(i) Определение
Острая задержка мочи (ОЗМ) — это острый приступ переполнения мочевого пузыря и невозможности помочиться, часто сопровождающийся болью и беспокойством из-за непреодолимого желания помочиться, что серьезно влияет на качество жизни пациента. К распространенным причинам возникновения ОРЛ относятся: общая или регионарная анестезия, чрезмерное потребление жидкости, переполнение мочевого пузыря, инфекция мочевыводящих путей, воспаление предстательной железы, чрезмерное употребление алкоголя, применение симпатомиметических или антихолинергических препаратов и др. Спонтанная ОРЛ часто не имеет очевидного пускового механизма.
(ii) Эпидемиология
Заболеваемость ОРЛ у мужчин значительно выше, чем у женщин, и может превышать таковую у женщин более чем в 10 раз. Среди мужчин заболеваемость выше у пожилых мужчин: у 10% пожилых мужчин в возрасте 70-79 лет в течение пяти лет отмечается ТУР, у 30% пожилых мужчин в возрасте 80-89 лет — ТУР в течение пяти лет, и только у 1,6% мужчин в возрасте 40-49 лет — ТУР в течение пяти лет. 65% случаев ТУР связано с гиперплазией предстательной железы, а в исследовании PLESS частота ТУР у людей с гиперплазией предстательной железы составила 18 случаев. /1000 человеко-лет. ОРЛ у женщин часто имеет неврологический компонент. ОРЛ редко возникает у детей и обычно является следствием инфекции или хирургической анестезии.
(iii) Этиология
1. обструктивные уретральные факторы: повышенное сопротивление потоку мочи вследствие механической обструкции (например, стриктура уретры, закупорка сгустком крови или камнем) или динамической обструкции (например, повышенная альфа-адренергическая активность, воспаление простаты).
2, нейрогенные факторы: повреждение сенсорных или моторных нервов мочевого пузыря (например, вызванное операцией на органах малого таза, рассеянным склерозом, травмой спинного мозга, сахарным диабетом и т.д.).
3. миогенные факторы мочевого пузыря: слабое сокращение мочевого пузыря вследствие переполнения мочевого пузыря и т.д. (например, наркоз, чрезмерное употребление алкоголя).
(iv) Патофизиология
Патофизиологический механизм ПУР до сих пор неясен, но сейчас считается, что в нем участвуют следующие факторы: инфаркт простаты, альфа-адренергическая активность, снижение соотношения мезенхимальных и эпителиальных клеток простаты, модуляция нейротрансмиттеров и воспаление простаты.
Начало острой задержки мочи внезапно и болезненно, так как мочевой пузырь пациента наполняется мочой, но не может быть изгнан. Причины острой задержки мочи в основном обструктивные, нейрогенные и миогенные. Благодаря подробному сбору анамнеза и физикальному обследованию, а также соответствующим лабораторным анализам и дополнительным исследованиям можно уточнить причину и диагноз и создать основу для последующего лечения.
(I) Базовый экзамен
l. Вопросы по истории (рекомендуется)
(1) Любые симптомы нижних мочевых путей и их характеристики, продолжительность и сопутствующие симптомы.
(2) История операций и травм до возникновения острой задержки мочи, особенно история травм и операций в нижней части живота, таза, промежности, прямой кишки, уретры и позвоночника; история инвазивного обследования и лечения, такого как трансуретральная катетеризация, цистоуретроскопия и дилатация уретры.
(3) В анамнезе также следует отметить: предшествующую историю задержки мочи, недержания переполнения, гематурии, инфекции нижних мочевых путей, стриктуры уретры, мочевых камней, выделений из уретры, таких как камни, сгустки крови, тканевые образования, недавний половой акт, боль или вздутие живота, запор, кровь в стуле, шок, сахарный диабет, неврологические нарушения, системные симптомы и т.д. Пациентов мужского пола также следует спрашивать об истории увеличения предстательной железы и наличии у них Международного балла симптомов простаты (IPSS) и балла качества жизни (QOL), острого простатита и энкопреза. У пациенток также следует обращать внимание на наличие послеродовой задержки мочи, воспалительных заболеваний органов малого таза, заболеваний органов малого таза, таких как фибромиомы матки и кисты яичников, опущения органов малого таза, таких как опущение матки, опущение передней или задней стенки влагалища, дисменореи, атрезии девственной плевы, а также на характер выделений из влагалища.
