I: Диагностика
(i) Начало часто бывает внезапным во время физической нагрузки или эмоционального стресса.
② Приступ часто сопровождается периодической рвотой, головной болью и повышением артериального давления.
③ Заболевание быстро прогрессирует, часто с нарушением сознания, гемипарезом и другими очаговыми неврологическими симптомами.
④ Часто в анамнезе имеется гипертония.
⑤ КТ-исследование головы может предоставить прямые доказательства кровоизлияния в мозг.
II: Дифференциальный диагноз
① Его следует дифференцировать от церебрального инфаркта, если нет возможности провести КТ-исследование.
② При внезапном начале, быстрой коме и отсутствии явных очаговых признаков следует обратить внимание на дифференциацию от системных отравлений (алкоголь, наркотики, угарный газ) и метаболических заболеваний (диабет, гипогликемия, печеночная кома, уремический синдром), которые вызывают кому; история болезни и соответствующие лабораторные исследования могут дать диагностические подсказки, а также отсутствие геморрагических изменений на КТ черепа.
(iii) Травматическая внутричерепная гематома в большинстве случаев имеет в анамнезе травму, и гематома может быть обнаружена на КТ черепа.
(iv) Если кровоизлияние расположено в ядре accumbens, pallidum, таламусе, внутренней капсуле, глубоком перивентрикулярном белом веществе, мосту головного мозга или мозжечке, диагноз гипертензивного церебрального кровоизлияния в основном подтверждается, если в анамнезе есть гипертония до заболевания; если нет гипертонии или других причин лобарного кровоизлияния у пожилых, оно в основном связано с амилоидной церебральной васкулопатией; кровоизлияние, вызванное заболеваниями крови и антикоагуляционной и тромболитической терапией, часто имеет историю соответствующего заболевания или лечения; опухоль, аневризма, артериовенозная мальформация В случаях опухолей, аневризм, артериовенозных мальформаций и т.д. часто имеются соответствующие находки на КТ черепа, МРТ, МРА и ДСА.
Лечение: Необходимо проводить активное и разумное лечение, чтобы спасти жизнь пациента, уменьшить степень неврологической инвалидности и снизить частоту рецидивов.
1. лечение внутренних болезней
(1) Следует соблюдать тишину, постельный режим и сократить количество посещений. Внимательно следите за жизненно важными показателями, такими как температура тела, пульс, свист и артериальное давление, отмечайте изменения зрачков и сознания. Держите свищевой тракт открытым, своевременно удаляйте выделения из свищевого тракта и при необходимости вводите кислород для поддержания артериального насыщения кислородом выше 90%. Усиление ухода и поддержание функционального положения конечностей. При нарушении сознания и желудочно-кишечном кровотечении рекомендуется голодание в течение 24-48 часов с последующим введением желудочного зонда в случае необходимости.
(2) Водно-электролитный баланс и питание: ежедневное потребление жидкости после болезни может быть рассчитано в соответствии с объемом мочи в десять 500м1, если наблюдается высокая температура, повышенное потоотделение, рвота или диарея, потребление жидкости может быть увеличено соответствующим образом. Поддерживайте центральное венозное давление на уровне 5~12 мм рт. ст. или легочное клиновое давление на уровне 10~14 мм рт. ст. Следите за тем, чтобы не допустить гипонатриемии, которая может усугубить отек головного мозга. Добавьте натрий в количестве 50-70 ммоль/л, калий в количестве 40-50 ммоль/л и сахар в количестве 13,5-18 г ежедневно.
(3) Контроль отека головного мозга и снижение внутричерепного давления: отек головного мозга достигает своего пика примерно через 48 часов после кровоизлияния в мозг и постепенно проходит после 3-5 дней поддержания, которое может продолжаться 2-3 недели или дольше. Церебральный отек может повысить внутричерепное давление и привести к грыже мозга, что является основным фактором, влияющим на смертность и функциональное восстановление при кровоизлиянии в мозг. Активный контроль отека головного мозга и снижение внутричерепного давления является важной частью лечения кровоизлияния в мозг в острой фазе; мониторинг ICP возможен, когда это необходимо и доступно.
Доступны следующие варианты.
① Маннитол: он может вызвать значительное повышение осмоляльности плазмы за короткое время, формируя разницу осмотического давления между кровью и тканями мозга; когда маннитол выводится почками, он может вывести большое количество воды, около 8 г маннитола может вывести 100 мл воды; ICP начинает снижаться через 20-30 минут после введения, и может поддерживаться в течение 4-6 часов; обычно используется 20%. Маннитол 125-250м1 каждые 6-8ч в течение 7-10д; при признаках грыжи головного мозга можно быстро нагнетать давление через вену или сонную артерию, но симптоматическое облегчение временное и только дает время для предоперационной подготовки; осторожность рекомендуется при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности и почечной недостаточности. рекомендуется соблюдать осторожность.
