Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ), также известная как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ), представляет собой использование экстракорпоральных ударных волн, сфокусированных на организме, для разрушения камней, благодаря чему они выводятся из организма с мочой. Значение этой технологии, наряду с КТ и МРТ, известно как три главных медицинских открытия XX века. С момента появления первого аппарата для экстракорпоральной литотрипсии фирмы Dornier в Германии в начале 80-х годов прошлого века за рубежом были выполнены миллионы операций экстракорпоральной литотрипсии, и она стала традиционным методом выбора для лечения мочекаменной болезни. Благодаря простой технике проведения ESWL, относительно невысокой цене оборудования и низкому порогу вхождения, крупные и мелкие больницы Китая также приступили к оснащению экстракорпоральной литотрипсией. Руководствуясь экономическими интересами, некоторые больницы в то же время сделали много неправильной рекламы, особенно рекламы безопасности экстракорпоральной литотрипсии и отсутствия побочных эффектов, при этом лечение и процесс лечения экстракорпоральной литотрипсией показаны неаккуратно, что привело к тому, что часть пациентов получила вред. С целью пропаганды рационального применения технологии экстракорпоральной литотрипсии и максимального предотвращения осложнений авторы, ссылаясь на книгу Campbell’s Urology, приводят следующие побочные повреждения экстракорпоральной ударной волны. Экстраренальные повреждения У пациентов, перенесших экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, обычно отмечается боль в задней части поясничной области, локализованная вблизи места проникновения ударной волны. Она также может вызывать значительную травму таких органов, как печень и скелетная мускулатура, что определяется при исследовании уровня билирубина, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и креатинфосфокиназы в сыворотке крови в течение 24 часов после процедуры. Эти показатели начинают снижаться в течение 3-7 дней после лечения ударно-волновой литотрипсией (УВЛ) и нормализуются в течение 3 месяцев. Сообщалось о таких осложнениях, как осложнения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки, которые обычно рассматриваются как обычные внепочечные осложнения SWL-терапии. Паренхима легких также может повреждаться при непосредственном воздействии на нее ударной волны. У некоторых пациентов после литотрипсии наблюдалось значительное повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови, что является клинически типичным проявлением острого панкреатита, однако явных признаков панкреатита обнаружено не было. Также сообщалось о появлении крови в стуле вследствие повреждения слизистой оболочки толстой кишки сразу после SWL. В качестве осложнений после SWL также отмечались инфаркт миокарда, цереброваскулярные катастрофы и паралич плечевого сплетения. Кроме того, в первых клинических исследованиях было обнаружено, что ударная волна может вызывать сердечные аритмии. Патерсон и его коллеги первыми поставили вопрос об эффективности литотрипсии при увеличении частоты воздействия. Их исследование показало, что увеличение частоты воздействия снижает эффективность литотрипсии, а более поздние данные свидетельствуют о том, что увеличение частоты SWL снижает эффективность литотрипсии. Острая травма почек: структурные и функциональные изменения SWL может привести к острым структурным изменениям в почках у большинства пациентов, получавших SWL. Морфологические исследования с использованием МРТ и изотопного сканирования почек показали, что у 63-85% пациентов, получавших SWL, наблюдается одно или несколько повреждений почек в течение 24 часов после процедуры. Эти показатели значительно выше, чем 0,6% случаев клинической гематомы, о которых сообщали Chaussy и Schmiedt (1984). Двумя наиболее распространенными побочными эффектами, наблюдаемыми в почках после SWL, являются гематурия и гематома внутри или вокруг почки. Почки часто увеличены с нечеткими кортикомедуллярными границами, что свидетельствует об остром внутрипочечном отеке; хотя клинически значимый отек почек был обнаружен на ранних стадиях только у 1% пациентов, прошедших SWL, больше