(4) Спросите историю приема лекарств, чтобы выяснить, принимает ли пациент в настоящее время или недавно принимал какие-либо лекарства, влияющие на функцию мочевого пузыря и его выходного отверстия. Обычные из них включают мускариновые агенты, например, используемые для анестезии во время операции, флавопиридол и т.д., М-блокаторы, такие как атропин, аналоги скополамина, толтеродин и т.д., альфа-агонисты, такие как эфедрин, мидодрин гидрохлорид. Другие препараты, такие как антидепрессанты, антигистаминные, жаропонижающие, антиаритмические, антигипертензивные, опиоидные анальгетики, ртутные диуретики и т.д. также могут вызывать задержку мочи.
2. физическое обследование (рекомендуется)
(1) Общий осмотр: включайте жизненно важные показатели, такие как температура тела, пульс, дыхание, кровяное давление и т.д. Обращайте внимание на психическое состояние, рост, питание, походку, осанку, наличие анемии или отеков.
(2) Местное и мочеполовое обследование.
Визуальный осмотр: за исключением исключительно тучных людей, чрезмерно растянутый мочевой пузырь можно увидеть в основном в надлобковой области; у некоторых пациентов можно увидеть недержание переполнения и сужение наружной уретры; у некоторых также можно увидеть экзему, кровотечение, гематому или синяк, отек и хирургические рубцы в промежности, наружных половых органах или уретральном отверстии и вокруг них. Кроме того, у пациентов мужского пола может наблюдаться обрезание или ущемление крайней плоти и сужение обреза, а у пациентов женского пола — опущение тазовых органов и атрезия девственной плевы.
Пальпация: Растянутый мочевой пузырь может пальпироваться в надлобковой области нижней части живота, с болью и чувством срочного позыва к мочеиспусканию при надавливании, за исключением некоторых случаев нейрогенного мочевого пузыря. Длительная хроническая постренальная обструкция может привести к тяжелому гидронефрозу больной почки, и увеличенная почка может пальпироваться под костальным краем. Также могут прощупываться камни в уретре или рубцы на теле полового члена. Также могут пальпироваться образования в уретре или влагалище. Следует отметить другие образования в брюшной полости, например, характер образований в нижней части живота и таза и их возможное происхождение, такие как опухоли большого мочевого пузыря, опухоли кишечника, фибромиомы матки, кисты яичников и т.д., должны быть проверены и при необходимости перепроверены. Обратите внимание на фекальные массы.
Аускультация: При перкуссии в надлобковой области раздается мутный звук растянутого мочевого пузыря, который иногда распространяется до уровня пупка. Подвижный мутный звук может определить наличие асцита и должен проводиться после опорожнения мочевого пузыря от мочи.
(3) Ректальная пальпация: ее лучше всего проводить после опорожнения мочевого пузыря. Ректальная пальпация выявит состояние тонуса анального сфинктера, чувствительность анального канала, произвольные сокращения мышц таза, а также наличие опухолей или фекальных масс в прямой кишке. У пациентов мужского пола можно также понять наличие гиперплазии предстательной железы, рака предстательной железы, абсцессов предстательной железы и т.д.
(4) Неврологическое обследование: деятельность мочеиспускания регулируется нервной системой и включает центральные нервы, расположенные над стволом головного мозга, центры спинного мозга, периферические вегетативные и стволовые нервы, рецепторы и передатчики нервов мочевого пузыря и уретры и т.д. Поэтому тщательное неврологическое обследование может помочь дифференцировать комбинированный нейрогенный мочевой пузырь. Часто проводится клиническое исследование метатарзального рефлекса, лодыжечного рефлекса, рефлекса яичек, бульбокавернозного рефлекса, анального рефлекса, рефлекса брюшной стенки, ощущений в области седла и нижних конечностей, движений нижних конечностей, при необходимости с помощью невролога.
