За последние 20 лет, с развитием лапароскопических хирургических инструментов и накоплением навыков и опыта минимально инвазивных хирургов, лапароскопическая хирургия печени достигла больших успехов. Однако, поскольку печень имеет двойное кровоснабжение из печеночной артерии и воротной вены, и кровоток аномально обильный, лапароскопическая гепатэктомия (ЛГ) очень склонна к кровотечению, и трудно контролировать кровотечение с помощью открытых методов гемостаза, таких как блокада печеночного портала, гемостаз при надавливании пальцем и шовный гемостаз, поэтому особенно важно строго владеть показаниями. С марта 2010 года по ноябрь 2010 года в отделении гепатобилиарной и панкреатической хирургии онкологической больницы Хэнань после строгого отбора пациентов было проведено в общей сложности 12 лапароскопических операций по резекции гепатоцеллюлярной карциномы, результаты которых были удовлетворительными. Чжоу Цзиньсюэ, отделение гепатобилиарной и панкреатической хирургии, онкологическая больница Хэнань
1 Данные и методы
1.1 Клинические данные Двенадцать пациентов подверглись лапароскопической гепатэктомии по поводу гепатоцеллюлярной карциномы (группа ЛГ), 9 мужчин и 3 женщины, возраст 30-65 лет, средний 49,25±8,76 лет, из них 2 случая с поражением края печени, 2 случая на поверхности правой печени и 8 случаев на левой половине печени. В тот же период 20 пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой была выполнена обычная открытая хирургическая резекция (группа OH), 14 мужчин и 6 женщин, возраст 28-71 год, средний 51,50±10,62 года, с 3 поражениями, расположенными на краю печени, 5 на правой печеночной поверхности и 12 на левом полушарии. Между двумя группами не было статистически значимых различий в возрасте, поле, индексе массы тела (ИМТ), хирургическом анамнезе, размере и локализации поражения (табл. 1). Дооперационное состояние функции печени у всех пациентов было оценено как А по классификации Чайлда.
1.2 Хирургический подход
1.2.1 Лапароскопическая гепатэктомия Операция проводилась под общей анестезией с пациентом в положении лежа, угол операционного стола регулировался для изменения положения по мере необходимости. В инфраумбиликальной области делается небольшой разрез и вводится пневмоперитонеумная игла для создания пневмоперитонеума CO2, поддерживая внутрибрюшное давление на уровне 12 мм рт. ст.
Таблица 1 Сравнение общей клинической информации между группами LH и OH
LH группа OH группа P значение
Пол 0.883
M 9 (75.0%) 14 (70.0%)
Женщина 3 (25,0%) 6 (30,0%)
Возраст (лет) 49,25±8,76 51,50±10,62 0,267
ИМТ (кг/см2) 21,69±2,12 0,98±2,57 0,514
Хирургический анамнез (да) 2 (16,7%) 4 (20,0%) 0,726
Размер опухоли 3,28±1,26 4,13±1,51 0,350
Расположение опухоли 0,479
Сегмент II, III 6 (50,0%) 9 (45,0%)
Сегмент IV 2 (16,7%) 3 (15,0%)
V, VI сегменты 3 (25,0%) 6 (30,0%)
VII, VIII сегменты 1 (8,30%) 2 (10,0%)
В качестве вспомогательных операционных отверстий используются правое подреберье по средней подмышечной линии, правое подреберье по средней ключичной линии, левая средняя подмышечная линия на уровне пупка или левая передняя подмышечная линия на уровне пупка. Наблюдается участок опухоли печени, и с помощью интралапароскопического УЗИ уточняется расположение опухоли и ее отношение к окружающим сосудам и желчным протокам. Лапароскопический многофункциональный операционный диссектор Пенга (LPMOD) используется для проведения предполагаемой линии разреза вдоль поверхности печени, LPMOD или ультразвуковой нож используется для рассечения ткани печени вдоль предполагаемой линии разреза, мелкие сосуды и желчные протоки обрабатываются электрокоагуляцией или спрей-коагуляцией с помощью ультразвукового ножа, а более крупные сосуды и желчные протоки освобождаются и закрываются титановыми клипсами или биоклипсами. После резекции опухоли печень орошается биопротеиновым гелем, образец помещается в мешок для образцов и удаляется путем расширения пупочного или подчревного разреза в соответствии с размером опухоли, и после проверки отсутствия кровотечения или утечки желчи через прокол устанавливается дренажная трубка в брюшную полость для завершения операции.