(ii) Диуретики: чаще всего используется тахифилаксия, часто в сочетании с маннитолом для усиления дегидратации, 40 мг каждый раз, 2-4 раза в день, внутривенно.
③глицерин: его следует использовать в период улучшения легких симптомов или тяжелого заболевания, 10% раствор глицерина 500м1, один раз в день, внутривенно капельно, через 3-6 часов до конца; обезвоживание и снижение внутричерепного давления более умеренные, чем маннитол, но при слишком большой дозировке или слишком быстрой инфузии возможен гемолиз;
④10% сывороточный альбумин: 50-100м1, один раз в день, внутривенно, больше подходит для пациентов с гипопротеинемией, может увеличить осмотическое давление коллоида, эффект более длительный.
⑤ Дексаметазон: может снижать проницаемость капилляров и поддерживать функцию барьера кровь-мозг; проявляет противоотечный эффект только через 12-36 часов после введения; не рекомендуется для рутинного применения, поскольку легко осложняет инфекцию или способствует развитию стрессовых язв в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и влияет на контроль артериального давления и глюкозы крови; может применяться в течение короткого периода времени в критических состояниях, 10-20 мг/сут, внутривенно. 20 мг/сут, внутривенно.
(4) Контроль гипертензии: повышение артериального давления после кровоизлияния в мозг является автоматической цереброваскулярной регуляторной реакцией для поддержания относительно стабильного церебрального кровотока (CBF) в случае увеличения ICP, и артериальное давление также снижается, когда ICP падает. Систолическое артериальное давление 180-230 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление 105-140 мм рт. ст. следует лечить пероральными антигипертензивными препаратами, такими как каптоприл и беталактам; систолическое артериальное давление 180 мм рт. ст. или менее или диастолическое артериальное давление 105 мм рт. ст. или менее может наблюдаться без антигипертензивных препаратов. Если после острой фазы увеличение МЦП незначительно, но артериальное давление продолжает расти, следует назначить системную антигипертензивную терапию, чтобы контролировать артериальное давление на более желательном уровне. Внезапное падение артериального давления в острой фазе указывает на критическое состояние, поэтому необходимо срочно ввести допамин и аламин.
(5) Профилактика и лечение осложнений.
(1) Инфекция: Пациенты с легкой формой заболевания на ранней стадии заболевания обычно могут лечиться без антибиотиков, если нет признаков инфекции; пожилые пациенты с нарушением сознания склонны к осложнениям легочной инфекции или инфекции мочевых путей из-за задержки мочи или катетеризации и т.д. Можно проводить профилактическое лечение антибиотиками, и антибиотики могут быть выбраны на основе опыта или результатов анализа культуры мокроты, культуры мочи и тестов на чувствительность к лекарствам; в то же время, держите дыхательные пути открытыми и усильте уход за полостью рта и дыхательными путями; мокрота обильная Если мокрота откашливается с трудом, можно оперативно провести трахеотомию. В случае задержки мочи необходимо регулярно промывать мочевой катетер.
Стрессовые язвы: могут привести к желудочно-кишечному кровотечению. Для профилактики используйте H2-блокаторы, такие как мекамиприд 0,2~0,4 г/день внутривенно; ранитидин 150 мг внутрь 1-2 раза в день; локсакор 20-40 мг внутрь или внутривенно ежедневно; омепразол 200 мг внутрь 3 раза в день; гель гидроксида алюминия 40. 60м1 перорально, 4 раза в день; после кровотечения следует лечить, как обычно при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, можно применять гемостатические препараты, такие как норэпинефрин 4-8мг с холодным физраствором 80-100м1 перорально, 4-6 раз в день; Yunnan Baiyao 0,5г перорально, 4 раза в день; если внутреннее консервативное лечение неэффективно, кровотечение можно остановить при прямой эндоскопии; следует предотвратить рвоту кровью, если она вызывает асфиксия, а жидкость или кровь должны быть регидратированы для поддержания объема крови.