3.Рутинный анализ мочи (рекомендуется) Рутинный анализ мочи позволяет проверить, есть ли у пациента гематурия, пиурия, протеинурия, сахар в моче и т.д.
Ультрасонография (рекомендуется) Трансабдоминальная ультрасонография может использоваться для выяснения наличия жидкости или расширения в мочеиспускательном канале, камней, окклюзионных поражений и т.д. У мужчин также можно определить форму и размер предстательной железы, наличие аномальной эхогенности и степень ее выпячивания в мочевой пузырь. Также могут быть известны другие поражения вне мочевыделительной системы, такие как фибромиомы матки и кисты яичников. Кроме того, определение объема остаточной мочи с помощью ультразвука возможно после того, как острая задержка мочи у пациента прошла и он/она может самостоятельно мочиться.
(ii) В зависимости от результатов первоначальной оценки некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные исследования
1. функция почек (необязательно): этот тест рекомендуется при подозрении на почечную недостаточность, поскольку обструкция выходного отверстия мочевого пузыря может вызвать гидронефроз, расширенный мочеточниковый рефлюкс и т.д., что в конечном итоге приведет к почечной недостаточности и повышению уровня креатинина в крови.
2. глюкоза крови (необязательно): диабетическая периферическая нейропатия может привести к диабетическому мочевому пузырю. глюкоза крови, особенно глюкоза крови натощак, может помочь уточнить диагноз сахарного диабета.
3. электролиты крови (необязательно): гипокалиемия и гипонатриемия также могут привести к задержке мочи, поэтому этот анализ рекомендуется при подозрении на электролитные нарушения.
4. сывороточный ПСА (необязательно): рак простаты, увеличение простаты и простатит могут повышать сывороточный ПСА. Острая задержка мочи, катетеризация, инфекции мочевыводящих путей, пункция простаты, ректальная пальпация и массаж простаты также могут повлиять на определение уровня ПСА в сыворотке крови.
5. дневник мочеиспускания (необязательно): после того как острая задержка мочи прошла и пациент может мочиться самостоятельно, если симптомы нижних мочевых путей являются основным клиническим проявлением, запись дневника мочеиспускания в течение 3 дней подряд может помочь понять мочеиспускание пациента и также полезна для выявления ноктурии.
Максимальная скорость потока мочи (Qmax) является наиболее важным показателем, но снижение Qmax не позволяет отличить обструкцию от снижения сократимости мышцы детрузора.
7. уродинамика (необязательно): этот тест рекомендуется, если есть сомнения в причине обструкции выхода мочевого пузыря или если необходимо оценить функцию мочевого пузыря в сочетании с другими соответствующими тестами для исключения неврологической патологии или нейрогенного мочевого пузыря вследствие диабета.
8. уретроцистоскопия (необязательно): рекомендуется при подозрении на стриктуру уретры, пузырно-мочеточниковый калькулез или внутрипузырные профессиональные поражения.
9. уретрография (необязательно): рекомендуется при подозрении на стриктуру уретры.
10. компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) (необязательно) «КТ или МРТ являются важным дополнением, когда характер образования в нижней части живота или таза не ясен при ультразвуковом исследовании. При подозрении на нейрогенный мочевой пузырь КТ или МРТ полезны для выявления поражений центральной нервной системы, таких как поражения головного или спинного мозга.
(iii) Тесты, которые не рекомендуются: Внутривенная урография (IVU): проводится в основном для получения информации о верхних мочевых путях и дает меньше информации о нижних мочевых путях, таких как уретра мочевого пузыря, и не рекомендуется.