1.2.2 Открытая гепатэктомия при гепатоцеллюлярной карциноме выполняется с помощью косого разреза под костальным краем, входа в брюшную полость и полного освобождения левой или правой половины печени от периапекальной связки для полного обнажения поражения, с блоком хилары в зависимости от ситуации, обычно не более 15 мин. Печеночные сосуды и желчные протоки перевязывались, кровотечение останавливалось с помощью швов. На участок печени наносился биопротеиновый клей или снаружи накладывалась гемостатическая марля.
1.3 Статистические методы Все статистические данные были введены в статистическое программное обеспечение SPSS 17.0 с использованием t-теста и теста хи-квадрат для групповых данных (статистически значимых при P<0,05< span="">).
2 Результаты
Все 12 лапароскопических резекций рака печени были успешными. Общая анестезия использовалась в обеих группах и проводилась одной и той же хирургической бригадой. Между двумя группами пациентов не было существенной разницы в операционном времени (179,23 ⫺ 55,68 мин против 165,06 ⫺ 59,56 мин) и объеме кровотечения (287,60 ⫺ 126,47 мл против 214,68 ⫺ 152,28 мл). Разницы в осложнениях и периоперационной смерти между двумя группами не было; один случай кровотечения и один случай утечки желчи в группе ЛГ; один случай кровотечения, один случай инфицирования разреза и один случай поддиафрагмального выпота в группе ОГ; длина разреза, время послеоперационной анальной вентиляции, время послеоперационного голодания, время установки дренажа и послеоперационное пребывание в больнице были значительно ниже в группе ЛГ, чем в открытой группе. Существенной разницы в общих расходах на госпитализацию между двумя группами не было (Таблица 2).
Таблица 2 Сравнение результатов между группами LH и OH
LH группа OH группа P-значение
Оперативное время (мин) 179,23ш55,68 165,06ш59,56 0,267
Объем кровотечения (мл) 287,60š126,47 214,68š152,28 0,321
Длина разреза (см) 3,28š0,56 18,19š4,32 0,001
Продолжительность послеоперационного голодания (г) 1,66 с 0,72 2,59 с 0,83 0,003
Время анальной эвакуации (ч) 6,12±10,87 60,25±18,61 0,034
Длительность установки дренажа (д) 2,64±2,26 4,31±1,52 0,036
Хирургические осложнения 2 (16,7%) 3 (15%) 0,322
Послеоперационное пребывание в больнице (д) 7,29 с 2,12 10,14 с 3,18 0,002
Общая продолжительность пребывания (г) 11,21 с 3,36 13,26 с 3,25 0,028
Стоимость операции(г) 4584,56с 875,28 2713,68с 428,72 0,003
Общая стоимость госпитализации(г) 19882,52с 3171,51 21316,17с 2821,43 0,486
3 Обсуждение
После первой в мире лапароскопической гепатэктомии, о которой сообщил Wayand [1] в 1993 году, постепенно увеличивалось количество сообщений о лапароскопической гепатэктомии по сравнению с открытой операцией, а результаты отечественных и международных исследований подтвердили явное превосходство лапароскопической хирургии [2-5]. Лапароскопическая гепатэктомия имеет небольшой разрез в брюшной стенке, что уменьшает местную травму; минимизирует сдавление печени и строго придерживается принципа «no-touch» в хирургии опухолей; значительно улучшает качество жизни пациентов после операции; раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта и короткое время госпитализации благодаря постельным мероприятиям, анальному опорожнению и раннему кормлению; меньше послеоперационных брюшных спаек; улучшенное качество выживания. Качество жизни улучшается. Традиционная открытая гепатэктомия требует большого разреза брюшной стенки, значительных послеоперационных болей и длительного периода послеоперационного восстановления. Настоящие результаты демонстрируют преимущества лапароскопической гепатэктомии с точки зрения меньшей боли, меньших разрезов, меньшей травматизации брюшной стенки, более быстрого послеоперационного восстановления и более короткого пребывания в больнице.
