Анкилозирующий спондилит
Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое воспалительное заболевание, которое поражает крестцово-подвздошные суставы, позвоночные отростки, параспинальные мягкие ткани и периферические суставы и может сопровождаться внесуставными проявлениями. Основными клиническими проявлениями являются боли в спине, пояснице, шее, бедрах, а также припухлость суставов, а в тяжелых случаях — деформация позвоночника и анкилоз суставов.
1. Этиология
В развитии заболевания играют роль генетические и экологические факторы. Было показано, что развитие AS тесно связано с HLA-B27, и существует четкая тенденция к кластеризации семей. Уровень позитивности HLA-B27 в нормальной популяции сильно варьируется в зависимости от расы и региона, составляя от 6% до 8% в Китае, но уровень позитивности HLA-B27 у китайских пациентов с AS составляет около 90%. По другим данным, распространенность АС составляет 4% в семье пациента и до 11%-25% среди родственников первой степени родства HLA-B27-положительных пациентов с АС, что позволяет предположить, что HLA-B27-положительные лица или лица с семейным анамнезом АС подвержены повышенному риску развития заболевания. Однако примерно у 80% HLA-B27-позитивных людей не развивается АС, и примерно 10% пациентов с АС являются HLA-B27-негативными, что позволяет предположить участие других факторов.
2. профиль заболевания
АС — древнее заболевание, описанное еще в Древнем Египте, а официальные медицинские записи об АС имеются с 1691 года, но его всегда считали вариантом ревматоидного артрита и называли «ревматоидным артритом, центральным» или «ревматоидным спондилитом». «. Только в 1973 году была обнаружена связь АС с HLA-B27, а углубление понимания АС привело к его отделению от ревматоидного артрита и появлению термина спондилоартрит. В настоящее время считается, что частота встречаемости АС у женщин ниже, чем у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет (2-3):1. Периферическое поражение суставов, боли в шейном отделе позвоночника и верхней части спины чаще встречаются у женщин, с мягкими клиническими симптомами и хорошим прогнозом. Спондилоартрит — это группа заболеваний с общими клиническими признаками, ранее известных как спондилоартропатии или серонегативные спондилоартропатии, включая АС, реактивный артрит, псориатический артрит, артрит при воспалительных заболеваниях кишечника, ювенильные спондилоартропатии и недифференцированные спондилоартропатии, которые характеризуются высокой частотой позитивности гена HLA-B27, семейной кластеризацией. Эти заболевания характеризуются высокой распространенностью HLA-B27-позитивности, семейной кластеризацией, вовлечением медиальных и преимущественно нижних суставов конечностей, тендинитом и некоторыми характерными внесуставными проявлениями. Все эти группы расстройств могут прогрессировать до AS.
3. Причины
В развитии заболевания играют роль генетические и экологические факторы. Было показано, что развитие АС тесно связано с HLA-B27, с явной тенденцией к семейной агрегации. Уровень позитивности HLA-B27 в нормальной популяции сильно варьируется в зависимости от расы и региона, составляя от 6% до 8% в Китае, но уровень позитивности HLA-B27 у китайских пациентов с AS составляет около 90%. По другим данным, распространенность АС составляет 4% в семье пациента и до 11%-25% среди родственников первой степени родства HLA-B27-положительных пациентов с АС, что позволяет предположить, что HLA-B27-положительные лица или лица с семейным анамнезом АС подвержены повышенному риску развития заболевания. Однако примерно у 80% HLA-B27 положительных людей не развивается АС, и примерно 10% пациентов с АС являются HLA-B27 отрицательными, что позволяет предположить, что в патогенезе участвуют другие факторы, такие как кишечные бактерии и кишечное воспаление.
4. клиническая картина
Распространенная группа: от 10 до 40 лет, средний возраст начала заболевания — 25 лет. Он чаще встречается у мужчин, чем у женщин, соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет (2-3):1. Заболеваемость выше у лиц с положительным семейным анамнезом АС.
Начало заболевания коварно. У пациентов постепенно развивается боль и/или скованность в бедрах и пояснице, особенно в положении лежа (ночью) или сидя в течение длительного времени, с трудностями при переворачивании. Некоторые пациенты испытывают сильную боль в бедре и ягодицах, которая иногда иррадиирует на периферию. На ранних стадиях заболевания боль носит периодический характер с одной стороны, но через несколько месяцев она становится более частой и постоянной двусторонней. По мере прогрессирования заболевания от крестцово-подвздошного сустава к поясничному, грудному и шейному отделам позвоночника могут возникать боль, ограничение движений или деформация позвоночника. Сообщается, что примерно 45% наших пациентов начинают с периферического артрита.