Лечение
(i) Управление чрезвычайными ситуациями
АУР требует неотложного лечения, и вопрос о дренаже мочи должен быть решен немедленно. Поэтому ОРЛ, вызванный не теми причинами, которые можно устранить в срочном порядке, например, закупорка уретры камнем или сгустком крови, стриктура наружного отверстия уретры из-за препуция и ущемление крайней плоти, можно лечить после дренирования мочи, а затем по другим причинам.
Экстренная катетеризация при ОРЛ требует немедленного лечения и декомпрессии мочевого пузыря путем установки катетера, что осуществляется поэтапно от наименее инвазивного к наиболее инвазивному: индексируемый катетер Фолея, индексируемый катетер Куде, надлобковая цистостомия (НЦС). Стандартная трансуретральная катетеризация проста в исполнении и обычно успешна. Если трансуретральная катетеризация безуспешна или противопоказана, можно установить жесткий локтевой катетер (катетер Куде) или надлобковую цистостому. Если катетер Фолея или Куде не удается, перед принятием решения о выполнении цистостомии можно попробовать другие меры, такие как размещение направляющего стержня внутри катетера, расширение уретры или уретральная цистоскопия, или размещение катетера Фолея вдоль направляющей проволоки после выхода направляющей проволоки через уретру, что может привести к успешному размещению баллонного катетера Фолея у некоторых пациентов, у которых обычная катетеризация оказалась неудачной. Гематурия, гипотония и диурез после декомпрессии являются потенциальными осложнениями быстрой декомпрессии мочевого пузыря, но нет доказательств того, что медленная декомпрессия мочевого пузыря уменьшает эти осложнения. Объем мочи, отведенной в течение первых 10-15 минут после установки трубки, должен быть точно зафиксирован в медицинской карте пациента, поскольку это помогает определить, является ли это AUR или острым эпизодом хронической задержки мочи, и помогает предсказать успех последующих попыток удаления трубки для спонтанного опорожнения и вероятность необходимости хирургического лечения.
У пациентов со стриктурами уретры, вторичными по отношению к AUR, направляющая проволока может быть оставлена на месте под прямым эндоскопическим наблюдением через стриктурированный сегмент уретры, после чего следует расширить уретру с помощью дилататора перед установкой катетера вдоль направляющей проволоки. При остром бактериальном простатите с ОРП рекомендуется надлобковая цистостомия для дренирования мочи, или можно использовать тонкий катетер, но катетер не следует оставлять на месте более чем на 12 часов, и следует немедленно назначить антибиотикотерапию.
1. катетеризация
Пациентам с острой задержкой мочи, вызванной такими заболеваниями, как обструкция уретры ниже мочевого пузыря или нейрогенный мочевой пузырь, может быть установлен катетер через уретру для декомпрессии мочевого пузыря. Процедура катетеризации должна быть строго асептической.
Единственным абсолютным противопоказанием к катетеризации является травма уретры, включая подтвержденную или предполагаемую травму уретры. У пациентов с тяжелой травмой таза или переломами таза часто наблюдается повреждение уретры, поэтому при подозрении на повреждение уретры перед установкой катетера необходимо провести ретроградную уретрографию. Относительными противопоказаниями к катетеризации являются стриктуры уретры, недавняя операция на уретре или мочевом пузыре, а также сопротивление или отказ пациента от сотрудничества.
Большинство взрослых пациентов можно катетеризировать катетером 16F или 18F, пациентам со стриктурами уретры может потребоваться более тонкий катетер (12F или 14F), некоторым пациентам с гиперплазией предстательной железы может потребоваться более толстый катетер (20F — 24F), чтобы избежать перекручивания катетера при прохождении через простатическую часть уретры, или можно использовать катетер Куде. У пациентов с гематурией следует использовать более толстый катетер. Катетер следует вводить и промывать, чтобы удалить кровь и сгустки крови из мочевого пузыря. Для постоянного промывания мочевого пузыря можно использовать трехкамерный катетер, чтобы избежать образования сгустков крови в мочевом пузыре.
