Рак молочной железы — одно из самых распространенных злокачественных новообразований у женщин. Согласно информации, рак молочной железы ежегодно возникает примерно у одного миллиона женщин во всем мире, и более 400 000 женщин умирают от него. У каждой восьмой женщины в США в течение жизни развивается рак молочной железы. Заболеваемость раком молочной железы в Китае в последние годы растет. Данные опроса, недавно опубликованные Китайским фондом исследования рака, показывают, что рак молочной железы стал наиболее угрожающей злокачественной опухолью для женщин в таких городах, как Шанхай, Пекин и Гуанчжоу. То, как пациенты могут правильно понять рак молочной железы и выбрать для себя наилучший вариант лечения, является ключом к лечению рака молочной железы в настоящее время. Два варианта: мастэктомия или сохранение груди? Ранее основным методом хирургического лечения рака молочной железы была радикальная операция. В последние годы консервативная хирургия молочной железы стала одним из основных методов лечения рака молочной железы на ранней стадии в Европе и США, причем в США такое лечение ежегодно получают около 20-50% больных раком молочной железы на ранней стадии. Подавляющее большинство пациентов с раком молочной железы на ранней стадии имеют возможность выбрать тип операции, которую они хотят перенести. Радикальная операция при раке молочной железы означает, что во время операции удаляется вся ткань молочной железы, ареола соска и подмышечные лимфатические узлы на пораженной стороне. Простая мастэктомия — это удаление всей ткани молочной железы, ареолы соска и подмышечных лимфатических узлов на пораженной стороне у пациенток с ранней стадией рака молочной железы без метастазов в подмышечных лимфатических узлах. Обе процедуры приводят к потере всей груди на пораженной стороне и оказывают значительное влияние на внешний вид и психологическое благополучие пациентки. Консервирующая операция при раке молочной железы — это процедура, при которой удаляется только раковая ткань, но не вся молочная железа. Операция включает люмпэктомию, сегментарное иссечение (удаление ткани молочной железы вокруг раковой ткани и мышечной оболочки в соответствующей области) и квадрантное иссечение (удаление четверти молочной железы). Когда пациентка узнает, что у нее рак груди, первое, что возникает — это страх перед раком и желание сделать операцию, чтобы удалить все раковые клетки из организма. Однако шанс сделать выбор только один, и пациенту нужно дать достаточно времени, чтобы тщательно обдумать варианты. Перевешивают ли преимущества или недостатки сохранения груди? Когда пациенты понимают некоторые основные медицинские вопросы, им легче сделать выбор, исходя из своих желаний. Если вы сохраните грудь, опухоль не будет чисто иссечена? Большинство пациенток хотят как полностью удалить раковую ткань, так и сохранить внешний вид груди. Их главное беспокойство: если они сохранят грудь, не уберется ли опухоль? Если опухоль не будет удалена чисто, сократится ли время выживания? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо сначала прояснить следующие моменты: во-первых, не все пациентки имеют шанс на сохранение груди. Другими словами, существуют условия для сохранения груди. При соблюдении этих условий консервативное лечение молочной железы является безопасным и эффективным. В настоящее время существует несколько типов пациентов, которым невозможно сохранить грудь (абсолютные противопоказания): 1. предыдущая лучевая терапия на грудь или грудную стенку 2. необходимость в лучевой терапии во время беременности (лучевая терапия влияет на плод) 3. диффузные подозрительные образования на маммографии или МРТ 4. обширные образования, которые вряд ли можно убрать путем иссечения через один разрез 5. предыдущее иссечение образования или невозможность добиться лучшего состояния груди после иссечения образования Положительные патологические поля (ткань по краю образования также поражена и не может быть иссечена начисто). Сохранение молочной железы не рекомендуется некоторым пациентам (относительные противопоказания): 1. опухоль более 5 см и не уменьшена предоперационной химиотерапией (неоадъювантная химиотерапия) 2. активное диффузное заболевание соединительной ткани с вовлечением кожи (особенно склеродермия или волчанка), делающее кожу более чувствительной к радиотерапии и склонной к осложнениям радиотерапии 3. очаговые положительные края разреза. Суть вышеперечисленных требований можно суммировать следующим образом: во-первых, важно обеспечить чистое удаление раковых образований и учесть форму груди: например, раковые образования должны быть небольшими по размеру груди пациентки, перед операцией необходимо провести маммографию и МРТ, чтобы убедиться, что образования небольшие и ограниченные, а во время операции необходимо провести экспресс-патологическое исследование тканей края разреза, чтобы убедиться, что на краю разреза