Периферическая артропатия присутствует у 24-75% пациентов с АС в начале или в течение заболевания, с преобладанием коленных, тазобедренных, голеностопных и плечевых суставов, иногда вовлекаются локтевые и мелкие суставы кисти и стопы. Асимметричный, мало- или односуставной, а также крупносуставной артрит нижних конечностей — отличительные признаки периферического артрита при этом заболевании. Артрит или артралгия коленного и других суставов, кроме тазобедренного, в большинстве случаев носит преходящий характер и практически не вызывает разрушения суставов или инвалидности у наших пациентов. Тазобедренный сустав вовлекается в процесс в 38% — 66% случаев, с локализованной болью, ограничением движений, сгибанием-разгибанием и тугоподвижностью сустава, в большинстве случаев двусторонней, и 94% симптомов тазобедренного сустава начинаются в течение первых 5 лет от начала заболевания. Тазобедренный сустав чаще развивается в более молодом возрасте и у тех, кто страдает заболеваниями периферических суставов.
Системные проявления болезни обычно незначительны, но в некоторых тяжелых случаях наблюдается лихорадка, усталость, истощение, анемия или вовлечение других органов. При этом заболевании часто встречаются метатарзальный фасциит, ахилловый тендинит и другие виды тендинопатии. У 1/4 пациентов в течение болезни развивается глазной увеит, попеременно односторонний или двусторонний, который обычно разрешается спонтанно и может привести к ухудшению зрения при повторных атаках. Неврологические симптомы возникают при компрессионном неврите спинного мозга или ишиасе, переломах позвонков или их неполных смещениях, а также при синдроме кауда эквина, последний вызывает импотенцию, ночное недержание мочи, вялость мочевого пузыря и прямой кишки, потерю лодыжечных рефлексов. Очень редко у пациентов развивается фиброз верхней доли легкого. Это иногда сопровождается образованием полостей и считается туберкулезом, а также может усугубляться сопутствующими микобактериальными инфекциями. Неадекватное закрытие аортального клапана и нарушения проводимости из-за очагового мезангиального некроза корня аорты, который может привести к кольцевой дилатации аорты, укорочению и утолщению клыков аортального клапана, наблюдаются у 3,5-10% пациентов. Анкилозирующий спондилит может осложняться IgA-нефропатией и амилоидозом.
Это заболевание часто поражает молодых взрослых, и пациенты часто находятся на важном этапе учебы и карьеры, что при отсутствии должного лечения может оказать на них значительное влияние, привести к снижению способности к учебе, работе или даже инвалидности. Тяжесть заболевания сильно варьируется, у некоторых пациентов наблюдается рецидивирующее прогрессирование заболевания, при этом значительный анкилоз позвоночника и горбатая деформация возникают в течение одного-двух лет. Однако прогноз плохой для пациентов с молодым возрастом начала заболевания, ранним вовлечением тазобедренного сустава, повторяющимися эпизодами иридоциклита и вторичного амилоидоза, запоздалой диагностикой, несвоевременным и необоснованным лечением и неспособностью придерживаться длительных функциональных упражнений.
5. дополнительные исследования
(1) Лабораторные тесты: повышенные тромбоциты, анемия, повышенная седиментация и повышенный С-реактивный белок — все это может быть связано с активностью АС, хотя у некоторых пациентов с АС есть клинически значимые симптомы, такие как боль в пояснице, но вышеперечисленные показатели в норме. Частота HLA-B27-позитивности составляет около 90%, в то время как частота HLA-B27-позитивности в нашей нормальной популяции составляет 6%-8%. Примерно у 80% HLA-B27-позитивных людей не развивается АС, и около 10% пациентов с АС являются HLA-B27-негативными.
(2) Рентгеновские снимки: помутнение субхондрального края кости крестцово-подвздошного сустава, эрозия кости, помутнение суставного пространства, увеличение плотности кости и сращение сустава. Степень патологии крестцово-подвздошного артрита на рентгенограмме обычно классифицируется на 5 классов: класс 0 — нормальный; класс I — подозрительный; класс II — легкий крестцово-подвздошный артрит; класс III — умеренный крестцово-подвздошный артрит; класс IV — сросшийся анкилоз сустава. Рентгеновские снимки позвоночника показывают остеопороз позвонков и квадратные изменения, размывание бугорков позвонков, кальцификацию паравертебральных связок и образование костных мостиков. Обширные и тяжелые оссифицирующие мостики на поздних стадиях известны как «бамбукоподобный позвоночник». Эрозия кости лобкового симфиза, седалищного бугра и мест прикрепления сухожилий (например, пяточной кости) с реактивным склерозом и ворсинчатыми изменениями в прилегающей кости может привести к образованию новой кости.
