I. Определение
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это аномальное свертывание крови в просвете глубокой вены, блокирующее просвет вены; это приводит к нарушению венозного возврата и, если не лечить, вызывает хроническую глубокую венозную недостаточность различной степени, влияющую на жизнь и работу, а при смещении тромба может привести к тромбоэмболии легочной артерии, что приводит к угрожающим жизни состояниям. Он может возникать во всех магистральных венах тела, особенно в нижних конечностях.
Этиология и патология
В 1946 году Вирхов предложил, что повреждение венозной стенки, медленный кровоток и гиперкоагуляция крови — это три основных фактора, ответственных за тромбоз глубоких вен, которые используются и сегодня. К внешним причинам медленного кровотока относятся длительный постельный режим, интраоперационные, послеоперационные и тормозные состояния, такие как иммобилизация конечности, малоподвижный образ жизни. В этом случае медленный венозный кровоток создает вихрь в синусоидах, который не только активирует эндогенную систему коагуляции, но и заставляет тромбоциты перемещаться из осевого потока в кровотоке (аксиальный поток) вблизи эндотелия (маргинальный поток), способствуя тромбообразованию. Гиперкоагуляция крови наблюдается при беременности, послеродовом или послеоперационном периодах, травмах, длительном приеме контрацептивов и продуктов лизиса опухолевой ткани, которые увеличивают количество тромбоцитов, повышают уровень факторов свертывания и снижают активность антикоагуляционных факторов, что приводит к аномальному свертыванию крови и тромбозу сосудов.
После тромбоза тромб может раствориться и рассосаться под действием фибринолитических ферментов, а иногда распавшийся тромб может стать эмболом и попасть с током крови в легочную артерию, вызывая легочную эмболию.
В-третьих, факторы риска
Длительный постельный режим, торможение суставов, пожилой возраст, ожирение, высокий уровень ЛДГ, травма, сердечная недостаточность и т.д.
IV. Клинические проявления и типирование
Глубокая вена является основным путем возврата венозной крови, и если ее просвет перекрыт тромбозом, это обязательно вызовет симптомы обструкции дистального венозного возврата.
1. Типизация в соответствии с анатомическим расположением тромбоза в острой стадии.
(1) Центральный тип
(1) Центральный тип, т.е. тромбоз подвздошно-бедренной вены, характеризуется быстрым началом, очевидным отеком всей нижней конечности, болью и давлением в подвздошной ямке и бедренном треугольнике на пораженной стороне, расширением поверхностных вен, повышением температуры кожи и температуры тела пораженной конечности. Приступы чаще возникают с левой стороны, чем с правой.
(2) Периферический тип
К нему относятся тромбоз бедренной вены и тромбоз глубоких вен голени. Основным клиническим признаком тромбоза, ограниченного бедренной веной, является отек и боль в бедре, но отек нижней конечности часто не выражен, поскольку подвздошно-бедренная вена проходима. Тромбоз глубоких вен, ограниченный икрой, характеризуется внезапным появлением сильной боли в икре, невозможностью поставить ногу на землю и ухудшением симптомов при ходьбе; икра опухает и испытывает боль при глубоком давлении, которая может быть вызвана гипердорсифлексией лодыжки (признак Хоманса).
(3) Смешанный тип
(3) Смешанный тип, т.е. тотальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Основными клиническими проявлениями являются: генерализованный отек и сильная боль во всей нижней конечности, с давящей болью в бедренном треугольнике, N-образной ямке и икроножной мышце, часто сопровождающиеся повышением температуры тела и ускорением пульса (белый отек бедра). Если болезнь продолжает прогрессировать, конечность становится чрезвычайно отечной, вызывая сдавливание артерий нижней конечности и спазм артерий, что приводит к нарушению кровоснабжения нижней конечности и потере пульсации в дорсальной и задней большеберцовой артерии, что в свою очередь часто приводит к образованию волдырей на икрах и дорсальной педи, с заметным снижением температуры кожи и появлением синяков (гематома бедра).
2, по эволюции клинического течения заболевания: после формирования тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при затяжном течении заболевания, из острой фазы постепенно переходит в хроническую. В соответствии с течением заболевания, его можно разделить на следующие четыре типа.
