Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) — это предотвратимое и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое не является полностью обратимым, прогрессирует и связано с аномальной воспалительной реакцией легких на вредные газы или частицы, такие как сигаретный дым. ХОБЛ также может вызывать системные (или внелегочные) побочные эффекты. ХОБЛ тесно связана с хроническим бронхитом и эмфиземой. Обычно хронический бронхит определяется как пациент, который кашляет и отхаркивается более 3 месяцев в год в течение 2 лет, после исключения других известных причин хронического кашля. Эмфизема, с другой стороны, определяется как аномальное и стойкое расширение дистальных воздушных пространств конечных мелких бронхов легких, сопровождающееся разрушением альвеолярных стенок и мелких бронхов без значительного фиброза легких. ХОБЛ диагностируется у пациентов с хроническим бронхитом и эмфиземой при наличии ограничения воздушного потока по результатам функциональных легочных тестов, которые не являются полностью обратимыми, но не у пациентов с «хроническим бронхитом» и/или «эмфиземой» без ограничения воздушного потока. Патогенез ХОБЛ до конца не изучен. Общепризнано, что ХОБЛ характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, паренхимы легких и легочного сосудистого русла, с увеличением альвеолярных макрофагов, Т-лимфоцитов (особенно CD) и нейтрофилов в различных участках легких, а у некоторых пациентов — с увеличением эозинофилов. Активированные воспалительные клетки выделяют различные медиаторы, включая лейкотриен B4 (LTB4), интерлейкин 8 (1L-8), фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и другие медиаторы. Эти медиаторы могут нарушать структуру легкого и/или способствовать развитию нейтрофильной воспалительной реакции. Помимо воспаления, дисбаланса протеаз и антипротеаз в легких, окислительного и антиоксидантного дисбаланса и дисфункции вегетативной нервной системы (например, аномальное распределение холинергических нейрорецепторов), важную роль в патогенезе ХОБЛ играют также нарушения в работе нервной системы. Вдыхание вредных частиц или газов может привести к воспалению в легких; курение вызывает воспаление и непосредственно повреждает легкие; а различные факторы риска развития ХОБЛ могут вызывать схожие воспалительные процессы, которые приводят к ХОБЛ. Патология Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в центральных дыхательных путях, периферических дыхательных путях, легочной паренхиме и сосудистой системе легких. В центральных дыхательных путях (трахея, бронхи и мелкие бронхи с внутренним диаметром >2-4 мм) воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий, а секреция слизи усиливается за счет увеличенных слизевыделяющих желез и увеличения количества обкладочных клеток. В периферических дыхательных путях (мелких и тонких бронхах с внутренним диаметром <2 мм) хроническое воспаление приводит к повторяющемуся циклу повреждения и восстановления стенок дыхательных путей. Процесс восстановления приводит к структурному ремоделированию стенки дыхательных путей, увеличению содержания коллагена и образованию рубцовой ткани. Эти патологические изменения приводят к сужению воздушного пространства и вызывают фиксированную обструкцию дыхательных путей. Типичное разрушение паренхимы легких при ХОБЛ проявляется лобарной центральной эмфиземой, включающей дилатацию и разрушение мелких дыхательных бронхов. В более легких случаях эти нарушения часто возникают в верхних отделах легких, но по мере прогрессирования заболевания они могут диффузно распространяться по всему легкому с нарушением легочного капиллярного русла. Дисбаланс эндогенных легочных протеаз и антипротеаз, обусловленный генетическими факторами или действием воспалительных клеток и медиаторов, является основным механизмом легочной деструкции при эмфизематозном легком, при этом окисление и другие последствия воспаления также играют определенную роль. Изменения в легочном сосудистом русле при ХОБЛ характеризуются утолщением стенки сосудов, которое начинается на ранних стадиях заболевания. Утолщение интимы является самым ранним структурным изменением, за которым следует увеличение гладкой мускулатуры и воспалительная клеточная инфильтрация стенки сосуда, которая в дальнейшем утолщается за счет увеличения гладкой мускулатуры, протеогликанов и коллагена при обострениях ХОБЛ, а у некоторых пациентов с прогрессирующей ХОБЛ, вторичной по отношению к легочному сердцу, наблюдаются множественные мелкие легочные артерии с тромбозом in situ. Патофизиология ХОБЛ основана на патологических изменениях в легких, характерных для ХОБЛ, включая гиперсекрецию слизи, дисфункцию ресничек, ограничение воздушного потока, гиперинфляцию легких, нарушение газообмена, легочную гипертензию и легочную кардиопатию, а также системные неблагоприятные эффекты. Гиперсекреция