(3) КТ крестцово-подвздошного сустава: повышенная плотность крестцово-подвздошного сустава, размытость суставного пространства, умеренная костная эрозия, выраженная деструкция и сращение сустава.
(4) МРТ крестцово-подвздошного сустава: скопление субхондрального жира; отек костного мозга; неравномерное утолщение и деформация хряща, неровная и фрагментированная поверхность хряща; эрозия кости.
(5) Ультрасонография: подходит для диагностики поражения сухожилий, телеангиэктазии сухожилий, синовита, бурсита, кист и эрозий и эрозий хряща и субхондральной кости суставной поверхности. Терапевтические исследования, такие как чрескожное чреспузырное дренирование и инъекции лекарств под ультразвуковым наведением, особенно подходят для глубоких тазобедренных суставов или суставов со сложной структурой и богатым местным кровотоком.
6. Критерии диагностики
В последние годы использовались различные критерии, но до сих пор применяются Нью-Йоркские критерии 1966 года или пересмотренные Нью-Йоркские критерии 1984 года. Однако для тех, кто временно не соответствует этим критериям, можно обратиться к Европейским критериям первоначальной диагностики спондилоартропатий, а тех, кто им соответствует, можно включить в эту категорию для диагностики и лечения, с последующим наблюдением и контролем.
(1) Нью-Йоркские критерии (1966): рентгенографически подтвержденный двусторонний или односторонний крестцово-подвздошный артрит (оценивается по шкале от 0 до IV, как описано ранее) с одним или двумя из следующих клинических проявлений, соответственно: (i) ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во всех трех направлениях — сгибание вперед, боковое сгибание и заднее разгибание; (ii) история или существующие симптомы боли в пояснице; и (iii) разгибание грудной клетки менее чем на 2,5 см. На основании вышеизложенного, диагноз определенного анкилозирования спондилит требуется: рентгенологически подтвержденный двусторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени с хотя бы одним из вышеперечисленных клинических проявлений; или рентгенологически подтвержденный односторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени или двусторонний крестцово-подвздошный артрит II степени с одним или двумя из вышеперечисленных клинических проявлений, соответственно.
(2) Пересмотренные Нью-Йоркские критерии (1984): (i) боль в нижней части спины продолжительностью не менее 3 месяцев, причем боль улучшается при активности, но не в состоянии покоя; (ii) ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника при передне-заднем и боковом сгибании; (iii) разгибание грудной клетки меньше нормы для того же возраста и пола; (iv) двусторонний сакроилиит II-IV степени или односторонний сакроилиит III-IV степени. Диагноз анкилозирующего спондилита подтверждается, если у пациента имеется ④ и любой из ① — ③ соответственно.
(3) Критерии Европейской группы по изучению спондилоартропатии: воспалительная боль в позвоночнике или асимметричный синовит преимущественно в суставах нижних конечностей, с любым из следующих дополнительных пунктов, т.е.: (1) положительный семейный анамнез; (2) псориаз; (3) воспалительное заболевание кишечника; (4) уретрит, цервицит или острая диарея в течение 1 месяца до начала артрита; (5) двусторонняя чередующаяся боль в тазобедренном суставе; (6) заболевание терминального отдела сухожилий; (7) крестцово-подвздошный артрит.
7. Дифференциальный диагноз
(1) Неспецифическая боль в пояснице: большинство пациентов с болью в пояснице относятся к этой категории, которая включает: растяжение поясничных мышц, спазм поясничных мышц, остеоартрит позвоночника, боль в пояснице от холодового раздражения и т.д. Эти расстройства боли в пояснице не имеют воспалительных признаков боли в пояснице при АС, и могут быть легко дифференцированы путем проведения рентгеновского или компьютерного исследования крестцово-подвздошного сустава и соответствующих лабораторных тестов, таких как скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок.
(2) Ягодичный миофасциит: это заболевание часто проявляется односторонней болью в верхней части ягодицы и должно быть дифференцировано от AS. Однако боль не является сильной, обычно не вызывает затруднений при движении, не усиливается при длительном лежании, имеет нормальные маркеры воспаления и не проявляется как поражение крестцово-подвздошного сустава.