Осложнения катетеризации: инфекция мочевыводящих путей (ИМП) встречается часто, и у многих пациентов наблюдается лишь бессимптомная бактериурия, хотя у некоторых пациентов может развиться острый пиелонефрит, бактериемия или даже мочевой сепсис. Пациенты пожилого возраста, больные диабетом, почечной недостаточностью или прогрессирующим, угрожающим жизни основным заболеванием подвержены повышенному риску развития катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей: строгая асептическая техника интубации, максимально возможная герметичность системы сбора мочи и сокращение продолжительности удержания катетера. Рутинное применение антибиотиков не рекомендуется для пациентов, которым проводится экстренная катетеризация, а профилактическое применение антибиотиков имеет смысл только для пациентов, которым требуется промежуточная катетеризация; рутинное профилактическое применение антибиотиков не приносит пользы пациенту и может привести к распространению лекарственно-устойчивых бактерий. Однако лечение антибиотиками может быть рассмотрено для пациентов с высоким риском инфекции и для пациентов, проходящих определенные инвазивные процедуры (например, трансуретральную резекцию простаты и трансплантацию почек). К другим осложнениям катетеризации относятся ущемление крайней плоти, травма уретры и стриктура уретры.
Пациенты с AUR могут забрать трубку домой после установки и ожидать соответствующей последующей консультации, но госпитализация необходима для пациентов с почечной недостаточностью, мочевым сепсисом, другими серьезными сопутствующими заболеваниями или затрудненным наблюдением.
2. Супрапубикальный цистоцентез фистулы
Показания к надлобковому цистоцентезу включают пациентов с ОРЛ, имеющих противопоказания к трансуретральной катетеризации или неудачную трансуретральную интубацию. Противопоказаниями к надлобковой цистостомии являются опустошение мочевого пузыря, перенесенные ранее операции в нижней части живота с тяжелыми рубцовыми спайками, перенесенная ранее лучевая терапия таза с тяжелыми рубцовыми спайками, а также значительные системные кровотечения, являющиеся относительным противопоказанием.
По сравнению с трансуретральной катетеризацией, надлобковая цистостомия имеет относительно низкую частоту инфекций мочевыводящих путей и не приводит к стриктурам уретры. Еще одним преимуществом является то, что трубка может быть зажата без необходимости ее извлечения для попытки опорожнения, что позволяет избежать необходимости повторного введения трубки после неудачной попытки опорожнения. Супрапубикальная цистостомия более удобна и приемлема для пациента и особенно подходит для пациентов, которым требуется сохранение сексуальной функции. Однако при цистостомии относительно чаще возникают боль, гематурия и плохое дренирование катетера. Для пациентов, нуждающихся в катетеризации более 14 дней, фистулы, полученные путем надлобковой пункции, реже ассоциируются с дискомфортом, бактериурией или необходимостью повторной катетеризации, чем трансуретральная катетеризация. Однако в некоторых исследованиях сообщалось о схожей вероятности осложнений (включая бессимптомную бактериурию, инфекцию нижних мочевых путей или мочевой сепсис) при трансуретральной катетеризации и надлобковой фистуле.
Супрапубикальная цистостомия — более сложная операция, чем катетеризация, и возможные осложнения включают гематурию, повреждение мочеточника, повреждение крупного сосуда, перекручивание фистулы или закупорку кровяным сгустком, утечку вокруг фистулы, инфекцию или образование абсцесса, неудачу процедуры и серьезные осложнения, такие как перфорация кишечника, перитонит или даже смерть. Гематурия невооруженным глазом встречается часто и в основном носит преходящий характер. Если мочевой пузырь невозможно пальпировать перед пункцией или если наполнение мочевого пузыря неудовлетворительное, использование ультразвуковой локализации может помочь определить расположение мочевого пузыря и повысить безопасность пункции. Там, где это возможно, новый Seldinger
Пункционный набор SPC позволяет поместить цистостомическую трубку в мочевой пузырь по направляющей, что безопаснее, чем традиционная слепая пункция, и повышает процент успеха.
