Полимиозит — это системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалительными и дегенеративными изменениями в мышечной ткани (часто в процесс вовлекается и кожа, т.е. дерматомиозит), что приводит к симметричной мышечной слабости и некоторой степени атрофии мышц, в основном мышц пояса конечностей. Классификация миозитов включает первичный идиопатический полимиозит; дерматомиозит или полимиозит детского типа; первичный идиопатический дерматомиозит взрослого типа; миозит тела включения (IBM); дерматомиозит или полимиозит в сочетании со злокачественной опухолью; а также перекрывающиеся синдромы полимиозита или дерматомиозита в сочетании с различными заболеваниями соединительной ткани, включая смешанное заболевание соединительной ткани (см. ниже) и склерозирующий дерматомиозит. Некоторые клинические проявления полимиозита и дерматомиозита идентичны таковым при прогрессирующем системном склерозе, а иногда и при СКВ или васкулите. Этиология и заболеваемость Этиология неизвестна. Это может быть вызвано аутоиммунной реакцией. Отложения IgM, IgG и C3 были обнаружены в сосудистой системе скелетных мышц, особенно у детей с дерматомиозитом. Клеточно-опосредованные иммунные реакции играют важную роль в работе мышц. Вирусы также могут быть вовлечены в патогенез: в миоцитах были выявлены вирусоподобные структуры микроРНК, а тубулярные включения, напоминающие нуклеосомы парамиксовируса, были выявлены с помощью электронной микроскопии в миоцитах и эндотелиальных клетках кожи и стенок мышечных сосудов. Связь злокачественных опухолей с дерматомиозитом (и гораздо реже с полимиозитом) предполагает, что опухоли могут вызывать миозит в результате иммунного ответа против общих антигенов мышц и опухоли. Заболевание не является редким, его распространенность ниже, чем у системной красной волчанки и прогрессирующего системного склероза, но выше, чем у нодозного полиартериита. Он может возникнуть в любой возрастной группе, но наиболее часто встречается у людей в возрасте 40-60 лет или у детей в возрасте 5-15 лет. Патология Дермоскопические результаты неспецифичны: атрофия эпидермиса, разжижение базальных клеток, дегенерация, расширение сосудов и лимфоцитарная инфильтрация. Поражения пораженной мышечной ткани очень разнообразны. Общие изменения включают некроз, фагоцитоз, регенерацию миофибрилл, базофильные миоциты, гипертрофированные и вакуолизированные ядра, заметные нуклеолы, атрофию и дегенерацию миофибрилл, особенно вокруг миофасцикул у пациентов с дерматомиозитом, миграцию ядер внутрь, образование вакуолей, изменение размера миофибрилл, лимфоцитарную инфильтрацию (особенно вокруг кровеносных сосудов), увеличение эндомизия и позднее соединительной ткани внутри миофасцикул. Миозит включений — еще один подтип воспалительной миопатии, при котором биопсия мышц выявляет некроз миофибрилл и неочевидную периваскулярную инфильтрацию воспалительных клеток. Включающие тела наиболее специфично выявляются с помощью электронной микроскопии, а у детей (дерматомиозит встречается чаще, чем полимиозит) язвы и инфаркты широко образуются в желудочно-кишечном тракте вследствие некротизирующего артериита. Симптомы и признаки Начало заболевания может быть острым или коварным. Острые инфекции могут быть предвестниками или пусковым механизмом для начала заболевания. У взрослых симптомы схожи с детскими, но начало заболевания часто бывает быстрым у детей и коварным у взрослых. Ранними симптомами обычно являются проксимальная мышечная слабость или сыпь. (При миозите тела включения в процесс также вовлекаются дистальные мышцы, даже в большей степени, чем проксимальные). Напряженность и боль в мышцах значительно меньше, чем при мышечной слабости. Могут присутствовать сыпь, полиартралгия, феномен Рейно, дисфагия, легочные заболевания и общее недомогание, лихорадка, недомогание и потеря веса. Миастения гравис может возникнуть внезапно и прогрессировать от нескольких недель до нескольких месяцев и более. Он может разрушить до 50% мышечных волокон и вызвать мышечную слабость (миастения гравис указывает на прогрессирующий миозит). Пациенту трудно поднимать верхние конечности выше плеч, подниматься по ступенькам и вставать из положения сидя, он прикован к инвалидному креслу или прикован к постели из-за слабости