(3) Пролапс поясничного диска: пролапс диска является распространенной причиной воспалительной боли в пояснице. Она ограничена позвоночником и не имеет системных проявлений, таких как усталость, истощение, лихорадка и т.д. Все лабораторные анализы, включая седиментацию крови, в норме. Основное различие между ним и AS может быть подтверждено с помощью КТ, МРТ или спинномозговой каналографии.
(4) Плотный остеит подвздошной кости: это заболевание чаще всего встречается у молодых женщин, и его основным проявлением является хроническая пояснично-крестцовая боль и скованность. Клинический осмотр ничем не примечателен, за исключением напряжения мышц в поясничной области. Диагноз в основном основывается на передне-задних рентгенограммах, которые обычно показывают отчетливую остеосклеротическую зону в средних и нижних 2/3 подвздошной кости вдоль крестцово-подвздошного сустава, треугольной формы с вершиной вверх, однородную по плотности, без инвазии поверхности крестцово-подвздошного сустава и без стеноза или эрозии сустава, что отличает ее от AS. Разница между этими двумя заболеваниями также очевидна при лечении НПВС. МРТ крестцово-подвздошного сустава может быть полезной, но все же необходимо всестороннее клиническое суждение, а пациентам, которых трудно выявить, рекомендуется последующее наблюдение.
(5) Ревматоидный артрит: на ранних стадиях АС особенно важно дифференцировать его от ревматоидного артрита, когда основным проявлением является только периферический артрит. (1) АС чаще встречается у мужчин, а ревматоидный артрит — у женщин. (2) АС неизменно сопровождается поражением крестцово-подвздошных суставов, в то время как при ревматоидном артрите поражение крестцово-подвздошных суставов встречается редко. (3) АС поражает весь позвоночник снизу вверх, в то время как ревматоидный артрит поражает только шейный отдел позвоночника. Периферический артрит при АС является малосуставным, асимметричным, преимущественно в суставах нижних конечностей и часто ассоциируется с тендинитом, тогда как при ревматоидном артрите он многосуставной, симметричный и может развиваться во всех суставах конечностей. (5) При AS отсутствуют ревматоидные узелки, наблюдаемые при ревматоидном артрите. (6) AS является отрицательным для ревматоидного фактора, в то время как при ревматоидном артрите частота положительных результатов составляет от 60% до 95%. (7) AS преимущественно HLA-B27 положительный, в то время как ревматоидный артрит связан с HLA-DR4.
(6) Подагра: у некоторых пациентов с этим заболеванием наблюдаются длительные артритные приступы в нижних конечностях, и иногда мочевая кислота в крови не кажется повышенной во время начала заболевания. В этом случае необходимо тщательно дифференцировать клинические признаки обоих заболеваний.
(7) Диффузная идиопатическая гипертрофия костей (DISH): также известна как анкилозирующая гипертрофия костей или болезнь Форестье. Это невоспалительное заболевание, сопровождающееся болью, скованностью и постепенным ограничением подвижности позвоночника. Клиническая картина и результаты рентгенографии часто схожи с таковыми при AS. Однако на рентгенограмме часто видна кальцификация связок, часто с вовлечением шейных и нижних грудных позвонков, с ритидной кальцификацией и оссификацией, соединяющей переднебоковой аспект по крайней мере четырех позвонков, без эрозии крестцово-подвздошных суставов и спондилолистеза. На основании этих признаков заболевание можно дифференцировать от AS.
(8) Метаболические заболевания костей: гиперпаратиреоз, нарушение обмена кальция и фосфора и другие метаболические заболевания костей часто сопровождаются болезненной деформацией позвоночника, укорочением роста, болью в тазобедренном суставе и другими проявлениями, а визуализация может показать выраженный остеопороз или склероз костей, но нет помутнения или разрушения поверхностей крестцово-подвздошных суставов.
