Грыжа поясничного диска — это дегенерация и выпячивание тканей межпозвоночного диска и возникающие при этом клинические симптомы, такие как боль в пояснице и ногах. Как распространенное заболевание, вызывающее боль в пояснице и ногах, существуют четкие отраслевые стандарты клинической диагностики этого заболевания, т.е. для подтверждения диагноза необходимо одновременное наличие следующих четырех основных элементов или условий: Во-первых, пациент ощущает боль в пояснице, ногах или спине и ногах, наиболее типичным симптомом является иррадиирующий радикулит, в ранних нетипичных случаях может наблюдаться только боль в пояснице, или судороги в пояснице и бедрах, или «свисающие сухожилия» нижних конечностей. «Боль характеризуется более комфортными ощущениями по утрам и усиливается при кашле, чихании или даже при сильном опорожнении кишечника или смехе». Эти данные в большей степени помогают подтвердить диагноз. Четвертое — необходимо исключить другие первичные заболевания, вызывающие поясничную боль, такие как поясничный спондилолистез, поясничный спинальный стеноз, анкилозирующий спондилит, остеопороз, растяжение поясничного отдела спины (фасциит), некроз головки бедренной кости и т.д. Как видно, диагноз грыжи поясничного диска на самом деле представляет собой сложный системный проект, и решение принимается врачом после интеграции соответствующих факторов, таких как история болезни, симптомы, физические признаки и визуализационные исследования, и даже после лечения. Траектория мышления включает в себя утверждение — отрицание — повторное утверждение, завершающееся отрицанием. Если диагноз «грыжа поясничного диска» ставится исключительно на основании обнаружения «грыжи диска» на снимке КТ или МРТ, это неверно и односторонне и неизбежно приведет к неправильному лечению, включая возможность неправильной операции. Это глубокий урок. Для врача это признак недостатка знаний и опыта, а для пациента опасность неправильного лечения еще больше. Поэтому необходимо обратить внимание пациентов на необходимость в первую очередь заложить минимум здравого смысла, чтобы избежать заблуждений и неправильного лечения! Почему же вышеперечисленные заблуждения существуют и сегодня? На мой взгляд, основные причины заблуждений заключаются в следующем. Во-первых, отсутствует понимание объективного существования «бессимптомной грыжи поясничного диска». «Бессимптомная грыжа поясничного диска» означает, что грыжа диска обнаруживается при визуализации (КТ или МРТ), но не приводит непосредственно к клиническим симптомам, таким как боль в спине и ноге. Это явление относительно часто встречается в клинической практике, а исследования в стране и за рубежом показали, что бессимптомная грыжа поясничного диска встречается у 30%-50% нормальных людей. Это говорит о том, что грыжи дисков не всегда вызывают типичные симптомы боли в пояснице и ногах, и что из многих распространенных причин симптомов боли в пояснице и ногах у людей среднего и пожилого возраста на долю грыж дисков приходится лишь около 1/5 боли. Почему же при таких визуализирующих исследованиях, как КТ или МРТ, грыжа диска со сдавлением нервного корешка обнаруживается, а болевые симптомы отсутствуют? Из соответствующих исследований мы знаем, что нормальные нервные корешки защищены соединительнотканной мембраной, которая сама по себе обладает определенной эластичностью и может производить определенный эффект эластичного предотвращения внешнего давления. Только когда давление на нервный корешок превышает диапазон его эластичного предотвращения, и когда возникает воспалительный отек нервного корешка, возникает боль. Физиологическая основа бессимптомной грыжи поясничного диска также заключается в механизме резервных возможностей позвоночного канала, то есть в переносимости механического размещения ткани грыжи диска в позвоночном канале и компенсаторном воздействии организма на ткань грыжи диска. Дополнительные эксперименты также подтвердили, что механическая компрессия не вызывает непосредственно корешковую невралгию, которая в основном обусловлена вторичным воспалительным отеком. Бессимптомная грыжа поясничного диска свидетельствует об отсутствии заболевания и не требует лечения, в то время как вопрос о том, является ли истинной причиной боли в пояснице у пациента с симптомами грыжи диска, должен быть тщательно рассмотрен и основан на диагностической процедуре, соответствующей диагностическим критериям грыжи поясничного диска. Термин «бессимптомная грыжа диска» также включает пациентов с симптоматической грыжей диска, которые были вылечены нехирургическим лечением. Конечной целью любого нехирургического лечения является попытка превратить симптоматическую «грыжу диска» в бессимптомную «грыжу диска», и до тех пор, пока эта цель