(iii) Синдром аномальной секреции антидиуретического гормона: также известен как дилюционная гипонатриемия, которая может возникать примерно у 10% пациентов с ИЦН, вследствие повышенного выведения натрия с мочой и снижения содержания натрия в крови, усугубляя отек головного мозга; потребление воды должно быть ограничено до 800-1000 мл/день, а добавки натрия — 9-12 г/день; гипонатриемия должна корректироваться медленно, иначе это может привести к центральному понтинному миелинолизу;
④Эпилептические припадки: в основном генерализованные припадки, частые припадки можно контролировать медленным внутривенным введением валиума 10-20 мг или фенитоина натрия 15-20 мг/кг, длительного лечения не требуется;
⑤ Центральная гипертермия: сначала рекомендуется снизить температуру физически. d;
(6) Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: прогрессирующий отек и скованность конечностей можно предотвратить путем регулярного поворота, пассивного движения или поднятия парализованных конечностей; после возникновения тромбоза необходимо провести исследование венозного кровотока конечностей и ввести общий гепарин 100 мг внутривенно один раз в день или низкомолекулярный гепарин 4000 МЕ подкожно два раза в день.
2. хирургическое лечение
Хирургическое лечение кровоизлияния в мозг помогает спасти жизнь тяжелобольных пациентов и способствует неврологическому восстановлению. Решение должно основываться на месте кровотечения, причине, объеме кровотечения, а также возрасте, состоянии сознания и общем состоянии пациента. Операция должна быть проведена на сверхранней стадии (в течение 6-24 часов после начала заболевания).
(1) Показания к операции.
Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено, если у пациентов нет значительных нарушений функции жизненно важных органов, таких как сердце, печень и почки.
(① У пациентов с кровоизлиянием в мозг постепенно развиваются признаки повышенного внутричерепного давления при сдавлении ствола мозга, такие как замедленный пульс, повышение артериального давления, замедленный свистящий ритм, снижение уровня сознания, или с параличом актинического нерва;
(ii) Гематома >15мл в полушарии мозжечка, гематома >6м1 в червеобразном отростке, прорыв гематомы в четвертый желудочек или потеря давления в бассейне мозга, признаки сдавления ствола мозга или острая обструктивная гидроцефалия;
(iii) обструктивная гидроцефалия вследствие желудочкового кровоизлияния;
(iv) Молодые пациенты с кровотечением в долях или nucleus accumbens в больших объемах (>40-50м1) или с определенными сосудистыми поражениями (например, аневризмами, артериовенозными мальформациями и кавернозными гемангиомами). Кровоизлияние в церебральный мост, как правило, противопоказано.
(2) Часто используемые хирургические методы.
① краниотомия для удаления гематомы.
(ii) Расширение костного окна для удаления гематомы.
(iii) Аспирация гематомы при перфорации конусного отверстия.
(iv) Стереотаксическая дуга гематомы [дренаж.
⑤ Вентрикулярный дренаж: при кровоизлиянии в желудочки.
3. реабилитационное лечение
После кровоизлияния в мозг, пока жизненные показатели пациента стабильны, состояние стабильно и прогресс остановлен, реабилитационную терапию рекомендуется проводить как можно раньше. Ранняя реабилитация принесет большую пользу в восстановлении неврологических функций пациента и улучшении качества жизни. Лекарства и психологическая поддержка, например, флуоксетин 10-20 мг перорально один раз в день, должны быть предоставлены своевременно для устранения возможного депрессивного настроения пациента.
Реабилитация в острой фазе.
1. Сохранение правильной позы в постели: это успех или неудача реабилитации.
2.Тренировка для поддержания подвижности суставов: она может поддерживать нормальный диапазон движения суставов, эффективно предотвращать атрофию мышц и способствовать восстановлению функций всего тела. Лечитесь дважды в день по 10-20 минут каждый раз, и делайте упражнения на полный диапазон движения 2-3 раза для каждого сустава всего тела в каждом направлении движения.
3. как можно раньше встаньте с кровати, чтобы принять сидячее положение и обеспечить правильное положение сидения в кресле и инвалидном кресле.
4. тренировка движения переноса.
5. Самостоятельная тренировка верхних конечностей.
6. Тренировка лопаток: предотвращение спастичности мышц лопаток.
Реабилитация во время спастической фазы: требует поэтапного подхода от простой к сложной перегрузке, от односуставной к многосуставной деятельности, от плоскостной к стоячей и пространственной деятельности, от грубой к мелкой моторике и т.д. Конкретные методы следующие.
1. Упражнения, способствующие нормализации мышечного напряжения и двигательной произвольности.