(9) Спондилоэпифизарная дисплазия с поздним началом и прогрессирующей артропатией: это генетическая аномалия, приводящая к диспластическому заболеванию эпифиза. У пациентов обычно развивается карликовость короткого туловища в возрасте от 5 до 10 лет из-за остановки роста и легкой или умеренной боли и ограничения движений в пояснице и периферических суставах. Имеются признаки низкого роста, бочкообразной грудной клетки, приподнятых лопаток, хромающей походки и крупных периферических суставов. Щель расширена, шейка бедра толстая и короткая, а у пожилых людей головка бедра уплощена и неровная; периферические суставные щели сужены, эпифиз и концы костей увеличены, наступает остеоартрит. По внешнему виду заболевание похоже на прогрессирующий AS. Иногда наблюдаются аномальные изменения в крестцово-подвздошном суставе из-за остеопороза и расширения щели, поэтому его необходимо дифференцировать от AS.
8. лечение заболевания
Лекарства от AS не существует. Однако при своевременной диагностике и соответствующем лечении пациенты могут добиться контроля симптомов и улучшить свой прогноз. Сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов лечения должно использоваться для облегчения боли и скованности, контроля или уменьшения воспаления, поддержания хорошей осанки, предотвращения деформации позвоночника или суставов и исправления деформированных суставов, если это необходимо, для улучшения и повышения качества жизни пациента.
Нефармакологическое лечение
(1) Обучение пациентов и их семей о болезни является неотъемлемой частью общего плана лечения и помогает пациенту активно участвовать в лечении и сотрудничать с практикующим врачом. Долгосрочный план также должен включать психосоциальные и реабилитационные потребности пациента.
(2) Рекомендовать пациентам тщательно и непрерывно заниматься физическими упражнениями для получения и поддержания наилучшего положения суставов позвоночника, укрепления паравертебральных мышц и увеличения жизненной емкости легких не менее важно, чем медикаментозное лечение.
(3) Необходимо сохранять позу стоя с поднятой грудью, подтянутым животом и глазами, направленными как можно дальше вперед. В положении сидя грудь также следует держать вертикально. Спать следует на жесткой кровати, чаще принимать супинированные положения и избегать положений, способствующих развитию деформации сгибания. Подушки должны быть короткими, и от них следует отказаться в случае поражения верхнегрудного или шейного отделов позвоночника.
(4) Сократите или избегайте физических нагрузок, которые вызывают постоянную боль. Регулярно измеряйте рост. Ведение учета роста является хорошей мерой для предотвращения раннего искривления позвоночника, которое нелегко обнаружить.
(5) Выбрать необходимую физиотерапию для лечения боли в воспаленных суставах или других мягких тканях.
Лекарства
(1) Медикаменты общего назначения
a. Нестероидные противовоспалительные препараты: Этот класс препаратов может быстро улучшить боль и скованность в пояснице и тазобедренном суставе, уменьшить отек и боль в суставах и увеличить диапазон движения, и является предпочтительным для симптоматического лечения пациентов как с ранней, так и с поздней стадией АС. Существует широкий спектр НПВС, но их эффективность при АС в целом сопоставима. Имеются следующие препараты: индометациновые суппозитории 50 мг или 100 мг, вводимые в задний проход один или два раза в день; ацимексин 90 мг один раз в день; диклофенак натрия обычно в общей суточной дозе 75-150 мг; целекоксиб 200 мг два раза в день; локсопрофен натрия 60 мг три раза в день; мелоксикам 15 мг один раз в день. Поскольку в большинстве случаев боль при АС ощущается ночью, вышеперечисленные препараты наиболее эффективны при применении во время сна. Наиболее распространенными побочными эффектами этих препаратов являются желудочно-кишечный дискомфорт и, в некоторых случаях, язвы, тогда как суппозитории всасываются через прямую кишку, что снижает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, а целекоксиб имеет меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта; другие менее распространенные побочные эффекты — головная боль, головокружение, повреждения печени и почек, гематопения, отеки, гипертония и аллергические реакции. Врач должен выбрать один противовоспалительный препарат для каждого пациента. Применение двух или более противовоспалительных препаратов одновременно не повышает эффективность лечения, но может усилить побочные лекарственные реакции и даже привести к серьезным последствиям. Противовоспалительные препараты обычно необходимо применять в течение примерно 2 месяцев, затем дозу следует уменьшить после полного контроля симптомов и закрепить на некоторое время минимальную эффективную дозу, прежде чем рассматривать вопрос о прекращении приема препарата. Этот класс препаратов оказывает противовоспалительное действие, а не чисто обезболивающее, особенно в последние годы было установлено, что длительное непрерывное применение этого класса препаратов может замедлить прогрессирование заболевания, что свидетельствует о важности этого класса препаратов в лечении АС. В противном случае длительная боль и скованность могут легко привести к ригидности позвоночника и деформации горба.