может быть достигнута, это клинически «излечивается». Пока эта цель может быть достигнута, клинически это считается «излечением». В этот момент ткань грыжи диска может «успокоиться» (при этом грыжевое ядро пульпоз остается на месте) и находиться в мире с нашим организмом, а ее личность превращается из изменчивого и вредного «плохого элемента». Личность пульпозного ядра естественным образом трансформируется из непостоянного и опасного «плохого элемента» в мирного «доброго гражданина». Это то, что мы можем назвать «немым диском» (silentdisc), который, по сути, является «бессимптомной грыжей поясничного диска». Все эти факты указывают на то, что грыжа nucleus pulposus не является полностью патогенной. Поэтому некоторые ученые выдвинули идею, что «ткань грыжи пульпозного ядра безвредна», то есть ткань грыжи диска в поясничном отделе позвоночника человека безвредна на определенном этапе и в определенной степени, пока она не вызывает клинических симптомов, таких как боль, или боль исчезает после лечения у симптоматических пациентов, и в большинстве случаев она не нуждается в хирургическом удалении и последующем покое. Предупреждение этого распространенного явления бессимптомной грыжи поясничного диска заключается главным образом в том, что в некоторых случаях грыжа поясничного диска подтверждена КТ или МРТ, но может не быть истинной причиной боли в спине и ногах и может ограничивать и вводить в заблуждение клиническое мышление лечащего врача, в результате чего он пренебрегает подробным сбором анамнеза и физикальным обследованием. На самом деле, такая бессимптомная физическая дегенерация распространена среди нормального населения, например, бессимптомные камни, бессимптомные костные шпоры, бессимптомный инфаркт головного мозга, бессимптомная гипертония, бессимптомный атеросклероз и т.д. Во-вторых, существует недостаточная осведомленность о разнообразии основных причин боли в пояснице. Первые зарубежные исследования показали, что существует более 150 основных причин боли в пояснице, из которых на грыжу поясничного диска приходится лишь около 20%. Кроме того, причины боли в пояснице у клинических пациентов могут быть относительно простыми или многофакторными, особенно у пожилых людей, где в большинстве случаев боль в пояснице имеет несколько основных причин и может быть наложением нескольких причин боли. В настоящее время распространенным клиническим заблуждением является то, что пациентов без раздумий отправляют на КТ или МРТ, если они жалуются на боли в пояснице и ногах, а подробным сбором анамнеза и тщательным физикальным обследованием пренебрегают, в результате чего клиническая диагностическая процедура легко упрощается или даже отменяется. На самом деле, с популярностью современной медицинской визуализации и других вспомогательных исследований, базовые навыки клинического обследования и клинико-диагностическое мышление клиницистов стали более требовательными. Опытный врач должен уметь определить первоначальный диагноз или направление диагностики после сбора анамнеза и физического обследования, а результаты последующих вспомогательных визуализационных исследований только подтверждают клинический диагноз и направление диагностики, включая необходимую диагностику исключения. В случае клинической диагностики грыжи поясничного диска объективное существование «бессимптомной грыжи поясничного диска» и «разнообразия в первичной причине поясничной боли» представляет собой серьезную проблему для клинической диагностики первичной причины поясничной боли. Представьте себе врача, который не соблюдает соответствующие диагностические процедуры при сборе анамнеза и физикальном обследовании, а просто ассоциирует симптомы боли в пояснице пациента с положительными изменениями на снимках, что приводит к диагностическим ошибкам. Например, неопытных врачей легко ввести в заблуждение и отвлечь простым бессимптомным грыжевым образованием поясничного диска или ошибочно диагностировать серьезное заболевание, связанное с болью в пояснице, например, опухоль. Кроме того, когда другие первичные заболевания, вызывающие боль в пояснице, сосуществуют с грыжей диска, легче быть введенным в заблуждение визуализацией «грыжи диска» и пренебречь повторной диагностикой других сопутствующих заболеваний, что приведет к пропуску диагноза. Поэтому важно не просто соотнести грыжу диска с симптомами боли в пояснице у пациента, так как это непреднамеренно упрощает клинический диагноз заболевания и может привести к игнорированию истинной причины, которая может включать так называемую злокачественную боль в пояснице, например, первичные или вторичные опухоли поясничного отдела позвоночника. Поэтому в клинической практике пациентам с болью в пояснице не следует легкомысленно ставить диагноз «грыжа