Травма селезенки является основной причиной повреждений органов брюшной полости, составляя 40-50 процентов всех травм живота. Еще в 1911 году известный хирург Кочер в своем учебнике по оперативной хирургии четко заявил, что «спленэктомия не вредна для организма и что этот орган следует удалять при травме селезенки». Поэтому долгое время спленэктомия была единственной процедурой, применяемой при диагностировании травматического повреждения селезенки. Только в 1952 году Кинг и Шумейкер сообщили о пяти случаях смертельной послеоперационной инфекции у 100 детей, перенесших спленэктомию, трое из которых умерли, а в 1969 году Уитакер сообщил о первой смертельной инфекции после спленэктомии у взрослого. С тех пор проблеме инфекции после спленэктомии уделяется все больше внимания, и появились различные виды спленопротективных операций. За последние 20 лет, благодаря постоянному изучению морфологии и функции селезенки, развитию диагностических методов, достижениям в мониторинге и улучшению лечения, лечение травм селезенки прошло путь от тотальной спленэктомии до целенаправленного стремления к сохранению селезенки и до современного этапа селективного сохранения селезенки.
Градация травмы селезенки
Разработка обоснованной клинической классификации травмы селезенки является важным руководством для выбора правильного плана хирургического лечения. Клиническая классификация травм селезенки еще не получила удовлетворительного развития ни в нашей стране, ни за рубежом. В 1981 году Shackford впервые классифицировал травмы селезенки, а в 1986 году Call и Scheele классифицировали травмы селезенки на четыре класса на этой основе. В 1994 году Американская академия травматологической хирургии (AAST) установила следующую градацию травм селезенки.
Отечественные ученые, в основном основываясь на методе градации Колла и Шееле, с 1990-х годов выдвинули свой собственный метод градации [1, 2]. На шестом национальном симпозиуме по хирургии селезенки, состоявшемся в Тяньцзине в сентябре 2000 года, группа хирургов селезенки Китайского общества хирургии сформулировала критерии оценки степени повреждения селезенки, а именно: класс I: подбрюшинный разрыв селезенки или легкое повреждение брюшины и паренхимы, с длиной разрыва селезенки ≤ 5,0 см и глубиной ≤ 1,0 см, как видно во время операции. II степень: разрыв селезенки >5,0 см в общей длине и >1,0 см в глубину, но селезеночное бедро не вовлечено, или селезеночный сегмент сосудисто поврежден. Степень III: Разрыв селезенки с повреждением селезеночного бугра или частичным рассечением селезенки и повреждением кровеносных сосудов селезеночной доли. IV степень: обширный разрыв селезенки или повреждение селезеночного бугра и главного селезеночного артериального ствола [3]. Мы считаем, что приведенные критерии просты, практичны и включают весь спектр структурных повреждений селезенки от брюшины до паренхимы и от сосудистых ветвей до ствола, что соответствует нашей национальной ситуации и является руководством для клиницистов, особенно врачей первичного звена, в стандартизации лечения и выборе хирургических процедур.
Варианты лечения травмы селезенки
Как правило, на основании анамнеза, симптомов и признаков, дополненных пункцией брюшной полости, УЗИ и КТ, диагностика травмы селезенки не представляет сложности, но следует обратить внимание на неправильный диагноз и пропущенный диагноз из-за неизвестной истории травмы, множественной травмы и бессознательного состояния. Как только диагноз ясен, выбор правильного плана лечения занимает центральное место в клиническом обследовании.