Ключевым моментом лапароскопической гепатэктомии является эффективный контроль интраоперационного кровотечения. Печень очень богата кровотоком, и при лапароскопии трудно применять открытые методы гемостаза, такие как печеночная портальная блокада и шовный гемостаз, особенно при циррозе, что делает гемостаз при лапароскопии очень трудным, поэтому особенно важно строго усвоить показания к операции и выбрать подходящий инструмент для резекции печени. Все 12 пациентов, отобранных для лапароскопической гепатэктомии, успешно прошли операцию и хорошо восстановились после нее. (6) отсутствие серьезных нарушений свертываемости крови; (7) отсутствие серьезных сердечно-легочных заболеваний. Полученные результаты свидетельствуют о том, что это идеальное показание для лапароскопической гепатэктомии при гепатоцеллюлярной карциноме.
Существует множество различных инструментов для лапароскопической резекции печени, включая использование общего электрического ножа, микроволнового ножа, ультразвукового ножа, титанового зажима, кусачек и лигатур и т.д. Каждый метод резекции печени имеет определенные преимущества и недостатки, которые, по нашему мнению, должны определяться привычками оператора и инструментарием. LPMOD — это комбинация выскабливания, тупой резки, аспирации и электрокоагуляции, которая может рассекать структуру внутрипеченочного канала, электрокоагуляции или зажима, с быстрой скоростью рассечения и точной электрокоагуляцией. Одновременный отсос может своевременно удалить остатки тканей, скопившуюся кровь, жидкость и дым от электрокаутера, с хорошим гемостазом и легким повреждением тканей. Ультразвуковой нож более эффективен в коагуляции и может безопасно коагулировать артериолы или желчные протоки до 3 мм, и даже сосуды толщиной до 5 мм, с гораздо меньшим повреждением окружающих тканей, чем электрический нож, а его точное режущее действие позволяет безопасно отделять и разрезать рядом с жизненно важными органами и крупными сосудами, и лучше всего защищает оставшуюся ткань печени: меньше дыма и меньше корки делает лапароскопический обзор более четким. Время процедуры сокращается, отсутствие электрического тока через тело делает процедуру более безопасной, снижается сложность процедуры, а также количество интраоперационных кровотечений.
Помимо эффективного гемостаза, успешное выполнение лапароскопической гепатэктомии также требует эффективной профилактики CO2-эмболии. Если опухоль прилегает к печеночной вене, то во время операции большое количество газа CO2 под высоким давлением попадет в сердце вместе с печеночной веной, что является самой большой причиной смерти во время лапароскопической гепатэктомии. Мы регулярно перевязываем левую печеночную вену во время лапароскопической гепатэктомии, накладывая глубокий шов в паренхиме примерно в 2 см слева от нижней полой вены, не рассекая и не разделяя ее, чтобы предотвратить CO2-эмболию, вызванную повреждением левой печеночной вены во время процедуры [8]. Правильное хирургическое позиционирование, контроль внутрибрюшного давления воздуха < 12 мм рт. ст., избежание повреждения крупных печеночных вен и постоянный мониторинг жизненных показателей и давления CO2 в конце выдоха - все это необходимо для предотвращения газовой эмболии [9]. Лапароскопическая гепатэктомия при злокачественных опухолях печени воплощает концепцию минимально инвазивной хирургии, то есть "удаление опухоли при максимальном сохранении организма", и имеет большой потенциал. Считается, что с накоплением хирургического опыта, совершенствованием лапароскопических инструментов и уточнением соответствующих теорий, лапароскопическая гепатэктомия при раке печени будет процветать.