(1) Окклюзионный тип
Ранняя стадия заболевания, основной признак: внутриполостная обструкция глубоких вен, характеризующаяся сильным отеком и растяжением нижних конечностей, сопровождающаяся распространенной поверхностной венозной дилатацией, обычно без дистрофических изменений в голенях.
(2) Тип частичной реканализации
В середине заболевания основным признаком является преимущественная окклюзия глубоких вен с ранней реканализацией. На этом этапе отек конечности уменьшается, но поверхностные вены более заметно расширены; может наблюдаться гиперпигментация дистальной икры.
(3) Реканализация
На поздних стадиях заболевания основными признаками являются: большая или полная реканализация глубоких вен, клинически уменьшенный отек нижних конечностей, но ухудшающийся при активности; выраженное поверхностное варикозное расширение вен, обширная пигментация голеней и хронические рецидивирующие язвы.
(4) Реканализация
Основным признаком является повторный острый тромбоз глубоких вен в просвете уже реканализированной глубокой вены.
V. Обследование и диагностика
1. Симптомы и признаки
(1) Внезапный отек одной конечности.
(2) Отек или боль при надавливании, расширенные поверхностные вены.
(3) Положительный признак Хоманса: при резком сгибании стопы в дорсальную сторону может возникнуть боль в глубокой икроножной мышце. Признак Хоманса часто бывает положительным в случаях тромбоза глубоких вен голени.
Все вышеперечисленные признаки и симптомы должны вызывать подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Следующие исследования полезны для подтверждения диагноза и понимания степени поражения.
2. Дополнительные исследования
(1) Ультразвуковое допплеровское исследование: для определения максимальной скорости венозного оттока используется манжета с давлением, перекрывающая вены конечности, и после освобождения регистрируется максимальная скорость венозного оттока, что позволяет определить наличие обструкции в магистральных венах нижних конечностей, но не так чувствительно к тромбозу мелких вен.
(2) Радионуклидное исследование: внутривенный йод-125 фибриноген может поглощаться свежими тромбами на уровне, более чем в пять раз превышающем эквивалентное поглощение кровью, что позволяет выявить ранний тромбоз и используется для скрининга у пациентов высокого риска.
(3) Флебография: обеспечивает прямую визуализацию вен, позволяя окончательно диагностировать картину глубоких вен во всех областях. Основными рентгеновскими признаками являются.
(1) Окклюзия и нарушение: полная окклюзия глубокого венозного ствола тромбом без визуализации или признак внезапной непроходимости контрастного вещества на определенном уровне. Как правило, это наблюдается в острой фазе тромбоза.
(ii) Дефект заполнения: стойкая, цилиндрическая или цилиндроподобная область пониженной плотности контраста в пределах статического просвета ствола, известная как тень дефекта заполнения, является прямым признаком венозного тромбоза и служит диагностической основой для острого тромбоза глубоких вен.
(iii) Реканализация: просвет вены неравномерно сужен или мелкопетлистый, в некоторых из них может наблюдаться дилатация или даже дилатация и деформация. Эти признаки наблюдаются на средней и поздней стадиях тромбоза.
(iv) Формирование коллатерального кровообращения: вокруг соседних обтурированных вен видны неправильно расположенные коллатеральные вены.
Профилактика и лечение
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей наиболее тесно связан с хирургическим вмешательством, торможением и гиперкоагуляцией крови. Поэтому для профилактики следует назначать антикоагулянты и препараты, препятствующие агрегации тромбоцитов, которые можно вводить путем подбрюшинного введения низкомолекулярного гепарина 2000-2500 AXaIU один раз в день в течение 10-14 дней или до исчезновения риска тромбоза. Поощрение частых активных движений конечностей и раннего вставания с постели, соответствующее возвышение изножья кровати, применение функциональной электростимуляции мышц или прессора кровообращения конечностей, а также ношение длинных эластичных чулок (до бедра) являются основными профилактическими мерами.
Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей имеет большое значение. В случае уже возникшего тромбоза глубоких вен лечение можно разделить на две категории: нехирургическое лечение и хирургическое удаление тромба, которое должно определяться типом поражения и фактической продолжительностью заболевания.
1.Нехирургическое лечение
(1) Общее лечение.