нет раковых клеток. Во-вторых, большинство пациентов должны пройти послеоперационную радиотерапию, чтобы уничтожить любые микроскопические поражения, которые могут присутствовать в сохраненной ткани молочной железы. Эти требования обеспечивают сохранение груди пациентки при максимальном иссечении раковой ткани. Во-вторых, сохранение груди не влияет на продолжительность выживания. Рандомизированное клиническое исследование в США с 20-летним периодом наблюдения показало, что общая выживаемость была одинаковой у пациенток с ранней стадией рака молочной железы, перенесших тотальную мастэктомию и консервацию груди плюс радиотерапию. NSABP B-06 — это знаковое проспективное рандомизированное клиническое исследование, которое иллюстрирует необходимость радиотерапии после консервативной операции на молочной железе. NSABP B-21 основывается на результатах NSABP B-06, в котором 1009 пациенток с инвазивным раком молочной железы ≤1 см и отрицательными лимфатическими узлами подверглись консервативной операции на молочной железе и иссечению подмышечных лимфатических узлов, после чего были рандомизированы на лечение тамоксифеном, радиотерапию или тамоксифен в сочетании с радиотерапией. Кумулятивные показатели рецидива ипсилатеральной опухоли через 8 лет составили 16,5%, 9,3% и 2,8% в трех группах соответственно. Этот результат был подтвержден еще одним европейским исследованием. Эти испытания в основном подтвердили безопасность и эффективность консервативного лечения рака молочной железы на ранних стадиях. Наконец, существует вопрос о частоте местных рецидивов у пациенток, сохраняющих грудь. При консервативном лечении молочной железы частота рецидивов ипсилатерального рака молочной железы может быть выше, чем при тотальной мастэктомии. Пациентки с рецидивом не могут пройти повторную операцию по сохранению груди, так как чаще всего они уже перенесли люмпэктомию и радиотерапию. Однако возможно, что благодаря достижениям в таких методах лечения, как химиотерапия, эндокринная терапия и таргетная терапия, общая выживаемость пациентов, получающих лечение с помощью обоих подходов, одинакова. Поэтому выбор пациентки в пользу сохранения груди часто зависит от ее возраста, размеров тела, требований к форме, ожиданий выживаемости и опухолевых проблем. Например, пациентки, выбирающие сохранение груди, часто имеют высокие косметические требования, в то время как пациентки, выбирающие тотальную мастэктомию, часто хотят полностью удалить поражение, избавив себя от мучений радиотерапии и повторной операции. Некоторые другие часто задаваемые вопросы Всегда ли необходима лучевая терапия. Хотя у всех пациентов с инвазивным раком молочной железы снижается частота местных рецидивов после лучевой терапии молочной железы, степень пользы для пациента также пропорциональна уровню риска местных рецидивов. Для пациентов старше 70 лет, с опухолями размером менее 2 см, лучшим гистологическим профилем, отрицательными лимфатическими узлами и положительными рецепторами эстрогена, риск местного рецидива очень низок, и может быть рассмотрена адъювантная лучевая терапия. У пожилых пациенток с раком молочной железы важно оценить их заболевание и ожидаемую выживаемость, взвесив риск рецидива рака молочной железы с учетом других возможных причин смерти. Сроки проведения радиотерапии. Послеоперационная лучевая терапия может снизить частоту местных рецидивов опухоли, однако вопрос о подходящих сроках и последовательности послеоперационной лучевой и химиотерапии является спорным. Для пациентов, которым не требуется послеоперационная химиотерапия, хирургическая лучевая терапия в идеале должна проводиться с интервалом в 8 недель. Для пациентов с положительными подмышечными лимфатическими узлами и других пациентов высокого риска, послеоперационная адъювантная химиотерапия должна проводиться в первую очередь, но радиотерапия не должна быть отложена более чем на 7 месяцев после операции. Одновременная радиотерапия может обеспечить эффективность без задержки радиотерапии, но для снижения острой токсичности и поздних осложнений, связанных с лечением, следует выбрать эффективную и менее токсичную схему химиотерапии. Если хирургические поля положительные, радиотерапия должна быть начата как можно раньше. В целом, для пациенток, имеющих право на сохранение молочной железы, например, с ранней стадией рака молочной железы, комбинация сохраняющей грудь операции, дополненной радиотерапией, является относительно безопасной и надежной. При более крупных первичных раках молочной железы неоадъювантная химиотерапия также может быть использована для повышения частоты хирургической резекции и консервативной хирургии молочной железы. Лечение, сохраняющее грудь, более уважительно относится к психологическим потребностям пациента, чем обычная хирургия, что делает операцию по удалению рака молочной железы менее инвазивной, а лечение — более рациональным и индивидуальным.