слизи и дисфункция цилиарного тела приводят к хроническому кашлю и образованию мокроты, которые могут предшествовать другим симптомам и патофизиологическим отклонениям. Воспаление мелких дыхательных путей, фиброз и люминальный экссудат связаны со снижением FEV1 и FEV1/FVC. Нарушение альвеолярного прикрепления, которое нарушает способность мелких дыхательных путей оставаться открытыми, также играет определенную роль, но это играет меньшую роль в ограничении воздушного потока. По мере прогрессирования ХОБЛ обструкция периферических дыхательных путей, разрушение паренхимы легких и аномалии легочных сосудов снижают способность легких к газообмену, что приводит к гипоксемии и, позднее, к гиперкапнии. Хроническая гипоксия может привести к обширной легочной вазоконстрикции и легочной гипертензии, часто сопровождающейся гиперплазией интимы, фиброзом и окклюзией некоторых сосудов, что приводит к структурной реорганизации легочного кровообращения. Легочная гипертензия на поздних стадиях ХОБЛ является важным сердечно-сосудистым осложнением и приводит к хронической легочной болезни сердца и правосердечной недостаточности, что свидетельствует о плохом прогнозе. ХОБЛ может привести к системным неблагоприятным эффектам, включая системное воспаление и дисфункцию скелетных мышц. Системное воспаление характеризуется аномально высокой системной окислительной нагрузкой, аномально высокой концентрацией цитокинов в циркулирующей крови и аномальной активацией воспалительных клеток; дисфункция скелетных мышц характеризуется прогрессирующей потерей веса скелетных мышц и т.д. Системные эффекты ХОБЛ имеют важное клиническое значение, поскольку они могут привести к увеличению ограничения подвижности, снижению качества жизни и ухудшению прогноза. Факторы риска Факторы риска ХОБЛ включают как индивидуальные факторы предрасположенности, так и факторы окружающей среды, которые взаимодействуют друг с другом. Определенные генетические факторы могут повышать риск развития ХОБЛ. Известным генетическим фактором является дефицит альфа1-антитрипсина. Тяжелый дефицит α1-антитрипсина связан с формированием эмфиземы у некурящих людей. Об эмфиземе, вызванной дефицитом α1-антитрипсина, в Китае до сих пор официально не сообщалось. Бронхиальная астма и гиперреактивность дыхательных путей являются факторами риска развития ХОБЛ, а гиперреактивность дыхательных путей может быть связана с определенными генетическими и экологическими факторами организма. Факторы окружающей среды 1. Курение: Курение является важным фактором в развитии ХОБЛ. У курильщиков выше частота нарушений функции легких и быстрее ежегодный темп снижения FEV1, и от ХОБЛ умирает больше курильщиков, чем некурящих. Пассивное курение также может способствовать появлению респираторных симптомов и развитию ХОБЛ. Курение у женщин во время беременности может повлиять на рост легких плода и его развитие в утробе матери, а также оказывает влияние на функционирование иммунной системы плода. 2. профессиональная пыль и химические вещества: когда профессиональная пыль и химические вещества (дым, аллергены, газы промышленных отходов и загрязнение воздуха в помещении) присутствуют в чрезмерных концентрациях или при длительном воздействии, они могут привести к развитию ХОБЛ, не связанной с курением. Воздействие некоторых специфических веществ, раздражителей, органической пыли и аллергенов может повысить реактивность дыхательных путей. 3, загрязнение воздуха: химические газы, такие как хлор, оксид азота, диоксид серы и т.д., оказывают раздражающее и цитотоксическое действие на слизистую оболочку бронхов. При значительном увеличении содержания в воздухе сажи или диоксида серы наблюдается значительное увеличение числа острых приступов ХОБЛ. Другие виды пыли, такие как кремнезем, угольная пыль, хлопковая и тростниковая пыль, также раздражают слизистую бронхов, нарушая проходимость дыхательных путей и создавая условия для вторжения бактерий. Большое количество кухонного дыма и копоти от биотоплива связано с развитием ХОБЛ, а загрязнение воздуха в помещениях от биотоплива может оказывать синергетический эффект с курением. Инфекции: респираторные инфекции являются еще одним важным фактором возникновения и обострения ХОБЛ. Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, вероятно, являются основными патогенами, ответственными за острые обострения ХОБЛ. Вирусы также играют определенную роль в возникновении и прогрессировании ХОБЛ. Тяжелые инфекции нижних дыхательных путей в детстве связаны со снижением функции легких и появлением респираторных симптомов во взрослом возрасте. 5. социально-экономический статус: возникновение ХОБЛ связано с социально-экономическим статусом пациента. Это может быть неразрывно связано с различиями в уровнях загрязнения воздуха в помещении и на улице, статусом питания или другим и социально-экономическим статусом.