Как упоминалось ранее, спленэктомия долгое время была единственным вариантом лечения всех типов разрыва селезенки из-за одностороннего убеждения, что селезенка не является жизненно важным органом, что она имеет богатое кровоснабжение, хрупкую ткань и трудно останавливаемое кровотечение. Однако современные исследования селезенки показали, что селезенка выполняет множество функций, таких как хранение крови, гемопоэз, фильтрация крови, разрушение крови, иммунная модуляция, синтез факторов свертывания, фагоцитоз малярийных паразитов, противоопухолевые и другие функции, особенно признание риска агрессивной инфекции после спленэктомии, что привело хирургов к постепенному развитию концепции «сохранения селезенки» и установлению принципов ведения травмы селезенки: (1) сначала спасти жизнь, а потом сохранить селезенку[4]; (2) чем моложе пациент, тем больше вероятность того, что он предпочтет сохранение селезенки; (3) качество и количество сохраненной селезенки должно соответствовать функции селезенки; и (4) в зависимости от типа и степени повреждения следует выбрать соответствующую процедуру сохранения селезенки или сочетание нескольких процедур.
1. консервативное лечение травмы селезенки
Для некоторых пациентов с подбрюшинным или поверхностным разрывом селезенки, если кровотечение незначительное, жизненные показатели стабильны и нет сочетанных повреждений, можно проводить консервативное лечение под тщательным динамическим наблюдением. Особые показания: (i) I класс по классификации AAST (или нашей подгруппы хирургии селезенки); (ii) возраст до 50 лет; (iii) отсутствие сочетанных повреждений других внутрибрюшных органов; (iv) отсутствие нарушений коагуляции, за исключением патологического разрыва селезенки; (v) гемодинамическая стабильность с переливанием крови не более 400-800 мл; (vi) отсутствие увеличения гематомы, увеличение объема собираемой крови при динамическом наблюдении с помощью визуализации (УЗИ, КТ), отсутствие или минимальное контрастирование селезеночной артерии. (6) отсутствие или минимальное разлитие контраста при визуализации; (7) наличие условий для проведения промежуточной операции и интенсивной терапии. Из вышеперечисленных показаний гемодинамическая стабильность является наиболее важной и служит предпосылкой для консервативного лечения. Если гемодинамическая стабильность может быть сохранена после переливания небольшого количества крови или жидкости, другие показания могут быть смягчены в зависимости от ситуации. В последние годы, с накоплением опыта, было установлено, что некоторые повреждения селезенки II степени AAST также могут быть вылечены неоперативным путем, а возраст может быть снижен до 55 лет или даже выше. Однако большинство ученых считают, что к консервативному лечению травмы селезенки, особенно в малых и средних больницах с неадекватным мониторингом и реанимационными мероприятиями, все же следует подходить с осторожностью, и что его не следует чрезмерно пропагандировать, и даже в крупных больницах с подходящими условиями показания должны строго контролироваться, поскольку с точки зрения спасения жизни хирургическое лечение травмы селезенки является более определенным и менее рискованным, чем консервативное лечение. Основные меры консервативного лечения включают абсолютный постельный режим, голодание, водное голодание, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, переливание крови и жидкости, применение гемостатических препаратов и антибиотиков и др. Примерно через 2-3 недели пациент может вставать с постели для выполнения легких упражнений и должен избегать напряженной деятельности в течение 3 месяцев после выздоровления.
2. Операция по сохранению селезенки
Существует множество способов сохранения селезенки, и оператору необходимо сделать конкретный выбор в зависимости от состояния травматического повреждения селезенки, условий больницы, где проводится операция, и опыта самого оператора. Важно сохранить не менее 1/3 нормального объема селезенки и хороший кровоток, чтобы эффективно поддерживать нормальную функцию селезенки.
(1) Местные физические или биоадгезивные гемостатические методы.
При травме селезенки I степени с небольшими и неглубокими трещинами можно использовать желатиновую губку для компрессии разрыва, чтобы остановить кровотечение после вскрытия брюшной полости, или гемостаз с использованием биогелевого клея, гемостаз с использованием микроволновой или аргоновой коагуляции, перевязка разрыва селезенки, гемостаз с использованием сетки и т.д. При правильном выборе показаний это надежный, простой и осуществимый метод лечения.
(2) Наложение швов.