3. метод пункции и аспирации (по желанию)
В случаях, когда катетер не может быть установлен, а пункционная фистула недоступна для временного облегчения боли пациента, в асептических условиях можно провести цистоцентез по средней линии второго пальца на верхней границе лобкового симфиза для выделения мочи, чтобы временно облегчить симптомы пациента, а затем перевести пациента в больницу, где это возможно, для дальнейшего ведения.
(ii) Этиологическое лечение
Помимо причин, которые могут быть устранены в экстренном порядке, таких как закупорка уретры камнями или сгустками крови, сужение наружного отверстия уретры из-за препуция и ущемления крайней плоти, после дренирования мочи можно лечить ОРЛ другой этиологии.
Крайнюю плоть можно вправить с помощью манипуляций, а если она обрезана, то можно сделать дорсальное обрезание. При стриктуре и атрезии наружной уретры возможно проведение наружной уретротомии. При АУР, вызванном камнями в уретре, возможно прямое трансуретральное извлечение камня или литотрипсия. При камнях в задней уретре возможно проведение цистоскопии, чтобы протолкнуть камень обратно в мочевой пузырь и обработать его после того, как катетер останется на месте. ТУР, вызванный сгустком крови в мочевом пузыре, может потребовать цистоскопического удаления сгустка с последующей катетеризацией. Если АУР вызван запором, необходимо лечение слабительными средствами, а также установка трубки для отвода мочи из мочевого пузыря. АУР после травмы уретры можно лечить с помощью анастомоза уретры, метропластики или надлобковой цистостомии. Послеоперационный АУР можно лечить неостигмином или иглоукалыванием до катетеризации.
1. хирургическое лечение (необязательно)
Осложнения длительной катетеризации включают инфекцию мочевых путей, сепсис, травмы, камни, стриктуру или эрозию уретры, простатит и, возможно, плоскоклеточную карциному.
Хирургическое удаление этиологии возникновения AUR может предотвратить рецидив AUR вообще, а также избежать длительной или повторной установки трубки. Пациенты с успешной первой ДВОК, имеющие высокий уровень ПСА, большой объем простаты при ректальном исследовании и большой остаточный объем мочевого пузыря после ДВОК, склонны к рецидивам ОРП, поэтому таким пациентам рекомендуется ранняя плановая ТУРП (трансуретральная резекция простаты).
У тех, кто подвергается экстренной операции на предстательной железе после эпизода ОРП (в течение нескольких дней после начала ОРП), наблюдается повышенная частота осложнений в виде инфекции, периоперационного кровотечения, повышенного объема переливания крови и ≤3-кратного увеличения смертности. Пациенты с AUR чаще не могут мочиться после ТУРП по сравнению с пациентами, которые подвергаются ТУРП только по поводу симптомов мочеиспускания. Поэтому пациентам с РПЖ, имеющим АУР, рекомендуется сначала провести ДВОК после применения альфа-блокаторов и отложить процедуру на более поздний срок, а экстренная операция на предстательной железе не рекомендуется.
2. прерывистая катетеризация с домашней очисткой (CiSC) {опционально)
CISC является альтернативой длительной катетеризации для пациентов, у которых этиология AUR не поддается эффективному лечению. В сравнительном исследовании CISC с использованием несъемного катетера (IDC) в группе CISC вероятность возобновления спонтанного мочеиспускания была выше, чем в группе IDC (56%:25%), а инфекции мочевых путей возникли в 32%:75% групп CISC и IDC соответственно. CISC безопасен, прост, легок в использовании и освоении и имеет более низкую вероятность возникновения инфекций мочевыводящих путей, чем IDC. Основными преимуществами CISC перед IDC являются простота жизни без внешнего устройства и возможность поддерживать сексуальную активность, а также возможность позволить пациентам пытаться мочиться самостоятельно. CISC может использоваться в качестве краткосрочной альтернативы сохраняющей катетеризации для отсрочки операции после начала ОРЛ или для пациентов с задержкой мочи после простатэктомии из-за слабости силы мочевого пузыря, особенно у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем.