мышц тазового пояса и плечевого пояса. Шейные сгибатели могут быть настолько сильно задействованы, что голову невозможно поднять с подушки. Слабость мышц гортани является причиной дисфонии. Вовлечение мышц грудной стенки и диафрагмы может вызвать острую дыхательную недостаточность. Вовлечение верхних мышц глотки и поперечной мышцы пищевода вызывает дисфагию и рефлюкс. Слабость и дилатация нижней части пищевода и перистальтика тонкого кишечника неотличимы от тех, которые наблюдаются при прогрессирующем системном склерозе. Мышцы рук, ног и лица обычно не задействованы. В поздней хронической фазе заболевания могут возникать контрактуры конечностей. Сыпь, которая обычно возникает при дерматомиозите, обычно представляет собой темную эритематозную сыпь с лавандовым периорбитальным отеком в качестве характерного изменения кожи. Очаги поражения слегка приподняты, гладкие или чешуйчатые, могут возникать на лбу, шейном треугольнике, плечах, груди, спине, предплечьях, голенях, локтях, внутренней поверхности лодыжек и задней поверхности проксимальных межфаланговых суставов. Ногтевое ложе и ногтевой край перегружены. Характерный десквамативный дерматит с расслоением кожи, часто вовлекающий лучевую сторону пальцев. Поражения кожи часто полностью исчезают, но могут остаться коричневатая гиперпигментация, атрофия, рубцы или белые пятна. Также может произойти кальцификация кожи, особенно у детей. Его распространение сходно с таковым при прогрессирующем системном склерозе, но имеет тенденцию к более широкому распространению (генерализованные отложения кальция), особенно у тех пациентов, которые не лечатся или лечатся неадекватно. Примерно у 30% пациентов с полимиозитом и дерматитом часто развивается полиартралгия, с другими проявлениями, такими как припухлость суставов, суставной выпот и нетератогенный артрит, которые обычно носят легкий характер и встречаются чаще у J o-1 положительных лиц. Частота возникновения феномена Рейно особенно высока у пациентов с полимиозитом в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани. По сравнению с частотой висцеральных поражений при других заболеваниях соединительной ткани (например, СКВ, прогрессирующий системный склероз), висцеральные осложнения (кроме глотки и пищевода) при полимиозите встречаются реже, но иногда проявления висцерального поражения предшествуют миастении гравис. Интерстициальная пневмония (проявляющаяся одышкой и кашлем) может возникать и быть основным клиническим проявлением. Сообщалось о постепенном увеличении частоты поражения сердца, в основном в виде электрокардиографических отклонений, таких как аритмии, нарушения проводимости и межсистолические аномалии. В некоторых случаях тяжелый рабдомиолиз приводил к острой почечной недостаточности с миоглобулинурией (синдром раздавливания). У некоторых пациентов развивается синдром Сьогрена. Абдоминальные симптомы чаще встречаются у детей и могут включать рвоту кровью или черный стул, что вызвано язвами желудочно-кишечного тракта, которые могут перерасти в перфорацию и потребовать хирургического лечения. Почти у 15% мужчин старше 50 лет и у небольшого числа женщин злокачественные опухоли являются осложнением. Тип и место происхождения не являются отличительными. Лабораторные тесты полезны с клинической точки зрения, но не являются специфическими. Часто повышается скорость оседания крови. У небольшого числа пациентов имеются антинуклеарные антитела или волчаночные клетки, особенно в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани. Около 60% пациентов положительны на антитела против антигена ядра тимуса (RM-1) или антитела против экстракта ядра целого тимуса (Jo-1). Связь этих антител с патогенезом заболевания неясна, хотя антитела Jo-1 являются важным маркером, связанным с фиброальвеолитом и фиброзом легких. Сывороточные мышечные ферменты повышены, особенно трансаминазы, креатинкиназа (CR) и альдолаза. Регулярная проверка уровня CK может помочь в лечении; эффективное лечение может снизить повышенные ферменты. Однако у пациентов с хроническим миозитом и обширной мышечной атрофией уровень миозина может быть нормальным даже во время активной фазы. Существует пять основных диагностических критериев: (1) проксимальная мышечная слабость; (2) характерная сыпь; (3) повышенный