осложнений было выявлено при использовании КТ и МРТ. Кроме того, было установлено, что литотрипторы нового поколения с меньшей площадью фокусировки и более высоким давлением вперед приводят к более высокой частоте клинических гематом (от 3% до 12%). Эти изменения проявляются в различной степени: от легкого ушиба, ограниченного почечной паренхимой, до больших гематом, а тяжелые гематомы могут сопровождаться сильным кровоизлиянием, которое может привести к острой почечной недостаточности. Как правило, периренальная жидкость исчезает в течение нескольких дней, в то время как субфасциальная жидкость или кровоизлияние могут сохраняться от 6 недель до 6 месяцев (или дольше), прежде чем исчезнуть. Rigatti и соавторы (1989) провели гистопатологические исследования у пациентов, получавших SWL, с целью выявления острых изменений в почке и окружающих тканях. Биоптаты почек, полученные в течение недели после SWL, выявили значительные тубулярные, сосудистые и интерстициальные изменения, ограниченные плоскостью волны давления. Большинство почечных пузырьков в этой области выглядят разорванными, а в остальных почечных единицах наблюдаются умеренные дегенеративные изменения с накоплением ферритинсодержащих частиц и тубулярным рисунком. Изменения в микрососудистой системе включают дилатацию вен, повреждение эндотелия и тромбоз. Seitz и соавт. (1991), исследовав четырех пациентов, получавших лечение пьезоэлектрическим литотриптером, отметили, что внутрипаренхимальные геморрагические участки в кортикомедуллярном соединении увеличивались с ростом числа ударных волн, и заключили, что визуальные и гистологические проявления в почках четырех пациентов, получавших SWL, правильно отражают данные, полученные другими авторами в исследованиях на животных. Другим способом определения типа и степени повреждения почек в результате SWL является обработка SWL трупных почек. Эти исследования наглядно демонстрируют, что количество ударных волн может полностью привести к повреждению почечных единиц и мелких или умеренных сосудов внутри почки. Чем выше количество ударных волн, тем больше повреждений обнаруживается. Острые изменения функции почек у пациентов, перенесших SWL, остаются неясными, поскольку лишь немногие исследования проследили за изменением параметров почечной функции после SWL. Kaude и соавторы (I985) обнаружили, что в почках 30% пациентов, подвергшихся SWL, наблюдалось немедленное снижение эффективного плазменного потока. Другие исследователи также обнаружили задержку секреции контрастного вещества в необструктивных почках после SWL. Снижение функции почек коррелировало с величиной полученной ударной волны. В пользу этих исследований свидетельствует проспективное исследование, проведенное учеными из Университета Инсбрука, которые изучали параметры резистентности в группе пациентов, получивших объем ударной волны, достаточный для разрушения камня (в среднем 2725 ударных волн; 16-28 кВ, литотриптер Dorner MFL5000) (Janetscheketal, 1997). . Пациенты были разделены на группы в соответствии с результатами исследований. У пациентов старше 60 лет сразу после SWL отмечалось увеличение параметров сопротивления в обработанной почке (в контралатеральной нормальной почке увеличения не было). 75% пациентов старше 60 лет имели патологически повышенные параметры сопротивления, а у 15 из 20 пациентов статистически значимое увеличение параметров сопротивления сохранялось и через 26 месяцев. Aoki и коллеги также обнаружили более значительное увеличение параметров резистентности у пожилых пациентов. 45% этих пациентов имели стойкое увеличение параметров резистентности, и у этих пациентов также могла развиться гипертензия. Активность ренина плазмы при этом не изменялась. Ученые пришли к выводу, что существует значительная положительная корреляция между параметрами резистентности и артериальным давлением, что является предвестником основного заболевания почечных сосудов, а также что возраст является фактором риска развития отдаленных осложнений ПОУГ. Все литературные данные, приведенные в данном разделе, свидетельствуют о том, что на функцию почек оказывается негативное влияние, у некоторых пациентов в виде острой реакции, и что основным изменением является