3. Медикаментозная терапия (по желанию)
При острой задержке мочи, когда мочевой дренаж предпочтительнее из-за срочности ситуации и ощущаемой боли, фармакологическое лечение используется только в качестве дополнения к мочевому дренажу или если пациент отказывается от катетеризации или не подходит для катетеризации. В соответствии с механизмом возникновения острой задержки мочи, основные препараты, которые могут быть использованы для лечения задержки мочи, включают парасимпатомиметические препараты, усиливающие сокращение щипцов мочевого пузыря, и альфа-блокаторы, расслабляющие сфинктер уретры.
1 Альфа-блокаторы: Альфа-блокаторы расслабляют гладкую мускулатуру простаты, шейки мочевого пузыря и других областей, облегчая обструкцию уретры вследствие синергической дисфункции мышц детрузора или спазма мышц детрузора, и в основном используются для сокращения продолжительности катетеризации после острой задержки мочи и для предотвращения рецидива острой задержки мочи. Препаратом первой линии рекомендуется альфузозин (alfuzosin). У пациентов с РПЖ, которые были катетеризированы по поводу ОРЛ, альфузозин 10 мг один раз в день значительно повышает вероятность возобновления мочеиспускания через 2-3 дня после удаления катетера и предотвращает рецидив острой задержки мочи после удаления катетера, уменьшая зависимость пациента от катетера.
Другие аналогичные рекомендованные препараты включают доксазозин и тамсулозин. Во время применения следует обращать внимание на такие побочные эффекты, как головокружение, постуральная гипотензия, тошнота и рвота. Феноксибензамин может применяться при острой задержке мочи после анестезии или после родов, а также при острой задержке мочи вследствие гиперплазии предстательной железы и гипорефлексии мышцы детрузора. В небольшой выборке пациентов с ОРЛ сообщалось, что теразозин и феназепам способны снять спазм дилататора уретры после перорального приема, что позволило некоторым пациентам с ОРЛ возобновить нормальное мочеиспускание без необходимости использования несъемных катетеров.
2 Парасимпатомиметические ганглионарные препараты: воздействуя на холинергические нервы толчковой мышцы мочевого пузыря, они могут быть использованы при острой задержке мочи после операции или в послеродовой период, в основном при необструктивной острой задержке мочи, нейрогенной и ненейрогенной слабости сокращения толчковой мышцы и т.д. К таким препаратам относятся: урахолин, неостигмин, карбамоилхолин хлорид, дипиридамол и др. Урахолин, неостигмин и фенибут более эффективны при комбинированном применении. При использовании этих препаратов внутривенно или внутримышечно следует соблюдать осторожность в связи с возможностью остановки сердца.
4.Другие лечебные мероприятия
(1) открытый одеколон: основными компонентами открытого одеколона являются глицерин (55%), триглицерид (45%-55%), сульфат магния (10%), глицерин может непосредственно стимулировать стенку прямой кишки, через нервный рефлекс, чтобы вызвать дефекацию, и в то же время вызвать сильное сокращение мочевого пузыря, сильное сокращение мочевого пузыря, расслабление мышц сфинктера, дополненное диафрагмой и сокращением прямой мышцы живота, через эту серию рефлексов, так что внутрибрюшное давление и давление мочевого пузыря увеличивается, вызывая мочеиспускание. Использование клизм с открытым шприцем может облегчить острую задержку мочи у женщин после родов и у детей, но не рекомендуется при острой задержке мочи, вызванной увеличением предстательной железы.
(2) Акупунктура: китайская медицина использует акупунктуру для облегчения острой задержки мочи из-за послеродового или послеоперационного наркоза, вызванного слабым сокращением мышцы детрузора. Можно использовать такие акупунктурные точки, как Хэгу, Саньиньцзяо и Феосанли, а для более очевидных результатов можно также применять акупунктурные инъекции Неостигмина.
