Модифицированная акупунктура с манипуляцией для лечения стенозирующего теносиновита большого пальца имеет такие преимущества, как простота и безопасность операции, низкая вероятность кровотечения и инфекции, небольшой разрез, отсутствие швов и определенная эффективность.
Стенозирующий теносиновит большого пальца является распространенным клиническим состоянием в хирургии кисти, чаще всего встречающимся у работников ручного труда, и также известен под клиническими названиями «щелкающий палец» или «спусковой палец». Основной причиной является частое сгибание и разгибание большого пальца, что вызывает частое трение между сухожилием сгибателя и оболочкой сухожилия, что приводит к застою, отеку и утолщению сухожилия сгибателя, что уменьшает пространство для движения сухожилия сгибателя и постепенно превращает сухожилие сгибателя в форму тыквы с тонкой серединой и толстыми боками, в результате чего возникает звук «поппинг». Основным проявлением является болезненный узелок на пальмарной стороне пястно-фалангового сустава большого пальца, который ограничивает сгибание и разгибание большого пальца и причиняет массу неудобств в жизни и работе. Для лечения этого заболевания в прошлом в основном использовались такие средства лечения, как массаж, местное лекарство и местное закрытие, курс лечения длительный и легко рецидивирующий; акупунктура в настоящее время является очень эффективным средством лечения этого заболевания; однако многие клиницисты в настоящее время делают собственные ножи для хирургического лечения, такие как крючковые ножи, различные виды толкающих и режущих ножей, но все они имеют те или иные недостатки, и трудно сформировать единый стандарт операции. Некоторых пациентов лечат путем хирургического разреза, иссечения теносиновиальной прокладки и освобождения узкой сухожильной оболочки, но хирургическое лечение является более инвазивным и склонным к образованию послеоперационных спаек, что влияет на эффективность и может легко привести к травме нерва во время операции. Об этом сообщается ниже.
1. данные и методы
1.1 Клинические данные
Все 80 случаев были амбулаторными пациентами нашего отделения, включая 18 мужчин и 62 женщины; возраст варьировался от 36 до 65 лет; 13 случаев были двусторонними, 26 — левосторонними и 41 — правосторонними; наименьшая продолжительность заболевания составила 2 месяца, а наибольшая — 4 года. У всех были боль, давление и узелки в пястно-фаланговом суставе. Было 42 случая сгибания и разгибания и 28 случаев атрезии. В 49 случаях проводилась предшествующая физиотерапия, закрытая терапия и прием пероральных препаратов. Все пациенты соответствовали диагностическим критериям стенозирующего теносиновита, установленным Государственным управлением традиционной китайской медицины.
Sun Kang классифицировал пациентов в зависимости от степени стенозирующего теносиновита следующим образом I.: ограниченная боль на пальмарной стороне пястно-фалангового сустава с болью при надавливании, но без выскакивания и нормальная активная деятельность по сгибанию и разгибанию. ii.: выскакивание при сгибании и разгибании пораженного пальца, но уменьшающееся или исчезающее после активности, и активная деятельность по сгибанию и разгибанию может быть завершена. iii.: частое выскакивание или воспроизведение удушья при сгибании и разгибании пораженного пальца, с выраженным ограничением активной деятельности по сгибанию и разгибанию. В этой группе было 54 пациента с II. (67,5%) и 26 пациентов с Ill. (32,5%).
1.2 Критерии диагностики: При сгибании пораженного пальца он внезапно остается под углом полусогнутым, а при повторном сгибании пальца с усилием можно почувствовать, что пораженный палец внезапно проскакивает после блокировки; биение сухожилия можно прощупать на пальмарной стороне пястно-фалангового сустава пораженного пальца, а при завершении сгибательных и разгибательных движений одновременно раздается звук хлопающего пальца; на поздней стадии заболевания из-за Если сухожилие сильно опухло, а оболочка сухожилия гипертрофирована, пораженный палец может испытывать трудности при активном разгибании, а в месте атрезии могут быть значительные точки давления.