вазоконстриктивная реакция, которая приводит к снижению почечного кровотока и скорости канальцевой фильтрации. Сообщалось, что у некоторых пациентов SWL приводит к значительному улучшению функции почек. Однако у многих таких пациентов до начала лечения отмечается обструкция мочеточника, что искажает полученные результаты. Факторы риска могут повышать вероятность острого повреждения почек у пациентов, перенесших SWL. Так, Knapp и соавт. обнаружили, что наличие гипертонии повышает риск развития периренальной гематомы. В частности, пациенты с субоптимальным контролем артериального давления имели самую высокую частоту возникновения гематомы на момент SWL. Dhar и соавт. обнаружили, что частота возникновения подбрюшинной гематомы увеличивается в 2,2 раза на каждые 10 лет возраста пациента после SWL. Newman и Saltzman (1989) подтвердили эти данные, предположив, что нарушения коагуляции и тромбоцитопения являются более важными факторами риска возникновения подбрюшинной гематомы. Факторы. Другими факторами риска кровоизлияний являются сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и ожирение, причем все они предполагают связь с дисфункцией сосудов. Хроническое повреждение почек: структурные и функциональные изменения Несмотря на недостаток информации в этой области, существует четыре потенциальных хронических изменения почек, которые могут возникнуть после SWL: повышение системного артериального давления, снижение функции почек, рецидив камней и развитие кальцийфосфатно-каменной болезни. Все четыре эффекта связаны с развитием рубцевания после острого повреждения.Lechevallier и соавт. провели однофотонную эмиссионную компьютерную томографию 12 пациентов, которым проводилась литотрипсия с помощью пьезоэлектрического литотриптора до и через 30 дней после SWL. Во всех почках, подвергшихся SWL, было отмечено снижение функции почек; в четырех случаях из 12 наблюдалось снижение локального поглощения трассера более чем на 4%. Peterson и Finlayson впервые предположили, что SWL может быть связана со значительными изменениями системного артериального давления, и это было изучено другими исследователями. Lingeman и соавт. сообщили, что у 8,2% из 243 пациентов с нормальным артериальным давлением до SWL развились изменения артериального давления, потребовавшие антигипертензивной терапии. Средний срок наблюдения за этой группой составил 1,5 года, а ежегодная частота развития гипертонии — 5,5%. В исследовании, проведенном в Методистской больнице штата Индиана (США) и включавшем около 1000 пациентов, было установлено, что гипертония может быть долгосрочным осложнением SWL. Этерович и его коллеги получили данные об артериальном давлении и почечном сосудистом сопротивлении у 30 пациентов, которым была выполнена SWL, и 30 пациентов, которым было выполнено рассечение таза для удаления камней до лечения и через 3 месяца после удаления камней. Они обнаружили значительное снижение артериального давления и почечного сосудистого сопротивления после лечения у пациентов, которым была выполнена пиелотомия для удаления камня, и отсутствие изменений у пациентов, прошедших SWL, что позволяет предположить, что результаты SWL отвечают уравновешивающему эффекту облегчения обструкции и влияния вызванного SWL поражения на артериальное давление.Williams и коллеги обнаружили значительное снижение эффективной фракции почечного плазмотока через 17-21 месяц лечения SWL.Qrestano Qrestano и соавт. обнаружили, что у пациентов, получивших более 2500 ударных волн, через 30 дней после SWL снижался клиренс креатинина и увеличивалось время доставки 131l-о-сульфомалоната в пораженную почку; аналогичные результаты наблюдались и в контралатеральных нормальных почках некоторых пациентов.Lingeman и соавт. обнаружили, что у пациентов с изолированными почками через 5 лет после SWL наблюдался повышенный уровень креатинина (Britaetal, 1990). Другой проблемой является высокая частота рецидивов камней после SWL из-за остаточных камней (Pearleetal, 1999).Carr и соавт. обнаружили, что у 298 пациентов, у которых камни были удалены с помощью SWL, образовались новые камни, и сравнили их с 62 пациентами, которым была выполнена PNL. Карр и соавт. предположили, что мелкие пескоподобные фрагменты