Пробное удаление катетера (TWOC)
Длительная катетеризация может вызвать такие осложнения, как бактериурия, лихорадка, мочевой сепсис и т.д. Поэтому все больше пациентов пытаются удалить катетер (TWOC), и обычно после 1-3 дней катетеризации TWOC около 23-40% пациентов могут успешно мочиться. ДВОК у пациентов с увеличением простаты может отсрочить процедуру, а иногда и избежать ее.
Продолжительность удержания катетера коррелирует с успехом ДВОК, и Джаван с соавт. разделили пациентов с АУР на три группы: однократная катетеризация для опорожнения мочевого пузыря, сохранение катетера в течение 2 дней и сохранение катетера в течение 7 дней. После экстубации 44%, 51% и 62% пациентов в трех группах, соответственно, успешно возобновили спонтанное мочеиспускание. Пациенты с дренажем мочевого пузыря >1300 мл на момент установки катетера получили наибольшую пользу от длительного удержания катетера, но длительное время могло увеличить вероятность развития ИМП.
Существуют доказательства того, что применение альфа-блокаторов перед ДВОК повышает вероятность успешного опорожнения после экстубации. Ежедневная доза 10 мг альфузозина в течение 2-3 дней после установки мочевого катетера почти удвоила частоту успеха ДВОК, даже у пожилых пациентов (≥65 лет) с дренажем мочевого пузыря ≥1000 мл мочи на момент установки. тамсулозин в течение 3 дней после катетеризации у пациентов с РПЖ также значительно улучшил частоту успеха ДВОК.
Даже в случае успешного проведения первой ДВОК у пациентов с РПЖ, у 50% пациентов в течение года возникнет рецидив ОРЛ, а 35% потребуют хирургического лечения в течение последующих 6 месяцев. Лица с ПУР без предрасполагающих факторов, большим объемом предстательной железы, повышенным уровнем ПСА в сыворотке крови, короткой катетеризацией до ДВОК, максимальной скоростью потока мочи <5 мл/с, объемом остаточной мочи после мочеиспускания >500 мл и плохим ответом на лечение афурозолезином после первого ПУР имеют более высокий риск повторного ПУР.
Рекомендации
1. экстренное ведение АУР может осуществляться с помощью катетеризации или надлобковой цистостомии. Использование ультразвуковой локализации или метода цистостомии по Сельдингеру может повысить безопасность операции.
2. Супрапубикальная цистостомия рекомендуется для пациентов с ОРЛ, которым требуется катетеризация в течение более 14 дней. Супрапубикальная цистостомия также рекомендуется для дренирования мочи у пациентов с острым бактериальным простатитом с ОРП.
3. Антибиотики не рекомендуются в плановом порядке для пациентов с экстренной катетеризацией, но могут быть рассмотрены для пациентов с высоким риском инфекции и для пациентов, проходящих определенные инвазивные процедуры (например, трансуретральную резекцию простаты и трансплантацию почки).
4. пациентам с ОРЛ рекомендуется установить трубку и доставить их домой для ожидания соответствующей последующей консультации, однако госпитализация необходима для пациентов с почечной недостаточностью, мочевым сепсисом, другими серьезными сопутствующими заболеваниями или затрудненным наблюдением.
5. пациентам с первым возникновением ОРЛ рекомендуется проводить ДВОК после 3-7 дней применения альфа-блокаторов после тубирования.
6, У пациентов с рецидивирующим ПУР не рекомендуется длительное удержание катетера или цистостомической трубки. Если возможно, следует провести хирургическое лечение для устранения причины ПУР, или при необходимости попробовать такие методы лечения, как периодическая домашняя очистительная катетеризация или установка простатического уретрального стента.
7. немедленное хирургическое лечение в течение нескольких дней не рекомендуется пациентам с РПЖ, у которых развился АУР. рекомендуется ДВОК после применения альфа-блокаторов, а затем плановая операция в более поздние сроки.
8. парасимпатомиметические препараты могут быть использованы при острой задержке мочи после операции или в послеродовой период. акупунктура и клизмы с открытой челюстью эффективны для облегчения острой задержки мочи вследствие послеродового периода или послеоперационной анестезии.