Шовный ремонт может быть выполнен при разрывах селезенки I и II степени с небольшими трещинами, которые не травмируют крупные кровеносные сосуды. Причина в том, что большинство разрывов селезенки имеют поперечную форму, соответствующую направлению крупных сосудов селезенки, и травмируют не основные межлобулярные, а трабекулярные сосуды. Поэтому у пациентов с небольшими разрывами селезенки, когда местные физические или биологические адгезивные гемостатические методы неэффективны, и когда нет гемодинамических изменений, наложение швов является безопасным и эффективным методом остановки кровотечения. Однако эта процедура зависит от интраоперационного кровотечения у пациента, наличия других сочетанных повреждений и условий проведения экстренной операции. В критических случаях, когда наложение швов неэффективно, а хирургическая техника некачественная, на наложении швов не акцентируют внимание, иначе жизнь пациента может быть поставлена под угрозу из-за чрезмерной кровопотери.
(3) Перевязка или интраоперационная эмболизация артерии вне воды.
Клинические отчеты о применении перевязки селезеночной артерии при разрыве селезенки немногочисленны. Некоторые экспериментальные исследования на животных показали, что перевязка селезеночной артерии уменьшает кровотечение из разорванной селезеночной раны, и кровотечение останавливается примерно через 6-10 минут. Послеоперационная биохимия, иммунология, сканирование и артериограммы не выявили никаких отклонений или показали лишь временные изменения. Перевязка селезеночной артерии приводит к снижению давления в селезеночной артерии на 50 мм рт. ст. — 60 мм рт. ст., в результате чего селезенка становится меньше, более эластичной и легко сшивается для более эффективного гемостаза. Перевязка селезеночной артерии обычно не вызывает инфаркта селезенки, поскольку ее кровоток может быть компенсирован сосудами окружающих связок. Однако было установлено, что после перевязки ствола селезеночной артерии селезенка не способна удалять пневмококки из кровотока, и пациент по-прежнему подвержен риску развития смертельной инфекции. Интраоперационная эмболизация селезеночной артерии редко используется в клинической практике, поскольку степень эмболизации нелегко контролировать и существует риск осложнений, таких как эктопическая эмболизация с инфарктом селезенки и инфекция. Хотя в последние годы накоплен успешный опыт лечения травмы селезенки, частота осложнений, таких как кровотечение и инфекция, по-прежнему высока, и для эффективной остановки кровотечения необходимо эмболизировать главный ствол селезеночной артерии, поэтому ее терапевтическая ценность остается спорной.
(4) Частичная спленэктомия.
Применяется при разрыве селезенки II или частичном разрыве III степени при хорошем кровоснабжении селезенки. Селезенка человека имеет 2-3 основные доли внутренней селезеночной артерии с сегментарным распределением терминалей и относительно аваскулярной зоной между каждой долей, которая обозначает плоскость резекции селезеночной паренхимы. Селезеночная артерия является основной структурой для селезеночной паренхимы, что позволяет предположить, что большинство разрывов селезенки в результате тупой травмы происходит между двумя сегментарными артериями. Процедуры частичной спленэктомии включают частичную (парциальную), субтотальную или сегментарную спленэктомию. Она подходит в основном для тех, у кого тяжелый разрыв части селезенки, которую трудно сохранить. После вскрытия брюшной полости кровеносные сосуды поврежденной части селезенки свободно перевязываются в соответствии с распределением селезеночных сегментов так, чтобы была видна четкая демаркационная линия между нормальными и тканями. Наконец, большой кусок сальниковой ткани используется для покрытия поверхности разреза. В последние годы мы используем микроволновую коагуляцию тканей для формирования зоны коагуляции на предполагаемой линии иссечения селезенки, а затем с помощью скальпеля отделяем и иссекаем травмированную или больную часть селезенки, что является простым методом с точным гемостазом и удовлетворительными результатами. Некоторые исследования показали, что остаточная ткань селезенки после большинства частичных спленэктомий может завершить иммунную функцию селезенки [6].
(5) Лапароскопическое сохранение селезенки.