b. Салазосульфапиридин: Этот препарат улучшает боль в суставах, припухлость и скованность при АС и снижает уровень IgA в сыворотке крови и другие показатели лабораторной активности. Он особенно подходит для улучшения периферического артрита у пациентов с АС и оказывает профилактическое действие на рецидив и уменьшение переднего увеита, осложненного этим заболеванием. На сегодняшний день существует недостаток данных о терапевтическом действии этого препарата на мезиальную артропатию AS и на улучшение прогноза заболевания. Обычная рекомендуемая дозировка составляет 2,0 г в день в 2-3 приема. Он имеет медленное начало действия, обычно через 4-6 недель после приема. Для повышения переносимости препарата пациентом дозу обычно начинают с 0,25 г 3 раза в день, а затем увеличивают на 0,25 г еженедельно до 1,0 г 2 раза в день, или доза и продолжительность лечения могут быть скорректированы в зависимости от состояния или реакции пациента на лечение и поддерживаются в течение 1-3 лет. Чтобы компенсировать более медленное начало действия и менее мощный противовоспалительный эффект салазосульфапиридина, в комбинации с ним обычно используется быстродействующий нестероидный противовоспалительный препарат. Неблагоприятные эффекты включают желудочно-кишечные симптомы, сыпь, гемоцитопению, головную боль, головокружение, снижение количества сперматозоидов и аномальную морфологию у мужчин (восстанавливается после прекращения приема препарата). Противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к сульфаниламидам.
c. Метотрексат: Метотрексат может быть использован у пациентов с активным АС, когда лечение сальбутамолом и НПВС не дало результатов. Однако сравнительные наблюдения показали, что он улучшает только проявления периферического артрита, боли в пояснице, скованность и ирит, а также уровни ESR и CRP, в то время как нет доказательств улучшения рентгенографических поражений медиальных суставов. Метотрексат 7,5-15 мг обычно назначается перорально или в виде инъекций один раз в неделю в течение 0,5-3 лет в тяжелых случаях, с увеличением дозы по мере необходимости. Также может быть использован нестероидный противовоспалительный препарат. Хотя преимущество низкой дозы метотрексата заключается в меньшем количестве побочных эффектов, его побочные эффекты все еще являются проблемой, на которую необходимо обратить внимание при лечении. К ним относятся желудочно-кишечный дискомфорт, поражение печени, интерстициальное воспаление легких и фиброз, гемоцитопения, алопеция, головная боль и головокружение и т.д. Поэтому до и после приема препарата следует регулярно проверять рутинные анализы крови, функцию печени и другие соответствующие показатели.
d. Лефлуномид: Этот препарат показал свою эффективность в лечении периферического артрита при АС и, как сообщается, уменьшает прогрессирование воспаления в крестцово-подвздошных суставах. Наиболее распространенным побочным эффектом этого препарата является печеночная недостаточность, поэтому рекомендуется сопровождать его приемом препаратов для защиты печени и проверять функцию печени вначале каждые 2-4 недели, а затем каждые 3-6 месяцев. Потеря аппетита, зудящая сыпь (часто появляющаяся в течение длительного периода времени) и потеря веса также могут возникнуть во время лечения этим препаратом.
e. Глюкокортикоиды: в клинической практике часто называются «гормонами». В некоторых случаях, когда симптомы не удается контролировать даже с помощью высоких доз противовоспалительных препаратов, ударная терапия метилпреднизолоном 15 мг?кг-1?д-1 в течение 3 дней может временно облегчить боль. При болях в пояснице, которые не удается купировать другими методами лечения, инъекции глюкокортикоидов в крестцово-подвздошные суставы под контролем КТ могут улучшить симптомы у некоторых пациентов на срок до 3 месяцев. При длительно существующих моноартикулярных выпотах, связанных с этим заболеванием, показаны полостные инъекции кортикостероидов длительного действия. Повторные инъекции следует проводить с интервалом в 3-4 недели, обычно не более 2-3 раз. Пероральная глюкокортикостероидная терапия не только не останавливает прогрессирование заболевания, но и может вызвать побочные эффекты из-за длительного лечения.