1.3 Противопоказания Все эпизоды тяжелых висцеральных заболеваний; лица с гемофилией или другими склонностями к кровотечениям; лица с особенно высоким или низким кровяным давлением; лица с диабетом; крайне слабые или эмоционально несговорчивые; лица с местной инфекцией кожи, некрозом мышц или глубокими абсцессами.
1.4 Лечение: Предоперационное подробное объяснение с пациентом возможных интра- и послеоперационных состояний и соответствующего лечения; объяснение интраоперационных манипуляций, послеоперационной боли в области операции и важности функциональных упражнений. Если лечение с помощью надавливающей фрезы неэффективно, может быть использована открытая операция, а если развивается инфекция, ее лечат отдельно. Прежде чем приступить к процедуре, необходимо получить согласие пациента и подписать форму согласия. Подтвердите отсутствие активной инфекции в операционной зоне и отсутствие у пациента острых сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний.
Этапы одноинцизионного подхода.
1. выбор разреза: общая длина скользящей части оболочки сухожилия большого пальца составляет приблизительно 11 мм. проксимальный конец скользящей части находится в 6 мм от дистального края большой межкостной мышцы, а петля скользящей части оборачивается вокруг сухожилия толщиной приблизительно 0,2 мм. разрез выбирается на продольной осевой линии сухожилия flexor hallucis longus, в 10 мм от проксимального конца большой межкостной мышцы, а длина продольного разреза составляет 2 мм.
2 Пациента укладывают в положение лежа с отведенной пораженной конечностью, ладонью вверх и разведенными пятью пальцами на операционном столе с мягкой подушкой у запястья. Пациента просят несколько раз согнуть и разогнуть пораженный палец, а оператор подтверждает наличие наиболее очевидной точки давления в пястно-фаланговом суставе пораженного пальца и подкожной твердой узловой вкладки с ощущением подпрыгивания под рукой, которая является узким местом, через которое проходит утолщенное сухожилие. Нанесите разметку пером мастера. Регулярно проводите дезинфекцию, подстилайте полотенце и надевайте стерильные перчатки. Наберите в 5 мл шприц около 1,5 мл 2% лидокаина и 2,5 мл физраствора и сделайте пункцию в точке локализации для местной анестезии, после анестезии пассивно подвигайте пораженным пальцем, если пораженный палец уже прилип и не происходит выскакивания, для восстановления выскакивания установите узловую позицию на дистальном конце стенотического сухожильного влагалища и затем сделайте 2-3 мм разрез в точке разреза стерильным хирургическим лезвием в направлении хода сухожилия. Хирург держит в левой руке стерильную марлю, вытирает кровотечение, а затем держит в правой руке нож для надавливания, наносит удар из разреза с кожей под углом 3О градусов, после чего возникает ощущение проваливания, эта часть указывает на то, что игла ножа достигла подкожной клетчатки. Продолжайте колоть иглой так, чтобы вентральная сторона нажимного резца скользила по пальмарной стороне сухожилия, а не входила в сухожилие, направление не должно отклоняться от продольной средней линии сухожилия сгибателя пальца, чтобы избежать повреждения нерва. Эта область указывает на то, что нож иглы достиг поверхностного слоя оболочки сухожилия. Сохраняйте это направление до дистального конца теста, вы можете почувствовать сопротивление под толкателем после того, как тупой конец толкателя окажется под узкой кареткой, сохраняйте положение толкателя, осторожно и с усилием продвигайте тест к дистальному концу, вы можете почувствовать упругость под рукой, после легкого нажатия и ослабления усилия вы можете почувствовать, как толкатель отскакивает от каретки. В этот момент можно определить, что резак застрял на узкой каретке против сухожилия сгибателя, вдоль направления выравнивания сухожилия от проксимального до дистального конца сухожилия, остается близко к сухожилию, чтобы сохранить скольжение для разрезания утолщенной ткани оболочки сухожилия, в этот момент слышен «дребезжащий» звук разрезания оболочки сухожилия, рука оператора имеет четкое ощущение сопротивления разрезанию жесткой ткани, длина разреза может быть около 10 мм. Пациента инструктируют сгибать и разгибать пораженный палец без ограничения движений или поколачивания, после чего иглу извлекают. Рана имеет длину около 2-3 мм и не требует наложения швов. Интраоперационное кровотечение должно быть менее 5 мл, а рана должна быть перевязана стерильной марлей. Конкретные этапы работы можно описать следующим образом: один зонд, два испытания, три нажимных разреза. Во-первых, проверьте, плотно ли прилегает вентральная сторона ножа для разрезания к сухожилию; во-вторых, проверьте, не застряло ли лезвие ножа для разрезания в узкой каретке; в-третьих, продвиньте нож в продольном направлении вдоль центральной линии сухожилия к дистальному концу.