(1) Тренировка проводится в положении лежа.
a. Тренировка для подавления спазма мышц-разгибателей нижних конечностей.
b. Тренировка контроля сгибания и разгибания нижних конечностей.
c. Подготовительная тренировка для отягощения нижних конечностей.
d. Контрольная тренировка аддукции и абдукции тазобедренного сустава.
e. Контрольная тренировка разгибания бедра.
f. Тренировка приседаний из положения лежа.
(2) Тренировка в положении сидя.
a. Тренировка сидячего равновесия.
b. Тренировка опоры верхней конечности на пораженной стороне.
2. тренировка движения переноса.
(1)Сесть в постели
(2) Самостоятельные тренировки в положении сидя
(3) Перемещение из кровати в инвалидное кресло
(4) Обучение сидячей и стоячей работе Очные занятия
3. Контролируемая тренировка движений верхней конечности.
(1) Тренировочные занятия в положении лежа.
a. Подавление спастичности.
b. Тренировка активного движения и управления верхними конечностями.
(2) Тренировочные упражнения в положении сидя: a. Тренировка волевых движений локтевого сустава. b. Тренировка активных движений и управления верхней конечностью. c. Тренировка локтевого сустава.
a. Тренировка волевых движений локтевого сустава.
b. Тренировка с отягощением для поддержки верхних конечностей.
c. Элементы ежедневного обучения, которыми должен овладеть пациент.
(3) Деятельность в положении стоя.
a. Тренировка контроля верхних конечностей вместе с тренировкой стойки.
b. Тренировочные упражнения для улучшения равновесия в положении стоя и развития координации глаз-рука.
c. Трудовая деятельность, полезная для физического восстановления.
4. обучение ходьбе.
(1) Тренировка равновесия в положении стоя и в стойке.
(2) Обучение функциям, необходимым в период поддержки.
(3) Тренировка функций, необходимых в фазе разбега.
(4) Тренировка в положении на коленях.
(5) Упражнения на ходьбу на двойной перекладине.
(6) Ходьба с помощью костылей.
(7) Ступенчатый тренинг.
Упражнения для повседневной жизни: движения для вставания, приема пищи, ухода за собой, туалета, одевания, купания и приготовления пищи.
4.Специальное лечение
① Негипертензивное кровоизлияние в мозг: если функция свертывания крови нарушена, используйте свежезамороженную плазму и витамин К или внутривенный физетин для коррекции; если кровоизлияние в мозг осложнено тромболитической терапией, используйте физетин и 6-аминогексановую кислоту для лечения; если кровоизлияние в мозг вызвано гемофилией, восполните недостаток факторов свертывания или используйте свежую плазму для лечения; пациенты с лейкемией, апластической анемией и другими нарушениями функции тромбоцитов должны Переливание тромбоцитов; аспирин, тиклопидин и другие антитромбоцитарные препараты могут быть отменены при кровоизлиянии в мозг, а при кровоизлиянии в мозг следует немедленно прекратить злоупотребление наркотиками;
② Множественные кровоизлияния в мозг: распространенными причинами являются гипертонический атеросклероз, амилоидная ангиопатия, цереброваскулярная мальформация, опухолевый инсульт, гематологическое заболевание и т.д.; состояние обычно тяжелое, прогноз плохой, поэтому следует активно искать и лечить причину.
③ Профилактика и лечение повторного кровоизлияния: частота повторного кровоизлияния в мозг составляет около 10%, и наиболее важным является регулирование артериального давления.
④ Нестабильное кровоизлияние в мозг: может быть вызвано высоким кровяным давлением, длительным приемом алкоголя или связано с неправильным движением после начала заболевания; КТ показывает неровные края, неравномерную плотность и неправильную форму гематомы, состояние может продолжать ухудшаться или ухудшаться быстро, или внезапно ухудшаться после того, как когда-то было стабильным, и должно тщательно контролироваться, со своевременным пересмотром КТ черепа и усилением терапевтических мер. Кровоизлияние в мозг — один из самых серьезных видов инсульта. Благодаря эффективному контролю факторов риска инсульта, таких как гипертония, частота его возникновения снижается, однако смертность все еще высока и составляет от 35% до 52% в течение 30 дней после заболевания, причем более половины смертей происходит в течение 2 дней после заболевания; отек мозга, повышение внутричерепного давления и образование мозговой грыжи являются основными причинами смерти. Прогноз зависит от объема и локализации кровоизлияния, причины и общего состояния. Прогноз хуже при кровоизлиянии в ствол мозга, таламус и массивном кровоизлиянии в желудочки. Число пациентов, которые могут возобновить самообслуживание, составляет около 10% через 1 месяц и около 20% через 6 месяцев, а некоторые пациенты могут вернуться к работе.