поясничного диска», не следует связывать их дополнительными исследованиями, а лучше провести детальный физикальный осмотр и тщательно проследить за историей болезни. Многие пациенты загружают свои снимки на этот сайт в надежде, что врач сможет поставить им диагноз через интернет. На самом деле, это не очень хорошая идея, поскольку диагностика таких заболеваний спины и ног, как грыжа поясничного диска, должна основываться на совокупности факторов, наиболее важными из которых являются сбор анамнеза и физический осмотр, поэтому пациенты должны лично посетить клинику. Кроме того, большинство пациентов в амбулаторных клиниках приносят только снимки магнитно-резонансной томографии (МРТ) или КТ, думая, что раз они дорогие и четкие, то должны быть хорошими. Правильный подход заключается в том, чтобы сделать все, что подозревает врач, чтобы подтвердить свой первоначальный диагноз и исключить сопутствующие диагнозы, а не ставить телегу впереди лошади и читать заключение после этого, иначе легко быть введенным в заблуждение пленками. В этом смысле «фильмы» подобны «лжецам», и «доверчивыми» являются не только врачи, но и пациенты, поскольку четыре диагностических критерия, упомянутые в начале статьи, включают в себя Четыре диагностических критерия, упомянутые в начале главы, включают «диагноз исключения». Поэтому наиболее распространенный рентген для клинической диагностики боли в пояснице, включая грыжу поясничного диска, не должен отсутствовать даже в случаях четко диагностированной грыжи поясничного диска. Согласно неполной статистике, примерно у 20-30% пациентов с грыжей поясничного диска имеется сочетание поясничной нестабильности, сколиоза, неглубокой или отсутствующей передней выпуклости, сужения пораженного межпозвонкового пространства, сакрализации поясничного отдела позвоночника или люмбализации крестцового отдела позвоночника, соскальзывания поясничного отдела позвоночника, перелома дуги, образования костной шпоры или спондилолистеза. Они являются либо непосредственной причиной боли, либо косвенно участвуют в ее возникновении и имеют определенное справочное значение для определения причины, оценки состояния и направления лечения. Без рентгеновских снимков невозможно составить «целостное представление» о поясничном отделе позвоночника и вынести наиболее объективное и всестороннее суждение о причине боли, прямым следствием чего может стать ошибочная и недодиагностика. В этом смысле, хотя наиболее распространенный рентгеновский снимок не показывает непосредственно ткань грыжи диска, он все же незаменим для диагностики поясничной боли, такой как грыжа поясничного диска, и его не следует игнорировать. Поэтому, с практической точки зрения, рекомендуемая комбинация дополнительных изображений при болях в пояснице и ногах — это рентген плюс КТ, что позволяет сочетать локальные и глобальные, диагностические и исключающие диагнозы. Конечно, эта комбинация основана на подозрении на грыжу поясничного диска и необходимости исключить другие первичные причины боли в пояснице. Поскольку МРТ более полезна для мягких тканей поясничного отдела позвоночника и имеет большой и безвредный скан, она более полезна для пациентов, у которых есть сомнения (например, при подозрении на опухоль позвоночника) или которым нельзя делать КТ (например, беременным женщинам). Кстати, клинический диагноз некоторых ортопедических заболеваний, таких как переломы, вывихи и опухоли, основывается в первую очередь на результатах визуализации, даже если у пациента нет клинических симптомов, таких как боль, в то время как клинический диагноз некоторых дегенеративных заболеваний, таких как шейный спондилез, остеоартрит, поясничный спондилолистез, поясничный спинальный стеноз и грыжа поясничного диска, основывается в первую очередь на показаниях пациента. Клинический диагноз дегенеративных заболеваний, таких как шейный спондилез, остеоартрит, поясничный спондилолистез, поясничный спинальный стеноз и грыжа поясничного диска, в основном основывается на «характерных» клинических симптомах, представленных пациентом, с учетом истории болезни, физического обследования и визуализации, особенно не только на основании результатов визуализации. В-четвертых, грыжа поясничного диска должна быть удалена хирургическим или малоинвазивным способом. Клиническая практика показывает, что подавляющее большинство пациентов с грыжей поясничного диска могут удовлетворительно выздороветь при активном, регулярном, систематическом и своевременном нехирургическом лечении, причем некоторые пациенты считаются «вылеченными», если у них исчезает боль и восстанавливается функция в соответствии с действующими отраслевыми стандартами Государственного министерства здравоохранения и Управления китайской медицины, и даже на местном уровне. «Вылечился»! Все нехирургические методы лечения в основном эффективны без изменения пространства, занимаемого тканью грыжи диска в позвоночном канале, т.