камней, образовавшиеся в результате SWL, остались в почке, и под действием силы тяжести эти фрагменты превратились в новые очаги камней в почечной системе. Некоторые исследования выявили значительное увеличение частоты встречаемости камней из фосфата кальция за последние 30 лет. Привлекательность исследования Parks заключается в том, что при анализе количества процедур SWL у всех пациентов с почечными камнями с поправкой на количество камней и длительность заболевания, пациенты с камнями из фосфата кальция получали значительно больше SWL, чем пациенты с идиопатическими камнями из оксалата кальция. Кроме того, гидрогенфосфатные кальциевые камни получали значительно больше SWL, чем апатитовые. Гистопатологические исследования у пациентов с кальцийфосфатными камнями выявили наличие прогрессирующих тканевых изменений (включая интерстициальный фиброз, атрофию канальцев, гломерулярную дегенерацию и крупные отложения светлого апатита в медуллярной собирательной системе) в коре и сосочках почек. Хотя эти данные еще не указывают на связь между этиологическими показателями и исходом заболевания, должна существовать определенная связь между кальцийфосфатными камнями и многократным лечением СВЛ. В то время как апатитовые камни ассоциируются с повышением pH мочи, первоначальное повреждение микрососудов, расположенных в почечных сосочках и собирательной системе SWL, обнаруженное в исследованиях на животных, может объяснить, почему pH мочи не контролируется. Биологические эффекты: экспериментальные исследования на животных Острая травма почек: структурные и функциональные измененияПосле внедрения SWL в клинику ошибочно предполагалось, что ударные волны не вызывают повреждений и могут проходить через организм без травмы (ChaussyandFuchs,1986). Последующие исследования показали, что СВЛ действительно может влиять на структуру и функцию органов. При макроскопическом исследовании острые изменения в почках собак и свиней, обработанных примененными клиническими объемами ударных волн, были поразительно схожи с таковыми у пациентов с СВЛ. Эти поражения были заранее предсказуемы по размерам, локализации и типу вызванного повреждения (в основном сосудистого). Эти изменения включали гематурию, ушибоподобные повреждения, субпериферические гематомы, кровоизлияния и увеличенные почки. Периренальный жир — частое место обширных кровоизлияний. Субперикардиальные кровоизлияния могут распространяться по перикарду или образовывать отграниченную гематому. Места интрапаренхимальных кровоизлияний обычно имеют клиновидную форму, наиболее сильные кровоизлияния возникают в кортикомедуллярном соединении. Гематомы, расположенные в почечной паренхиме или в подбрюшинном пространстве, могут достигать в диаметре 0,5 см, а на одну почку может приходиться до 10 гематом в этом месте. При применении экстракорпоральной ударной волны к почкам взрослых свиней геморрагические поражения могут занимать около 2% их функционального объема. Более крупные гематомы сдавливают прилегающие ткани, часто наблюдается интерстициальный отек, а диффузный характер гематомы обусловливает увеличение почки. В месте кровоизлияния обычно происходит разрыв мелких сосудов, включая тонкостенные вены, мелкие артерии, гломерулярные капилляры и перитубулярные капилляры. Венозный тромбоз часто связан с межлобулярными и дугообразными венами в месте кровоизлияния. Отсутствие эндотелиальных клеток, большое количество полиморфноядерных лейкоцитов и активированных тромбоцитов, прилипающих к люминальной поверхности сосуда, и наличие васкулита указывают на наличие обширного разрушения эндотелия в этих венах, причем повреждение почечных клубочков и сосудистой системы всегда наблюдается сначала в почечных сосочках, а затем в коре. В почечных единицах, прилегающих к месту явного кровоизлияния, наблюдаются признаки прямого повреждения ударной волной и вторичные изменения, связанные с ишемией. Эти изменения включают вакуолярные изменения некоторых клеток, дилатацию канальцев, образование канальцев (гиалиновых, эритроцитарных) и легкий некроз канальцев. Эти явления свидетельствуют о том, что как микрососудистая система, так и почечные клубочки чувствительны к воздействию ударной волны и подвержены повреждению, однако основным повреждением, по-видимому, является деструкция сосудов. Экспериментальная литература по SWL не является пробелом, т.