Лапароскопия может не только уточнить диагноз, но и облегчить определение степени повреждения. Обычный непрерывный пневмоперитонеум с углекислым газом, давление в котором поддерживается на уровне 12-14 мм рт. ст. используется для того, чтобы сначала понять степень повреждения селезенки и поражения других внутрибрюшных органов, а затем аспирировать кровь вокруг селезенки, чтобы выявить селезенку. При разрывах I и II степени гемостаз может быть достигнут путем распыления биологического геля, электрокоагуляции и заполнения гемостатической губкой; при разрывах III степени необходимо использовать комбинацию методов гемостаза, включая заполнение разрыва сосудистым сальником и наложение швов. Если кровотечения нет, то для завершения процедуры вокруг селезенки может быть установлена дренажная трубка [7]. По нашему мнению, лапароскопическая спленопротекция показана в основном пациентам с закрытыми травмами живота молодого возраста, с легкой травмой селезенки, определенной по клиническим проявлениям и соответствующим исследованиям, гемодинамически стабильным и не имеющим сложных или множественных повреждений органов. Важно подчеркнуть, что лапароскопическое сохранение селезенки не рекомендуется для остановки кровотечения при разрыве селезенки IV степени или выше с тяжелой травмой и сильным кровотечением, а процент успеха процедуры крайне низок.
(6) Аутологичная трансплантация селезеночной ткани.
Не все травмы селезенки можно успешно лечить спленопротекторными средствами, и спленэктомия все еще необходима для контроля кровотечения и спасения жизни примерно в 60% случаев травмы селезенки. При простых повреждениях селезенки, когда невозможно сохранить всю селезенку, при комминуции селезенки, разрывах селезеночного портала, тромбах селезеночного портала и неудачном восстановлении селезенки, в сочетании с менее загрязненными внутрибрюшными повреждениями паренхимы и кавернозных органов, непатологическими разрывами селезенки III и IV степени, для компенсации функции селезенки может быть выполнена аутологичная трансплантация селезенки [8]. Трансплантация селезеночной ткани может быть разделена на интраретинальную капсулу, интрасплениальное ложе, интраперитонеальные складки, интраректальную брюшную полость и даже трансплантацию спленоцитов портальной вены или внутрипеченочное введение. Пересадка интраретинальной капсулы является наиболее часто используемым методом, при котором вырезанная селезенка разрезается на тонкие ломтики определенного размера, обычно около 2,0′2,0′0,5 см, фиксируется в богатой сосудами области сальника, а затем свободный край сальника складывается, чтобы создать сальниковую капсулу с несколькими швами вокруг нее. Важно отметить, что трансплантаты селезеночной ткани, хотя и могут выполнять некоторые иммунологические функции, гораздо менее функциональны, чем нормальная селезенка. Поэтому у пациентов с разрывной травмой селезенки селезенка должна быть максимально сохранена, и только у пациентов, которые должны подвергнуться спленэктомии, следует рассматривать возможность аутологичной трансплантации селезеночной ткани.
3. тотальная спленэктомия
По сравнению со спленэктомией, спленэктомия является относительно сложной операцией с возможностью послеоперационного повторного кровотечения. Согласно принципу «сначала спасти жизнь, потом селезенку», тотальная спленэктомия является более безопасным вариантом хирургического вмешательства.
Показаниями к тотальной спленэктомии являются
(1) Разрыв селезенки типа IV или более.
(ii) Пожилые пациенты.
③Критическая травма и необходимость как можно скорее закончить операцию.
④Спленопротекция не эффективна для остановки кровотечения.
⑤ Оператор не имеет квалификации или опыта в спленопротекторной хирургии и не уверен в процедуре.
В заключение следует отметить, что травма селезенки часто встречается в клинической практике. Автор считает, что в дополнение к вышеприведенной схеме классификации лечение должно основываться на степени и объеме травмы, наличии сочетанных повреждений, возрасте, физическом состоянии и финансовых возможностях пострадавшего, опыте оператора и медицинских условиях. Наиболее подходящее лечение для пациента должно быть выбрано в соответствии с основным принципом «спасение жизни превыше всего».