е. «грыжи дисков можно лечить без перемещения пульпозного ядра», т.е. нехирургические методы лечат «грыжи дисков», а не «грыжи дисков». Другими словами, нехирургический подход лечит «грыжу поясничного диска», а не «грыжу поясничного диска», что отличается от западного медицинского подхода удаления (устранения) ткани грыжи диска с помощью хирургического вмешательства или малоинвазивных методов. Каков же механизм эффективности нехирургического лечения? Исследования ряда ученых показали, что теория «безвредного пульпозного ядра» безоперационного лечения грыжи поясничного диска заключается в том, что безоперационное лечение грыжи поясничного диска заключается не в репозиции грыжевого пульпозного ядра, а в ослаблении спаек нервных корешков, разблокировании местного кровообращения, улучшении местной химической среды поражения и устранении стерильных воспалительных реакций. В настоящее время большинство ученых считают, что патология грыжи поясничного диска, вызывающая боль в спине и ногах, является лишь одним из аспектов выпячивания пульпозного ядра, сдавливающего нервные корешки, но более важным является местное высвобождение химических веществ, содержащих гликопротеины и гистамин, которые стимулируют нервные корешки и окружающие ткани, вызывая ряд асептических воспалительных реакций, таких как экссудация, спайки, дегенерация тканей и местные микроциркуляторные изменения. У пациентов с грыжей поясничного диска, вылеченных различными нехирургическими методами лечения, грыжи дисков все еще можно увидеть при визуализации, особенно в последнее время, поскольку критерии не основаны на том, вправляется, втягивается или исчезает грыжа диска. Резюме и выводы (1) «Грыжа поясничного диска» — это ни в коем случае не то же самое, что «грыжа поясничного диска». Первое — это естественная физиологическая дегенерация ткани межпозвоночного диска человека (что можно интерпретировать просто как старение, поскольку диск — это самая большая несосудистая ткань в организме и первой из всех тканей человека начинает стареть и дегенерировать в раннем подростковом возрасте); второе — это отдельное заболевание, но связанное с первым. Короче говоря, грыжа поясничного диска с симптомами, такими как боль, является заболеванием и требует медицинского лечения, в то время как бессимптомная грыжа диска (например, иногда обнаруживаемая при КТ или МРТ) не требует лечения; симптоматическая грыжа поясничного диска может (особенно в ближайшем будущем) остаться на месте после исчезновения симптомов при активном, регулярном, своевременном и систематическом нехирургическом лечении, но ткань грыжи диска может остаться на месте. Это не следует рассматривать как «болезнь». (2) Пациенты с болью в пояснице должны думать не только о «грыже диска», а мыслить более широко, следовать процедурам диагностики и дифференциальной диагностики боли в пояснице и выбирать соответствующие тесты визуализации под руководством врача. С другой точки зрения, пациенты с грыжей поясничного диска могут взять на себя роль нормального человека в обществе, даже если они «хороший человек» в физиологическом состоянии после исчезновения боли в результате нехирургического лечения, и им не нужно постоянно думать о выпирающем диске в поясничном отделе позвоночника и не воспринимать его как «бомбу замедленного действия», заложенную в их теле. Хороший парень» сможет выполнять обычную социальную роль и не думать постоянно о протрузивном диске в поясничном отделе позвоночника, не говоря уже о том, чтобы воспринимать его как «бомбу замедленного действия» в организме. Нередко встречаются пациенты, особенно с большими протрузиями, которые, несмотря на исчезновение болезненных симптомов, все еще постоянно беспокоятся о том, что выпячивающийся диск «выпадет» или даже о том, что однажды их внезапно «парализует». (3) Пациентам, выздоровевшим от грыжи поясничного диска, если в будущем они снова испытывают боль в спине и ногах, необходимо поставить правильный диагноз боли в спине и ногах в соответствии с диагностическими критериями и выяснить источник боли, чтобы нельзя было просто считать, что это снова грыжа поясничного диска, так как возможно, что «эта боль в спине — не та же самая боль в спине». Другими словами, следующий «рецидив» боли в пояснице может быть не результатом грыжи диска. Например, если пациент, у которого ранее была грыжа диска, прошел курс лечения и выздоровел, а затем через некоторое время снова получил растяжение, диагноз будет «острое растяжение поясничного отдела» только в том случае, если диагностические критерии «грыжи поясничного диска» не соблюдены.