1.5 Послеоперационное ведение и наблюдение: После операции пациенту было предписано самостоятельно надавливать на рану в течение 1О минут, оператор помог пациенту несколько раз выполнить гиперэкстензию и экстремальное сгибание пораженного пальца, пациенту было предписано придерживаться ежедневных упражнений на сгибание и разгибание пораженного пальца. Пациент был проинформирован о том, что после окончания действия анестезии будет ощущаться сильная боль, и что он может принимать пероральные противовоспалительные и обезболивающие препараты и продолжать заниматься спортом. В первый день после операции рану сменили и наложили тонкую повязку, чтобы облегчить выполнение функциональных упражнений. Разрез нельзя промывать в течение 5 дней. На третий и седьмой послеоперационные дни рану следует осмотреть в поликлинике, чтобы убедиться в удовлетворительном восстановлении раны и выполнении функциональных упражнений, и пациент не должен заниматься первоначальной работой, вызвавшей заболевание, в течение 1 месяца. Среди них 76 случаев наблюдались более 15 дней, в соответствии с критериями эффективности диагностики заболеваний китайской медицины, установленными Государственным управлением традиционной китайской медицины.
2. Критерии эффективности
Согласно единому стандарту, установленному Государственной администрацией традиционной китайской медицины, если пораженный палец не опухает и не болит со стороны ладони, нет боли при надавливании, нормальное добровольное разгибание и сгибание, нет выскакивающего звука и удушья, он считается вылеченным; если локальный отек и боль в пораженном пальце уменьшаются, есть небольшая боль при движении пораженного пальца, или есть небольшой выскакивающий звук, но нет удушья, он считается улучшенным; если клинические симптомы не улучшаются, он считается недействительным.
3. Результаты
Все разрезы зажили на I стадии после операции, без осложнений, таких как инфекция или повреждение нерва пальца; операционное время составило 5-8 минут; интраоперационное кровотечение было менее 5 мл. 76 случаев наблюдались в среднем 15 дней, 2 случая были потеряны. 2 случая отказались от функциональных упражнений после операции, потому что не могли терпеть боль, что привело к значительному ограничению сгибания и разгибания пальцев, и эффективность была оценена в соответствии с едиными стандартами, установленными Государственным управлением традиционной китайской медицины: после 1-6 месяцев наблюдения 72 случая были вылечены, 4 случая улучшились, и 3 случая были вылечены. 72 случая были вылечены, 4 улучшены, 2 не были вылечены и 2 были потеряны для последующего наблюдения, общая эффективность составила 95%.
4. Обсуждение
4.1 Анатомия сухожильного влагалища сгибателя большого пальца. Сухожильная оболочка большого пальца состоит из синовиальной оболочки, которая окружает сухожилие, и фиброзной оболочки, которая обернута вокруг синовиальной оболочки. Синовиальная оболочка сухожилия большого пальца представляет собой двухслойный цилиндр, внутренний слой которого прилегает к поверхности сухожилия, а наружный — к внутренней поверхности фиброзной оболочки, с небольшим количеством синовиальной жидкости в полости между двумя слоями для уменьшения трения при движении сухожилия. Оболочка прикрепляется к надкостнице кости пальца и боковым сторонам капсулы межфалангового сустава, образуя костно-фиброзный канал, удерживающий синовиальную оболочку сухожилия.
