Этиологически разрыв селезенки можно разделить на две категории: травматический и спонтанный (идиопатический). Травматический разрыв селезенки можно разделить на открытый, закрытый и медикаментозно индуцированный. Среди закрытых травм живота наибольшее число висцеральных повреждений приходится на разрыв селезенки. В случае насильственных или сокрушительных травм левого квадранта необходимо быть начеку в связи с возможностью разрыва селезенки.
I. Диагноз
1. клинические проявления
(1) Симптомы.
① Боль в животе: внезапный приступ боли в левой верхней части живота, которая может сопровождаться иррадиирующей болью в левое плечо, а в тяжелых случаях — чувством неотложности.
(2) Шок: в легких случаях симптомами являются только бледность, холодный пот или ускоренный пульс; в случаях значительного кровотечения могут наблюдаться такие признаки шока, как раздражительность и снижение артериального давления.
(2) Признаки: раздражение брюшины, такое как давление в левой верхней части живота, напряжение мышц и очень выраженная боль при отскоке, может присутствовать, и даже положительный подвижный мутный звук в брюшной полости.
2. дополнительные исследования
При клиническом подозрении на разрыв селезенки сначала следует провести лапаротомию, и диагноз может быть подтвержден при получении несвернувшейся крови. Однако в некоторых нетипичных случаях, особенно при сочетанной травме или спонтанном разрыве селезенки, диагноз часто легко пропустить, и в дополнение к тщательному клиническому наблюдению можно рассмотреть следующие диагностические средства.
(1) КТ-исследование: имеет большое значение в диагностике травматического разрыва селезенки и в определении показаний к операции. Если подбрюшинная гематома не превышает 50% площади поверхности или глубина паренхимального разрыва селезенки не превышает 3 см, шансы на успешное консервативное лечение достаточно высоки.
(2) Ультрасонография также полезна для диагностики.
(3) Рентгеновские снимки показывают приподнятость левой диафрагмы и ограничение движений; иногда наблюдается перелом левого ребра.
(4) Диагностический лаваж: если повторные пункции не дают положительного результата, можно провести лаваж брюшной полости. В брюшную полость помещают пластиковую трубку с боковым отверстием и медленно вводят 500-1000 мл стерильного физраствора.
(5) Динамическое наблюдение за количеством эритроцитов и объемом давления.
(6) Лапароскопия может быть рассмотрена для дальнейшего исключения разрыва селезенки, особенно в случаях сочетанной травмы или когда пациент находится без сознания.
(7) Селективная селезеночная артериография.
(7) Селективная селезеночная артериография, иногда используется в сочетании с эмболизацией для остановки кровотечения.
Варианты лечения
Как только диагноз разрыва селезенки установлен, его в принципе следует лечить хирургическим путем, особенно у пациентов, которые уже находятся в шоковом состоянии к моменту поступления в больницу, и после оказания неотложной помощи их следует сразу же доставить в операционную для проведения реанимационных мероприятий. Однако по мере постепенного признания важности селезенки в иммунной функции против инфекции, а также по мере увеличения успешного опыта и удовлетворительных результатов селезеносохраняющего лечения, для разных пациентов следует выбирать соответствующее лечение, принимая во внимание срочность неотложной помощи.
1. открытый разрыв селезенки
У подавляющего большинства пациентов иссечение должно быть первым выбором. Если пациент гемодинамически нестабилен интраоперационно или имеется сочетание повреждения других органов, следует выполнить спленэктомию и, при необходимости, имплантацию аутологичной селезеночной ткани; если ситуация хорошая, можно попробовать спленопротекцию. При отдельных пункционных повреждениях левой верхней части живота, если гемодинамически стабильны и подтверждены КТ как простое повреждение селезенки, можно попробовать консервативное лечение под тщательным наблюдением.
2. Закрытый разрыв селезенки
При наличии условий для тщательного наблюдения и готовности к транзиторной операции, следующие случаи можно лечить консервативно.
(1) Гемодинамическая стабильность может быть достигнута при регидратации <2500 мл. (2) Терпимая боль, ограниченная левой верхней частью живота. (3) Отсутствие или легкое и ограниченное раздражение брюшины. (4) КТ, показывающая гематому, инкапсулированную в селезенке и не превышающую 50% площади поверхности, с разрывом паренхимы селезенки глубиной не более 3 см. (5) Лабораторные показатели, свидетельствующие о том, что кровотечение имеет тенденцию к остановке. (6) Те, кому не требуется переливание крови или объем переливаемой крови ограничен 1-2 единицами. (7) Возраст не более 55 лет. КТ следует пересматривать в ходе консервативного лечения. Если есть тенденция к увеличению размеров гематомы, то для остановки кровотечения, если это возможно, целесообразно провести селективную эмболизацию селезеночной артерии, в противном случае выполняется кесарево сечение. III. Хирургический подход В зависимости от типа разрыва селезенки обычно используются следующие хирургические методы. 1. восстановление селезенки Если позволяют анатомические и физиологические условия, его можно применять от случайного повреждения селезеночной брюшины во время операции до подбрюшинной гематомы или поверхностного разрыва паренхимы селезенки без вовлечения селезеночного бугра. Для остановки кровотечения можно использовать фибриновые клеи, аргоновую электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию, часто эффективным оказывается добавление рассасывающейся гемостатической марли; при наложении швов рекомендуется провести входящий и выходящий швы через большой сальник с помощью наконечника и использовать его в качестве тампонады. После операции селезенка остается на месте в течение 20 часов для наблюдения и обычно не дренируется. 2. частичная спленэктомия Показаниями к частичной спленэктомии являются (1) ограниченный неравномерный разрыв селезенки. (2) Разрыв селезенки с кровотечением даже после восстановления. (3) Прерывание кровоснабжения разорванной части, что приводит к инактивации селезеночной ткани. Согласно последним исследованиям по градации сосудов селезенки, может быть выполнена сегментарная верхняя, средняя, нижняя или субтотальная (75%) спленэктомия. Однако важно подчеркнуть, что остаток селезенки должен хорошо кровоснабжаться и составлять не менее 25%; поскольку операция занимает больше времени и сопровождается большим кровотечением, ее следует проводить только при стабильном состоянии пациента и высокой квалификации оператора. 3. имплантация аутологичной селезеночной ткани после тотальной спленэктомии Показаниями к тотальной спленэктомии являются (1) Копьевидный разрыв селезенки с отсечением селезеночного бедра. (2) Лица с опасными для жизни комбинированными или открытыми травмами, требующими скорейшего завершения операции. (3) Сочетанные повреждения желудочно-кишечного тракта со значительным загрязнением брюшной полости. (4) Патологический разрыв селезенки. (5) Те, кто пробовал различные процедуры по сохранению селезенки и не смог добиться эффективного гемостаза. (6) Пожилые пациенты. Парасплениум подвержен компенсаторной гипертрофии после тотальной спленэктомии и должен быть максимально сохранен. Ценность имплантации аутологичной ткани селезенки была лучше установлена у детей. Ломтики селезеночной ткани размером 4 см х 4 см х 0,3 см могут быть вырезаны, промыты, помещены в сальниковую капсулу и помечены серебряной клипсой. 4. Другое Перевязка селезеночной артерии или селективных ветвей селезеночной артерии иногда полезна для остановки кровотечения в травмированной селезенке, но противопоказана в следующих случаях. (1) селезенка показывает значительную ишемию после блокирования селезеночной артерии. (2) при обширном освобождении селезенки и полном прекращении коллатерального кровообращения. (3) в случаях травмы селезенки в сочетании с тяжелыми повреждениями других органов (4) Пациенты в нестабильном состоянии.