е. изменения функции почек после ударно-волновой терапии также изучались. Jaeger и Constantinides (1989) сообщили о значительном снижении клиренса креатинина и увеличении секреции глюкозы у собак через 1 ч после ударной волны. Karlsen и коллеги (1990) обнаружили, что через 2 ч после SWL у собак. В 1987 г. Брендель и его коллеги, применяя микровидеотехнику, обнаружили, что при воздействии ударной волны непосредственно на простое микрососудистое русло мелкие артериолы спазмируются, а в мелких венах возникает кровоизлияние. происходит кровоизлияние. Вазоконстрикция достигала пика через 20-30 секунд и продолжалась 4-10 минут. За вазоконстрикцией следовала постепенная вазодилатация. Эти авторы также предполагают, что вазоконстрикция наиболее выражена на пике давления, создаваемого ударной волной. Cohen и соавторы (1998), а также Brown и соавторы (2000) в своих исследованиях обнаружили, что клинические дозы ударной волны могут приводить к перекисному окислению почечного жира на стороне воздействия и образованию свободных радикалов. Поскольку СВЛ может вызывать вазоконстриктивную реакцию в обеих почках, важно обратить внимание на последствия ишемических изменений как на обработанной, так и на необработанной стороне почки (Willisetal, 1999). Jaeger и Constantinides (1989) обнаружили, что после двухнедельной СВЛ в почках наблюдаются такие изменения, как отложение солей кальция, фиброз и кистозная дегенерация в месте острого кровоизлияния. Newman и коллеги (1987) обнаружили необратимые морфологические изменения в почках собак через 30 дней после лечения СВЛ. Эти изменения включали диффузный интерстициальный фиброз, локальную кальцификацию, потерю почечных единиц, расширение вен, гиалинизацию и бесклеточное паралитическое рубцевание от коры до медуллы.Morris и коллеги (1991) обнаружили прямую корреляцию между силой ударной волны и размером рубца. Кроме того, Banner и соавторы (1991), обрабатывая почки свиней литотриптером HM3 или EDAP, обнаружили, что после лечения в почках развилась сосудистая тилакоидная пролиферативная гломерулопатия. Наблюдалось прогрессирующее увеличение отложения комплемента С3 и иммуноглобулина G на связанных мембранах. Интересно, что эти изменения происходили в обеих почках и в одинаковой степени, что позволяет предположить, что СВЛ приводит к двустороннему повреждению или аналогичным двусторонним изменениям, вызванным системными факторами. Delius и соавторы (1990) сообщили, что большинство этих почечных изменений могли быть обращены в течение нескольких недель, за исключением некоторых больших гематом. Эти наблюдения позволяют предположить, что острые внутрипочечные изменения можно классифицировать как обратимые или необратимые. В то же время клинические дозы СВЛ всегда приводят к необратимым повреждениям, которые со временем формируют рубцовые участки. Хроническая травма почек: структурные и функциональные измененияВ немногих исследованиях предпринимались попытки выяснить хронические изменения функции почек, вызванные СВЛ. Neal и коллеги (1991) обрабатывали почки незрелых и взрослых макак-резусов либо 15 500 ударными волнами при напряжении 15 кВ, либо 2 000 ударными волнами при напряжении 18 кВ. Эффективный почечный кровоток все еще был значительно снижен у неполовозрелых макак-резусов через 6 месяцев после ударно-волновой терапии. В другом исследовании среднее артериальное давление было значительно выше у неполовозрелых кроликов по сравнению с контрольной группой после получения 1000-2000 ударных волн в течение 4-8 недель. Заключение: ESWL занимает важное место как малоинвазивный метод лечения камней мочевыводящих путей, однако злоупотреблять им не следует. В настоящее время показаниями к применению являются в основном камни размером до 2 см в почке и мочеточнике, при небольшой продолжительности заболевания, начало которого приходится примерно на 1-2 недели, а ожидаемое количество литотрипсов не превышает 3. Интервал между каждой такой литотрипсией должен составлять 10-14 дней, чтобы обеспечить период полного восстановления организма после ударно-волнового повреждения.