4.2 Этиология стенозирующего теносиновита сухожилия сгибателя большого пальца. Теносиновит стеноза сухожилия сгибателя большого пальца развивается в начале фиброзной оболочки сухожилия сгибателя большого пальца, где более толстые кольцевые волокна и головка пястной кости образуют относительно узкий фиброзный канал, и сухожилие сгибателя большого пальца при прохождении механически стимулируется, что увеличивает трение, а головка пястной кости приподнимается, что легко формирует кольцевой стеноз, приводящий к воспалительному повреждению сухожилия и миосиновиальной оболочки, которая со временем имеет тенденцию к образованию узелков. Застой крови и ци вызывает дискомфорт в пораженном пальце, приводит к затруднению движений и утренней скованности. Из-за воспалительного отека, экссудации, гиперплазии мягких тканей и спаек происходит стимуляция окружающих нервов, что вызывает спазм сосудов мышц, ишемию и гипоксию в пораженной ткани и увеличение количества веществ, вызывающих боль, в результате чего возникает постоянная боль в пораженном пальце. Заболевание вызвано образованием щучьего или тыквенного расширения, которое трудно пройти.
4.3 Лечение стенозирующего теносиновита сухожилия сгибателя большого пальца Лечение стенозирующего теносиновита сухожилия сгибателя большого пальца может быть в основном облегчено нехирургическим лечением, а хирургическое лечение возможно при неэффективности нехирургического лечения или рецидивах.
Стенозирующий теносиновит большого пальца лечится путем рассечения утолщенной кольцевидной связки (сухожильного футляра) в пястно-фаланговом суставе пораженного пальца, что позволяет узкому фиброзному каналу стать просторным, а сухожилию сгибателя и его сухожильному футляру свободно сгибаться и разгибаться.
Поскольку толкающий резец работает в относительной «слепоте», существует риск нежелательных осложнений, если человек не знаком с соответствующей анатомией и не выполняет процедуру должным образом. В литературе сообщалось, что лечение иглоножом может привести к серьезным осложнениям, таким как разрыв сухожилия сгибателя, тяжелые послеоперационные сухожильные спайки, рецидив инфекции грязной оболочки и повреждение периферического нерва, а также инфекция. Например, сообщалось, что у пяти пациентов с травмами после лечения игольчатым ножом во время хирургической разведки был обнаружен разрыв сухожилия сгибателя длинного большого пальца; в трех случаях была потеря чувствительности с одной стороны большого пальца, а во время разведки было обнаружено повреждение пальцевого нерва.
Во время клинического лечения следует обратить внимание на следующие моменты: (1) строгая асептика для предотвращения местной инфекции и септицемии; (2) знание анатомических уровней и точное позиционирование во избежание травмы сухожилия сгибателя, нервов и кровеносных сосудов; (3) лезвие должно быть острым, а разрез — тщательным, чтобы полностью рассечь узкую оболочку сухожилия, чтобы пораженный палец мог свободно двигаться без препятствий; (4) ранние послеоперационные функциональные упражнения для предотвращения спаек. Мануальная терапия должна быть щадящей и уместной. (5) Послеоперационная давящая повязка для уменьшения кровотечения.
В заключение следует отметить, что одномоментное лечение стенозирующего теносиновита большого пальца стопы с помощью нажимного ножа имеет такие преимущества, как простота операции, безопасность, воспроизводимость стандартизации, низкая вероятность кровотечения и инфекции, небольшой разрез, отсутствие шва, точная эффективность и т.д. Это рекомендуемый метод.