f. Талидомид (талидомид): у некоторых пациентов с рефрактерным АС после применения препарата наблюдалось значительное улучшение клинических симптомов, ESR и CRP. Начальная доза в 50 мг/день была увеличена на 50 мг каждые 7-10 дней до 150-200 мг/день для поддержания. После открытия противоревматического эффекта этого препарата профессор Хуан Фэн из отделения ревматологии Главного госпиталя НОАК и другие первыми провели более глубокие клинические и экспериментальные исследования этого препарата, и на большом количестве клинической практики подтвердили эффективность этого препарата при АС, особенно для некоторых пациентов. Однако побочные эффекты этого препарата встречаются относительно часто, включая сонливость, головокружение, жажду, запоры и усиление перхоти, а также редкие побочные эффекты, такие как снижение лейкоцитов, повышение уровня печеночных ферментов, микроскопическая гематурия и ощущение покалывания в кончиках пальцев. При длительном применении препарата следует регулярно проводить неврологические осмотры для выявления возможного периферического неврита. Препарат может вызвать порок развития коротких конечностей (уплотнение плода) у беременных женщин, поэтому он должен быть противопоказан беременным женщинам и пациентам (включая мужчин), которые собираются иметь детей в ближайшем будущем.
g. Традиционная китайская медицина: традиционная китайская акупунктура и моксибустионная терапия, а также китайская травяная медицина оказывают терапевтическое воздействие на АС. Препарат китайской травяной медицины «Мануальные капсулы», разработанный профессором Хуан Фенгом из отделения ревматологии Главного госпиталя НОАК, прошел клинические испытания и доказал свою эффективность с меньшим количеством побочных эффектов, особенно для хронических пациентов с этим заболеванием.
(2) Биологические агенты
Биологические агенты — это моноклональные антитела или рекомбинантные продукты естественных ингибирующих молекул, которые избирательно нацелены на молекулы или рецепторы, участвующие в иммунном ответе или воспалительном процессе. Биологические агенты воздействуют на патогенез ревматических заболеваний более специфично, чем обычная иммуносупрессивная терапия, и обладают теоретическим потенциалом контролировать прогрессирование заболевания в корне, не влияя на нормальный иммунитет против инфекции. Появление этого класса препаратов привело к совершенно новому этапу в лечении ревматических заболеваний, таких как АС. Появляется все больше доказательств и клинической практики того, что биопрепараты против фактора некроза опухоли (TNF)-альфа высокоэффективны при АС и спондилоартрите, причем их эффективность при АС и спондилоартрите выше, чем при ревматоидном артрите. В Китае на рынке представлены три типа анти-TNF-α биопрепаратов.
a. Этанерцепт: слитый белок, экспрессированный в линиях клеток млекопитающих путем лигирования ДНК, кодирующей растворимую часть рецептора TNF p75 человека, с ДНК, кодирующей сегментную молекулу IgG1Fc человека, который обратимо связывается с TNF-α и конкурентно ингибирует связывание TNF-α с участком рецептора TNF. Рекомендуется использовать 25 мг подкожно два раза в неделю или 50 мг подкожно один раз в неделю, оба варианта имеют схожую эффективность при AS. В результате контролируемых клинических исследований автору удалось установить, что внутрисуставное введение 25 мг эффективно для облегчения симптомов периферического артрита при АС и ревматоидном артрите и других заболеваниях, с быстрым началом действия, большей продолжительностью эффективности и без значительных местных побочных эффектов.
b. Инфликсимаб: химерное анти-TNF-α специфическое IgG1 моноклональное антитело человека/мыши. Рекомендуемая доза для лечения AS составляет 5 мг/кг внутривенно, с повторением той же дозы на 2-й и 6-й неделях после первой инъекции, а затем каждые 6 недель.
c. Адалимумаб: полностью гуманизированное анти-TNF-α специфическое IgG1 моноклональное антитело. Рекомендуемое применение — 40 мг подкожно один раз в 2 недели.
Все три этих анти-TNF-α биологических препарата имеют быстрое начало действия (от нескольких часов до 24 часов) и хорошую эффективность. Большинство пациентов достигают быстрого и значительного улучшения таких состояний, как утренняя скованность, боль в пояснице, периферический артрит, воспаление сухожилий, расширение грудной клетки, ESR и CRP. После периода применения значительно улучшается физическая функция пациента и качество жизни, связанное со здоровьем, особенно при восстановлении некоторых недавно развившихся дисфункций движения позвоночника.