Абсолютный постельный режим, возвышение пораженной конечности и торможение в течение 2-3 недель. Пациент должен быть приподнят над уровнем сердца, примерно на 20-30 см над кроватью, при этом коленный сустав должен находиться в слегка согнутом положении. По мере необходимости используйте мочегонные средства для уменьшения отека конечности. Когда общие симптомы и местная давящая боль утихнут, можно заниматься легкой деятельностью. При вставании и движении следует надевать эластичные чулки или эластичный бинт.
Продолжительность использования эластичных чулок.
(i) При тромбофлебите глубоких или поверхностных вен икры они обычно не требуются, но могут использоваться в течение нескольких недель, если присутствует отек лодыжки и нижней части икры.
(ii) При тромбозе N и бедренной вены, как правило, используются не более 6 недель.
(iii) При тромбозе подвздошно-бедренной вены сначала применяйте в течение 3 месяцев, а затем периодически удаляйте, обычно не более чем на 6 месяцев, но если развивается отек, применение следует продолжить.
(2) Тромболитическая терапия.
Тромболитическую терапию можно проводить пациентам, у которых продолжительность заболевания не превышает 72 часов. Обычно используется препарат урокиназа, обычно в дозе 80 000 единиц на дозу, растворенную в 5% растворе глюкозы 250-500 мл внутривенно дважды в день в течение 7-10 дней. При необходимости дозировка может быть скорректирована в зависимости от измерения времени растворения фибриногена и эуглобулина.
(3) Антикоагуляционная терапия.
Показания.
(i) В течение 1 месяца после венозного тромбоза.
(ii) Когда существует вероятность легочной эмболии после венозного тромбоза.
(iii) После тромбэктомии.
Противопоказаниями являются.
① склонность к кровотечениям.
(ii) после аборта.
③ Подострый эндокардит.
④ язвенная болезнь.
⑤ печеночная и почечная недостаточность.
Обычно используются антикоагулянты — гепарин и производные кумарина. Обычно начинают принимать первый, а затем второй. Гепарин можно вводить внутривенно капельно или прерывисто, или подкожно, чтобы поддерживать время свертывания крови примерно в два раза выше нормы. Из производных кумарина можно использовать варфарин в дозе для взрослых 5 мг на прием 3 раза в день в первый день, 5 мг на прием дважды в день во второй день и 2,5 мг или 5 мг на прием один раз в день, начиная с третьего дня, с поддерживающей дозой около 2,5 мг, скорректированной в соответствии с функцией свертывания крови. Контроль с международным нормализованным отношением (МНО) 2-3. обычно сохраняется в течение 2-3 месяцев. Применяется лечение низкомолекулярным гепарином натрия (4000 ЕД, ежедн. или 150 ЕД/кг, ежедн.) или низкомолекулярным гепарином кальция (85 ЕД/кг, ежедн. при установленном тромбозе глубоких вен). Наиболее серьезным осложнением антикоагулянтов является кровотечение, дозы сильно варьируются от человека к человеку и должны применяться под тщательным наблюдением.
(4) Антиагрегационная терапия тромбоцитов.
Антиагрегационные препараты включают декстран, аспирин, дипиридамол (Пансентин), шалфей и т.д. Они могут увеличить объем крови, разжижить кровь, уменьшить вязкость, а также предотвратить свертывание тромбоцитов, поэтому часто используются в качестве вспомогательной терапии.
2. Хирургическое лечение
Обычно применяется у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, особенно тромбозом подвздошно-бедренных вен. Для пациентов, состояние которых продолжает ухудшаться или у которых развилась гематома бедренной кости, даже если заболевание длительное, используется хирургическая экстракция, чтобы попытаться спасти конечность. Основным хирургическим методом является тромбэктомия с помощью катетера Фогарти, за которой следует 2 месяца антикоагуляционной и деконгестивной терапии для предотвращения рецидива.
VII. Осложнения и последствия
Тромбоз глубоких вен может привести к тромбоэмболии легочной артерии, если он смещается в легочную артерию, а большие легочные эмболии могут привести к летальному исходу и должны восприниматься очень серьезно. Металлический стент с сеткой устанавливается в нижнюю полую вену через периферический венозный путь с помощью специально разработанного устройства доставки, которое может остановить смещение тромба в глубоких венах нижних конечностей от попадания в нижнюю полую вену и предотвратить возникновение легочной эмболии.