоагулянтных препаратов и восполнение объема крови, кровь постепенно приходила в нормальное состояние. Поэтому рекомендуется периоперационное лечение, например, антикоагуляция.
3.2 Значение тестирования реологического индекса при реплантации отрезанных пальцев
В настоящее время микрохирургические методы широко распространены, и выживаемость при реплантации отрезанных пальцев довольно стабильна и составляет 80C90 %. Однако после трансплантации трудно добиться функциональной оценки отрезанных пальцев. Одной из технических проблем часто является циркулярная авульсионная травма. Повреждение сосудов, вызывающее фрагментацию эндотелия, разрыв и другую активацию системы коагуляции, приводит к тяжелым макроскопическим и микроскопическим повреждениям [13]. В тех немногих случаях, когда это не удается, в большинстве случаев поиск ведется с разных сторон, без поиска таких причин, как резекция уже ушибленной стенки сосуда, при этом часто игнорируются изменения в реологии крови пациента после травмы [13-14]. Изменения реологических параметров крови относительно невелики у здоровых людей, но в некоторых случаях, когда еще нет клинических симптомов, могут возникать отклонения в определенных реологических параметрах крови, и использование методов реологии крови может дать прогностическую информацию для определенных заболеваний. Поэтому в данном исследовании изучается реологическая картина крови у пациентов с ампутированными пальцами в разные периоды времени, что может послужить теоретической основой для профилактики и лечения сосудистого криза в клинической практике.
3.3 Неадекватная перфузия также является важным фактором, вызывающим аномальную реологию крови и другие показатели
У большинства пациентов перед экстренной операцией наблюдается недостаточный объем крови и гемоконцентрация, что вызывает значительное увеличение объема эритроцитов, вязкости цельной крови и других показателей, тем самым предрасполагая их к тромбообразованию. Поэтому рекомендуется, чтобы ранняя антикоагуляция сопровождалась массивным замещением жидкости, но у пожилых пациентов как можно чаще [15]. В послеоперационном периоде необходимо поддерживать капельное введение жидкости, особенно ночью, чтобы поддерживать эффективное артериальное давление и обеспечить наполнение сосудов и быстрый кровоток, тем самым предотвращая тромбоз, который является основной причиной ранней неудачи реимплантации после реплантации отрезанных пальцев. По статистике, частота этого осложнения составляет от 0,8% до 20%. Патогенез этого заболевания сложен. Уменьшение объема циркулирующей крови перед реплантацией отрезанного пальца может привести к тромбозу, независимо от того, выполняются ли различные виды сосудистых анастомозов. Влияние изменений при реплантации отрезанного пальца на микроциркуляцию человека приводит к тромбозу вены и представлено следующей последовательностью: реперфузионная гибель клеток — отек — повышение сопротивления кровотоку, среди прочих факторов. Применение такого метода может повысить процент успеха реплантации [16]. В заключение, данное экспериментальное исследование подтверждает, что большинство показателей повреждения крови у пациентов с отрезанными пальцами являются аномальными вплоть до послеоперационного периода, и что вышеуказанные показатели могут быть использованы в качестве биохимических предикторов развития сосудистого криза. Поэтому раннее применение антикоагулянтных препаратов и назначение антикоагулянтной терапии до или во время реплантации отрубленных пальцев может помочь улучшить выживаемость отрубленных пальцев.
Основная стратегия профилактики и лечения тромбоза после реплантации остается приоритетной. Низкомолекулярный гепарин, сульфорафан, варфарин и широкий спектр других прямых ингибиторов тромбина обычно предназначены для тех пациентов, которым требуется лечение. Новые оральные антикоагулянты в послеоперационном периоде в настоящее время стали клинической разработкой, и ожидается, что их применение и более благоприятная эффективность будут умеренными, вместо препаратов с большим количеством осложнений, кровотечение является основным неблагоприятным событием, вызывающим беспокойство, но низкомолекулярный гепарин кальция способен уменьшить возникновение таких неблагоприятных событий [17,18]. С другой стороны, он оказывает антитромботическое действие путем прямого, селективного, обратимого связывания с активным сайтом тромбина. Это приводит к катализу тромбином или ингибированию индуцированных реакций, включая образование фибрина, активацию факторов свертывания V, VIII, протеина С и агрегацию тромбоцитов [19-21]. В этой группе пациентов низкомолекулярный гепарин кальция вводился один раз в день подкожно в брюшную полость за 2 часа до операции и в послеоперационный день до 14 дней, без мониторинга коагуляции, и ни у одного пациента не было склонности к кровотечениям. Большинство пальцев были жизнеспособны, а те, которые не были жизнеспособны, были оперативно исследованы на предмет неустранимого спазма сосудов, и в этой группе не было тромбоэмболии, вызванной неудачей, а выживаемость составила 93,87%. Поэтому мы считаем, что применение этого препарата в интраоперационном и послеоперационном периоде безопасно, может уменьшить осложнения, снизить экономическое бремя для пациентов и обеспечить более идеальное лечение для успешной клинической реплантации отрезанных пальцев.
Поддержите нас
Обсуждение
Поделитесь своим опытом или обратитесь за помощью к своим собратьям по несчастью.
