В клинической практике пациенты с диабетом страдают от высокого уровня сахара в крови в течение длительного времени, что приводит к затвердеванию кровеносных сосудов нижних конечностей, утолщению стенок сосудов и потере эластичности, что может легко привести к образованию тромбов и бляшек, к окклюзии кровеносных сосудов нижних конечностей и повреждению нервов на концах ветвей, что приводит к поражению тканей нижних конечностей. Нога» находится дальше всего от сердца, и окклюзия является самой серьезной, приводящей к отеку, почернению, распаду и некрозу, что в конечном итоге приводит к ампутации.
По некоторым статистическим данным, ампутации у пациентов с диабетом составляют 40-60% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей, около 85% пациентов с диабетом имеют язвы стопы до ампутации, 50%-70% пациентов с диабетом имеют гангрену на момент ампутации, травматическая поверхность ампутированной руки большая, рана трудно заживает, легко инфицируется и рецидивирует, смертность в течение двух лет после ампутации составляет 51%, а частота ампутации противоположной конечности превышает 50%. Поэтому традиционное лечение является рискованным и неэффективным.
I. Обзор диабетической стопы
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), у пациентов с диабетом сочетание нейропатии и различной степени периферической васкулопатии приводит к инфекции, образованию язв и/или глубокому разрушению тканей нижней конечности. В клинической практике пациенты с диабетом страдают от склероза сосудов нижних конечностей, утолщения стенок и снижения эластичности из-за длительной гипергликемии, что может привести к тромбозу и образованию бляшек, в результате чего происходит окклюзия сосудов нижних конечностей и повреждение нервов на конце ветви, что приводит к поражению тканей нижних конечностей. Нога» — самая удаленная от сердца, где окклюзия наиболее сильна, что приводит к отеку, почернению, распаду и некрозу, в результате чего развивается гангрена. Основными серьезными последствиями проблем с диабетической стопой являются язвы стопы и ампутации. В настоящее время в крупных больницах для пациентов с диабетической стопой обычно выполняются ампутация, шунтирование, имплантация ангиопластического стента или пересадка сухого тонкого грудного трансплантата.
Доказано, что показатели ампутации значительно различаются в разных странах и географических регионах. От 40 до 60% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей выполняется у пациентов с диабетом. Установлено, что примерно у 85% пациентов с диабетом имеются язвы стопы до ампутации, у 50-70% пациентов с диабетом на момент ампутации имеется гангрена, а у 20-50% — сопутствующая инфекция.
У большинства пациентов ампутация необходима из-за сочетания глубокой инфекции и ишемии. Согласно исследованию 15 089 случаев диабетической стопы, проведенному единственным в мире институтом диабетической стопы Jia Chunbao Diabetic Foot Institute, большинство пациентов с «диабетической стопой» — пожилые люди с большими травматическими ранами, которые трудно заживают и склонны к инфекциям и рецидивам. Более того, после ампутации смертность в течение двух лет составляет 51%, а частота ампутации противоположной конечности — более 50%, поэтому риск традиционного лечения высок.
Стадии и клинические симптомы диабетической стопы
I стадия Бессимптомная стадия, дискомфорт только после интенсивной физической нагрузки
Стадия II Боль в нижней конечности при ходьбе с нормальной скоростью
Стадия III Боль в нижних конечностях в покое — боль в покое
IV стадия Боль в нижней конечности в покое, сопровождающаяся местными нарушениями питания, дистрофическими язвами и гангреной
III. Патогенез диабетической стопы
1, из-за того, что у пациентов с диабетом в длительном состоянии повышенный сахар в крови, вязкость крови увеличивается, слишком много сахара в крови приведет к затвердеванию, хрупкости, утолщению кровеносных сосудов, деформации сосудов, способности к снижению, недостаточному кровоснабжению; с другой стороны, увеличение вязкости крови также приводит к воспалению сосудов, многие из вышеперечисленных причин, приведет к образованию тромбоза кровеносных сосудов, в результате чего окклюзия кровеносных сосудов, что приводит к серьезному недостатку кровоснабжения, недостаточности питания органов, метаболизма. Если ткани и органы тела находятся в таком состоянии длительное время, это легко приведет к некрозу отдела органа. Поскольку «стопа» находится дальше всего от сердца, закупорка кровеносных сосудов является наиболее серьезным явлением, которое легко приведет к отеку, почернению, распаду и некрозу, образуя некроз стопы.
2, с другой стороны: повреждение сосудов и окклюзия, но также приводит к повреждению нервов ткани, вызывая фитонейропатию сосудов конечностей, чтобы ослабить движение сосудов, местное сопротивление тканей снижается, небольшая травма может вызвать инфекцию, и из-за местного нарушения чувствительности, небольшие повреждения не могут быть обработаны своевременно, что приводит к быстрому расширению раны. Это также может привести к ожогам из-за нарушения чувствительности конечностей. Нейропатия может вызвать атрофию мелких мышц стопы, в результате чего пальцы ног [особенно третьего, четвертого и пятого пальцев] становятся похожими на когти из-за беспрепятственного растяжения длинных мышц.
