TEM — это минимально инвазивная анус-сохраняющая процедура удаления опухолей через задний проход, разработанная немецкими врачами Буессом и Ментгесом в 1980-1983 годах и впервые примененная в клинической практике в 1983 году. Проктоскоп имеет диаметр 4 см и длину оси 12 см или 20 см для различных поражений. Для проведения процедуры через отверстия используются различные специальные эндоскопические инструменты, включая щипцы для захвата тканей, ножницы, электрокоагуляторы с прямыми и изогнутыми иглами и т.д.; для стереоскопического использования предусмотрен дополнительный канал, который может быть подключен к системе мониторинга изображения. По сравнению с обычной трансанальной хирургией, ТЭМ позволяет получить доступ к верхней части средней части прямой кишки, четкую визуализацию прямой кишки и поражения после увеличения и раздувания, точную идентификацию тканевых структур, беспрепятственный инструментарий, точное бескровное разделение и удаление опухоли с помощью игольчатого электроножа, хорошую краевую экспозицию, точный гемостаз стенки прямой кишки и избежание кишечных стриктур из-за наложения швов. Еще одним преимуществом является полное удаление образования без фрагментации, что позволяет избежать загрязнения опухоли и более благоприятно для точного патологоанатомического анализа, который может помочь в принятии решения о дальнейшей операции или радиотерапии. ТЭМ позволяет избежать осложнений и ран брюшной полости, вызванных крупной операцией, безболезненна после операции, не ограничивает движения, быстро восстанавливается, а оперативное время, кровотечение, послеоперационная анальгезия и средняя продолжительность пребывания значительно меньше, чем при трансабдоминальной операции. Операция ТЭМ Перед ТЭМ необходимо провести эндолюминальное УЗИ и проктоскопию. Эндолюминальное УЗИ используется для определения глубины и стадии опухоли, а проктоскопия — для определения расстояния от анального края и положения опухоли в прямой кишке (передняя, боковая или задняя стенка), чтобы определить хирургическое положение (положение лежа, боковое положение или положение литотомии), причем принцип заключается в том, чтобы опухоль находилась ниже поля зрения. Подготовка кишечника и профилактика антибиотиками такие же, как и при общей хирургии кишечника. ТЭМ может проводиться под общей или местной анестезией и начинается с инъекции эпинефрина 1:100 000 вокруг подслизистой оболочки очага поражения для укрепления слизистой и уменьшения кровотечения. Небольшие аденомы и доброкачественные новообразования иссекаются до подслизистой с краем 0,5 см. Большие аденомы или карциномы требуют полного иссечения стенки прямой кишки с удалением периректального жира с краем 1 см. Дефект стенки прямой кишки закрывается швами 2-0 vyjo или PDS в один непрерывный этап, без узлов, и фиксируется специальным серебряным зажимом. Хирургический образец сшивается с картоном, чтобы патологоанатом мог отметить ориентацию и боковые края для более точного патологоанатомического анализа. Показания к ТЭМ Для лечения методом ТЭМ наиболее подходят неопухолевые доброкачественные аденомы прямой кишки широкого распространения с максимальным диаметром более 1,5 см (стадия Т0), особенно ворсинчатые аденомы. Конструкция инструментария ТЭМ позволяет удалять опухоли прямой кишки на любом расстоянии от 5 до 20 см от анального края. При раке прямой кишки in situ (стадия Tis) или раке прямой кишки стадии T1 с низким риском рецидива (например, высоко- или умеренно дифференцированные опухоли, маленькие опухоли и высокая подвижность) ТЭМ дает высокие шансы на излечение. Хотя рак прямой кишки с высоким риском рецидива на стадии Т1 или более продвинутой (например, стадия Т2 и выше) имеет более высокие шансы на рецидив после местного иссечения, ТЭМ по-прежнему является идеальным паллиативным методом лечения для пациентов с высоким хирургическим риском, например, пожилого возраста или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Другие показания к ТЭМ: карциноидные опухоли прямой кишки, мезенхимальные опухоли, стриктуры прямой кишки и даже ректовагинальные свищи. Противопоказания к ТЭМ: ТЭМ противопоказана при раке прямой кишки с высоким риском рецидива на стадии Т1 или на более поздних стадиях (например, на стадии Т2 или выше), если она не проводится с паллиативной целью. Одновременные множественные первичные опухоли прямой кишки являются противопоказанием к ТЭМ и должны быть исключены с помощью таких предоперационных исследований, как тотальная колоноскопия, ангиография с бариевой клизмой или мультислайдовая КТ-реконструкция толстой кишки. При резекции опухоли передней стенки прямой кишки над брюшинным рефлексом методом ТЭМ ее легко прорезать в брюшную полость. Хотя немедленное непрерывное внутриполостное ушивание может быть успешным, тотальную резекцию методом ТЭМ в таких случаях следует выполнять с большой осторожностью. ТЭМ предполагает введение специального ректоскопа с внешним диаметром 4 см через задний проход до конца процедуры, что может в определенной степени повлиять на анальный сфинктер. Поэтому ТЭМ не следует проводить пациентам с плохой функцией анального сфинктера во избежание послеоперационного анального недержания. Превосходство ТЭМ: ТЭМ предлагает безопасное и эффективное лечение доброкачественных аденом прямой кишки и раннего рака прямой кишки. Этот минимально инвазивный подход сочетает в себе преимущества эндоскопической, лапароскопической и микрохирургии, имеет более низкий уровень осложнений и более короткое послеоперационное пребывание в больнице, а также сводит к минимуму необходимость в энтеростомии.