Травмы возвратного гортанного нерва, связанные с операциями на щитовидной железе, обычно односторонние, но у некоторых пациентов могут быть двусторонние травмы возвратного гортанного нерва в результате одновременной или последовательной операции на обеих долях щитовидной железы. При двустороннем повреждении возвратного гортанного нерва оно обычно сопровождается значительным нарушением дыхания и часто требует экстренной трахеотомии. Одностороннее повреждение гортанного нерва проявляется только в виде охриплости, удушья и кашля, а также голосовой усталости. У некоторых пациентов примерно через 3 месяца после операции качество голоса значительно улучшается благодаря компенсаторной инверсии контралатеральных голосовых складок, а голосовая усталость, охриплость, удушье и кашель значительно уменьшаются. Однако, все еще больше пациентов, которые через 6 месяцев после травмы не могут эффективно смыкать голосовые складки из-за компенсаторной инверсии контралатеральных голосовых складок, таких как фиксация наружного бугра голосовых складок на травмированной стороне, расслабление голосовых складок из-за снижения напряжения голосовых складок, голосовые складки, не находящиеся на одном уровне со здоровой стороной и т.д. Сохраняются хрипота, усталость голосовых связок, неправильное дыхание, удушье и кашель. Лечение этой группы пациентов в основном направлено на содействие смыканию голосовых складок, сужению и устранению щели между голосовыми складками. 1. Лечение одностороннего повреждения возвратного нерва гортани 1.1 Хондропластика щитовидной железы I типа С помощью местной инфильтрационной анестезии делается небольшой поперечный разрез на уровне плоской голосовой связки на пораженной шее, открывается небольшое хрящевое окно в пораженной пластинке щитовидного хряща, сохраняется эндохондральная мембрана, эндохондральная мембрана отслаивается от хрящевой пластинки, пораженная голосовая связка продвигается внутрь, а между эндохондральной мембраной и хрящевой пластинкой заполняется кусочек щитовидного хряща или клиновидный стерильный силиконовый блок для смещения пораженной голосовой связки к средней линии. Клиновидный имплантат способствует сужению задней суставной щели для максимального устранения щели голосовой складки. После установки хрящевой части и силиконового блока пациента просят произнести голос, а хирург и пациент оценивают удовлетворенность вокализацией. Процедура проста и легко выполнима, с минимальными болевыми ощущениями для пациента, и позволяет немедленно провести интраоперационную оценку улучшения голоса. Однако процедура требует осторожного и бережного обращения. При повреждении эндохондральной мембраны или большой травме может возникнуть кровотечение, неудовлетворительная голосовая коррекция и смещение трансплантата. 1.2 Инъекция в голосовую складку включает в себя инъекцию во внутриголосовую складку и инъекцию в паравокальную складку. При одностороннем повреждении возвратного нерва гортани в основном используется инъекция в паравокальную складку. Аутологичный или аллогенный биоматериал вводится в паравокальное пространство для улучшения смыкания голосовых складок, тем самым улучшая вокализацию и уменьшая ложную аспирацию. Выбор материалов для инъекций в голосовые складки является ключом к этой технике: от парафинового масла и тефлона на заре развития до аутологичного жира, фасции, производных гиалуроновой кислоты и гидроксиапатита в настоящее время. Выбранные материалы отвечают требованиям отсутствия местных аллергических реакций и реакций отторжения и длительной стабильности введенного материала без рассасывания. Процедура в основном представляет собой эндоскопическую инъекцию под общим наркозом, которая является менее инвазивной и простой в исполнении. Объем инъекции и место введения корректируются с помощью эндоскопического наблюдения для достижения закрытия голосовых складок. Однако этот метод позволяет обрезать только мембрану голосовых складок. У пациентов с двусторонним повреждением возвратного гортанного нерва голосовые складки в основном фиксируются в парамедианном или срединном положении. В этой группе пациентов основной целью позднего лечения является не улучшение качества голоса и неправильного дыхания, а расширение голосовых складок, облегчение одышки, удаление трахеальной трубки и улучшение качества жизни. В основном доступны следующие методы лечения. 2.1 Лазерная аритеноидная хондроидэктомия В настоящее время CO2-лазер в основном используется для иссечения пораженного аритеноидного хряща под ларингоскопом с поддержкой от передних средних 2/3 пораженной голосовой складки, наружу к аритеноидной складке, назад над аритеноидным хрящом и внутрь к межаритеноидной средней линии. Позади аритеноидов создается большая щель, открывающая доступ к субаритеноидальной трахее для облегчения и улучшения одышки. Процедура проводится под общей анестезией и является наиболее часто используемым методом, поскольку она проста и менее болезненна для пациента. 2.2 Иссечение голосовой складки Пораженная голосовая складка может быть удалена с помощью лазерной эндоскопии или разрыва гортани. 2.3 Аддукция голосовых складок Наружный подход к гортани осуществляется через шейный разрез. Аритеноидный хрящ удаляется вдоль заднего края щитовидного хряща, шов для выпячивания голосовых складок вытягивается и фиксируется к пластинке щитовидного хряща, что позволяет эффективно расширить голосовые складки. Это сложнее выполнить, чем лазерное иссечение аритеноидного хряща. В заключение следует отметить, что в случаях повреждения гортанного нерва, осложненного операцией на щитовидной железе, когда раннее неврологическое восстановление невозможно, следует активно искать пути дальнейшего лечения с помощью описанных выше методов, чтобы добиться максимального улучшения и повысить качество жизни пациента.