При такой деформации головка плюсневой кости становится точкой опоры для подошвы стопы и, вследствие трения, образуется мозоль, которая очень восприимчива к инфекции и проникающим язвам, а в тяжелых случаях распространяется на соседние кости, вызывая остеит. Из-за потери глубокой чувствительности и нарушения рефлексов движения суставов пациент бессознательно перегружает некоторые суставы и теряет защитный эффект от повторной травмы, в результате чего суставы и суставные поверхности становятся очень неровными и склонными к переломам, вывихам и подвывихам, особенно в пястно-фаланговых суставах.
IV. Сосудистое вмешательство
Сосудистые поражения диабетической стопы можно лечить с помощью сосудистых интервенционных процедур. Проще говоря, катетер вводится в кровеносные сосуды нижних конечностей, чтобы показать сосудистые поражения, такие как стеноз, окклюзия, тромбоэмболия и т.д., посредством визуализации, и лечить диабетические сосудистые поражения с помощью технологии расширения баллонов, технологии поддержки стента и введения тромболитических препаратов через катетер, чтобы способствовать заживлению язв и устранению таких симптомов, как холод, онемение и боль в нижних конечностях. Интервенционное лечение в настоящее время признано и рекомендовано широким кругом международных экспертов.
Васкулопатия диабетической стопы характеризуется атеросклерозом кровеносных сосудов нижних конечностей, часто с поражением нескольких артерий обеих нижних конечностей, причем наиболее распространенной является тибиофибулярная артерия голени (включая переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии). Из-за малого диаметра сосудов голени и большого количества ветвей, после возникновения стеноза или окклюзии, лечение обычным хирургическим шунтированием часто неэффективно, а вероятность рестеноза и повторной окклюзии после операции очень высока, поэтому долгосрочный результат не очень удовлетворительный.
Интервенционная терапия — это минимально инвазивная процедура, которая используется в сердечно-сосудистой области уже много лет, но отсутствие расширяющего баллона для икроножных сосудов ограничивало применение этой методики. Появление маленького воздушного шара полностью разрушило это ограничение. Шарик маленький и длинный, толстый на одном конце и тонкий на другом, он идеально вписывается в анатомию сосудов теленка.
Для пациентов, у которых артерии голени еще не полностью окклюзированы и которые подходят для этого лечения, используется маленький баллон для расширения, разблокировки и придания формы артериям вплоть до дорсальной педиальной артерии, что позволяет улучшить состояние ишемизированной конечности. Эффект от такого лечения проявляется сразу же: повышается температура кожи, заметно улучшается кровоснабжение, усиливается пульсация дорсальной педиальной артерии и значительно уменьшается онемение и боль в пораженной конечности, а также лечение неинвазивное, менее болезненное, относительно безопасное и с меньшим количеством осложнений.
У пациентов с окклюзией сосудов состояние обычно протекает именно так. Вначале возникает перемежающаяся хромота, которая проявляется неспособностью ходить на большие расстояния и необходимостью ходить и отдыхать, когда нога испытывает боль после длительной ходьбы. На второй стадии больно не только ходить, но и сидеть, а также наблюдается некоторое онемение, которое хорошо снимается массажем рук.
Дальнейшее ухудшение состояния приводит к изъязвлению стопы и постепенному некрозу конечности. Многие пациенты также ощущают онемение и холод в обеих ногах, пигментацию кожи и синяки, деформацию ногтей, выпадение волос и даже отеки, так что они уже не чувствуют присутствия обеих ног. Лечение наиболее эффективно на стадии перемежающейся хромоты, если пациент способен выявить заболевание на этом этапе.
В принципе, чем раньше начато лечение, тем лучше. Чем больше вы медлите, тем серьезнее степень и протяженность окклюзии сосудов, тем сложнее будет лечение и хуже результаты, а хирургическая ампутация будет неизбежной и даже опасной для жизни.
V. В чем опасность диабетической стопы?
Серьезные осложнения нижних конечностей, вызванные диабетом, включают язвы стопы, инфекции, заболевания периферических сосудов, ампутации нижних конечностей и ксеростеоартропатию стопы. У 15% пациентов с диабетом в течение жизни появятся язвы стопы. Причины язв диабетической стопы часто многогранны, при этом диабетическая нейропатия, ишемия или нейро-ишемия являются наиболее важными факторами в образовании язв.
Причинами язв стопы обычно являются периферическая нейропатия, незначительная травма, деформация стопы, отек, ишемические поражения, мозоли и инфекции. Исследования показали, что частота рецидивов язв составляет 34% в первый год, 61% во второй год и 70% в третий год, причем частота рецидивов выше у пациентов с историей ампутации. Последующее наблюдение за ампутациями у пациентов с излеченными язвами показало, что частота ампутаций в первый, третий и пятый годы составила 3%, 10% и 12% соответственно; у пациентов с ампутацией в анамнезе частота повторных ампутаций в первый, третий и пятый годы достигала 13%, 35% и 48%.
Диабет, как метаболическое заболевание, вызывает патофизиологические изменения стопы, включая различные нейропатии (сенсорные, моторные и вегетативные), микроангиопатию, повышенное подошвенное давление, деформации стопы, такие как когтистые пальцы, и нарушения функции сосудистых гладких мышц и эндотелиальных клеток сосудов. Эти многочисленные факторы риска и местные патофизиологические изменения взаимодействуют друг с другом и в конечном итоге приводят к образованию язв и повреждений стопы у пациентов с сахарным диабетом.