уровень миозина в сыворотке крови; (4) изменения в биоптатах мышц (часто решающие); и (5) специфическая триада ЭМГ: повышенные спонтанные потенциалы фибрилляции и положительные острые волны и провокация введения; полифазные кратковременные потенциалы во время активных сокращений; и повторяющиеся неупорядоченные высокочастотные разряды в ответ на механическую стимуляцию. Электромиография обычно монометрическая, поэтому для биопсии следует выбрать мышцу с аномалией ЭМГ, обычно это дельтовидная и четырехглавая мышцы, но чтобы избежать участков, ранее стимулированных ЭМГ-зондом, его следует брать с контралатеральной конечности. Даже у пациентов с классическим дерматомиозитом и полимиозитом биопсия мышц все равно необходима для постановки окончательного диагноза и дифференциации от рабдомиолиза при более редких заболеваниях, таких как миозит тела включения и вирусные инфекции, а также для постановки четкого гистологического диагноза, прежде чем врач сможет назначить иммуносупрессивную терапию некоторым нечувствительным к гормонам пациентам. Для дифференциации между рецидивирующим полимиозитом и кортикостероид-индуцированной миопатией иногда требуется повторная биопсия. МРТ иногда может дифференцировать участки отечного воспаления для получения окончательного результата, особенно у детей. Каждый взрослый пациент с дерматомиозитом должен быть тщательно обследован на наличие злокачественной опухоли, но системное, инвазивное, слепое обследование не рекомендуется. Прогноз Сообщалось, что при этом заболевании можно достичь относительно удовлетворительной длительной ремиссии, особенно у детей. Взрослые пациенты могут умереть от тяжелой прогрессирующей мышечной слабости, дисфагии, недоедания и дыхательной недостаточности вследствие аспирационной пневмонии или рецидивирующих внутрилегочных инфекций. Полимиозит, осложненный сердечной и легочной патологией, часто протекает тяжело и плохо поддается лечению. Дети обычно умирают от васкулита кишечного тракта. Прогноз пациентов с миозитом в сочетании со злокачественной опухолью обычно зависит от прогноза злокачественной опухоли. Лечение Пациент должен быть ограничен в активности до тех пор, пока воспаление не спадет. Препаратом выбора являются адренокортикостероиды. В острых случаях назначается преднизон в дозе 40-60 мг/день или выше. Постоянное измерение активности мышечных ферментов в сыворотке крови является лучшим способом мониторинга эффекта лечения. У большинства пациентов снижение уровня миоэнзимов до почти нормального уровня происходит в течение 6-12 недель после начала лечения. За этим следует улучшение мышечной силы. Как только уровень миозима придет в норму, дозу преднизона следует медленно снижать; и наоборот, если уровень миозима повысится, дозу следует увеличить. У взрослых обычно требуется длительный прием преднизона в дозе 10-15 мг/сут. Попытки прекращения лечения предпринимались, но редко были успешными, однако некоторые пациенты могут оставаться на плаву в течение нескольких лет после эффективного лечения, и доза может быть уменьшена под тщательным наблюдением. Начальная доза у детей должна быть высокой (30-60 мг/м2 в день). Прием преднизона можно прекратить после 1 года ремиссии. Некоторые пациенты, которые долгое время лечились большим количеством гормонов, становятся все более ослабленными из-за адренокортикальной миалгии, и в этом случае прием гормонов необходимо прекратить или уменьшить их количество и заменить другими препаратами, например, иммуносупрессивными. У пациентов с миозитом или миозитом органов включения, у которых опухоль не может быть удалена или метастазировала, гормональная терапия обычно неэффективна. Иммуносупрессивные препараты, включая метотрексат, циклофосфамид, бензодиазепин, азатиоприн и циклоспорин, полезны для пациентов, не ответивших на гормональную терапию. Некоторые пациенты принимают только метотрексат (обычно в более высоких дозах, чем при РА) в течение более 5 лет для контроля заболевания. Эффекты внутривенной инфузии иммуноглобулина в настоящее время оцениваются, и первые данные обнадеживают, однако высокая стоимость не позволила провести дальнейшие контролируемые испытания. У пациентов миозит в сочетании со злокачественной опухолью может спонтанно разрешиться, если опухоль удалена.