С момента их применения в лечении АС в конце 20-го века анти-TNF-α биологические препараты получили широкое признание благодаря своей превосходной эффективности. В частности, они являются лучшим выбором для лечения пациентов с активным АС с преимущественным поражением средней оси, который часто плохо поддается лечению традиционными препаратами. Все рекомендуемые дозы вышеупомянутых препаратов адекватны для активной фазы АС. После того как заболевание контролируется адекватными дозами этих препаратов в течение 2-3 месяцев, интервал между приемами можно постепенно удлинять и одновременно использовать другие виды препаратов, и у многих пациентов не возникает значительных рецидивов. Автор клинически обнаружил, что некоторые пациенты, чье заболевание эффективно контролировалось 25 мг этанерцепта, вводимого каждые 2-4 недели в течение нескольких лет, наряду с некоторыми НПВС. Конечно, высокая цена препаратов этого класса, которые еще не вошли в сферу возмещения медицинского страхования в подавляющем большинстве регионов страны, ограничивает их широкое применение в Китае, однако для отечественных препаратов, используемых в полном объеме в течение 2 месяцев, а затем удлиняющих интервал применения, значительное число пациентов все еще может позволить себе их стоимость.
Основной недостаток, характерный для анти-TNF-α биологических препаратов, заключается в том, что они могут снижать устойчивость организма к бактериям туберкулеза, поэтому перед их применением пациенты должны пройти обследование на наличие туберкулезной инфекции, включая: расспрос о наличии в анамнезе заболевания туберкулезом, визуализацию легких и туберкулиновый тест с производным чистого белка (PPD-тест), а также TB-ELISPOT, если таковой имеется. Анти-TNF-α биопрепараты должны быть противопоказаны пациентам с туберкулезом в анамнезе и старыми очагами туберкулеза, обнаруженными в легких. Пациентам с сильной положительной реакцией только на тест PPD следует временно воздержаться от лечения и в течение некоторого времени принимать противотуберкулезные препараты для снижения реакции на тест PPD, а затем сочетать их с противотуберкулезными препаратами; пациентам с реакцией (++) только на тест PPD следует применять препараты этого класса с осторожностью и, при необходимости При необходимости сочетайте с противотуберкулезными препаратами. Во время лечения препаратами этого класса следует избегать тесного контакта с пациентами с активной формой туберкулеза.
Этот класс препаратов также может вызывать ряд других типов побочных реакций, включая кожные реакции в месте инъекции, повышенный риск бактериальной инфекции, обострение активного вирусного гепатита В, обострение ранее существовавшей застойной сердечной недостаточности и нейродемиелинизирующие поражения у отдельных пациентов. Кроме того, у небольшого числа пациентов могут возникать инфузионные реакции на инфликсимаб, поэтому при первом введении препарата рекомендуется тщательное наблюдение. Однако в целом биологические агенты относительно безопасны и имеют сходный профиль безопасности с традиционными болезнь-модифицирующими противоревматическими препаратами, что открывает хорошие перспективы для их клинического применения.
(3) Хирургическое лечение
Сужение суставного пространства, анкилоз и деформация, вызванная поражением тазобедренного сустава, являются основными причинами инвалидности при этом заболевании. Для пациентов со значительным сужением пространства тазобедренного сустава или некрозом и деформацией головки бедренной кости может быть рассмотрена возможность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с целью улучшения функции сустава и качества жизни. У большинства пациентов боль в суставе контролируется, у некоторых из них функция сустава нормальная или близкая к нормальной, а 90% продолжительность жизни замененного сустава составляет более 10 лет. Для пациентов с более серьезными деформациями позвоночника, такими как сгибание вперед или сколиоз, приводящими к значительному ухудшению жизни, например, неспособность видеть дорогу на несколько метров вперед при ходьбе, может быть рассмотрена возможность остеотомии позвоночника для исправления деформации, но этот тип операции является рискованным и может привести к параплегии нижних конечностей из-за повреждения спинного мозга. Развитие деформации можно замедлить или в некоторой степени сдержать с помощью физиотерапии и реабилитации. Прогноз заболевания
Следует отметить, что клиническая картина сильно варьируется по степени тяжести, при этом у одних пациентов наблюдается рецидивирующее прогрессирование, а другие долгое время остаются в относительно статичном состоянии, что позволяет им нормально работать и жить. Однако прогноз хуже у пациентов с более молодым возрастом начала заболевания, более ранним вовлечением тазобедренного сустава, повторяющимися эпизодами иридоциклита и вторичного амилоидоза, запоздалой диагностикой, несвоевременным и необоснованным лечением и неприверженностью к длительным функциональным упражнениям. Хотя доступность биологических агентов улучшила прогноз этого заболевания, оно по-прежнему является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое трудно полностью вылечить, и за ним необходимо следить под руководством специалиста.