Частичная спленэктомия является важной процедурой для сохранения селезенки путем удаления пораженной селезеночной ткани при эффективном сохранении функции селезенки и имеет большое клиническое значение для лечения травмы селезенки и некоторых нетравматических заболеваний селезенки. С момента первого систематического отчета о частичной спленэктомии, сделанного бразильским хирургом Кристо в 1962 году, эта процедура приобрела определенную клиническую популярность, появились новые опыты и новые процедуры. Ниже приводится обзор технических достижений в области частичной спленэктомии за последние пять лет.
I. Обзор
Частичная спленэктомия — это операция, при которой из селезенки удаляется пораженная ткань селезенки вследствие травмы или других нетравматических заболеваний, таких как кисты селезенки и гемангиомы селезенки, при этом часть здоровой ткани селезенки сохраняется. К первым относятся сегментарная резекция селезенки, лобэктомия и гемиспленэктомия, которые выполняются в соответствии с распределением кровеносных сосудов в селезенке. Однако чрезмерное внимание к анатомии сохраненной селезенки и тот факт, что на практике объем и степень разрыва селезенки у значительной части пациентов превышает теоретические анатомические пределы, в определенной степени ограничивает клиническое применение и популяризацию частичной спленэктомии, не говоря уже о том, что иногда непрактично уточнить распределение сосудов в селезеночном холме и затем использовать его для определения расположения аваскулярной плоскости во время реальной операции. Это иногда нереально и не нужно. Поэтому более практичным является выбор в соответствии с реальной ситуацией травмы (на самом деле, большинство из них — это нерегулярные частичные спленэктомии), а также более простым в освоении и применении [1].
II. Показания к операции
В настоящее время эта процедура используется с удовлетворительными результатами при травматическом разрыве селезенки (III-IV степени), непаразитарных кистах селезенки, доброкачественных опухолях селезенки, инфаркте селезенки, гематологических заболеваниях и лечении необъяснимой спленомегалии.
Применительно к детям, нуждающимся в трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, результаты показали, что частичная спленэктомия перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток выполнима и, подобно полной спленэктомии, улучшает результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, снижая частоту сепсиса после спленэктомии. Dutta et al[4] использовали лапароскопическую частичную спленэктомию у трех детей с наследственным сфероцитозом и показали значительное улучшение после операции со средним уровнем гемоглобина 133 г/л. Рецидивов анемии не наблюдалось в течение 1-2 лет наблюдения. Gajin et al[6] обнаружили, что операция Уоррена + частичная спленэктомия была более эффективной, чем только операция Уоррена у пациентов с гиперспленизмом при портальной гипертензии, со значительными различиями в послеоперационной спленомегалии и количестве тромбоцитов. В сравнительном исследовании Sheikha et al[7] показали, что частичная спленэктомия превосходит полную спленэктомию в лечении талассемии, особенно в странах и регионах с ограниченными ресурсами здравоохранения, и что она эффективна в предотвращении развития агрессивных инфекций после спленэктомии.
III. Выбор хирургического подхода
3.1 Открытая хирургия
Действительно широкое распространение открытой частичной спленэктомии приписывают бразильским хирургам Кристо и Моргенштерну, которые в 1960-х годах систематически сообщали об испытаниях на животных и клиническом применении частичной спленэктомии, что привлекло широкое внимание клиницистов к этой процедуре. К конкретным процедурам относятся малая частичная спленэктомия (верхняя спленэктомия, нижняя спленэктомия), гемиспленэктомия и большая спленэктомия. В 2005 году, в ответ на высокую частоту рецидивов гемолиза из-за регенерации селезенки у пациентов с наследственным сфероцитозом, которым проводилась обычная большая спленэктомия, Gerhard et al [8] впервые применили новый тип большой спленэктомии — почти тотальную спленэктомию, при которой сохраняется только 10 см3 селезеночной ткани. см3 ткани селезенки, что позволяет пациентам достичь более длительной ремиссии заболевания при обеспечении иммунной и клиренсовой функции селезенки.
Открытая операция по-прежнему является обычным хирургическим подходом для частичной спленэктомии.
3,2 Лапароскопическая хирургия
С тех пор как в 1991 году Delaitre et al. выполнили первую лапароскопическую тотальную спленэктомию, лапароскопические методы стали использоваться в хирургии селезенки, и были проведены различные экспериментальные и клинические исследования лапароскопической спленопротекции, что позволило использовать лапароскопию для всех видов спленопротекции, включая частичную спленэктомию, которая позволяет избежать боли, вызванной ненужной открытой операцией, и имеет как диагностические, так и терапевтические преимущества. Однако эта техника (особенно лапароскопическая частичная спленэктомия) еще не получила широкого распространения из-за ее сложности и высокого риска.
Применение ультразвукового ножа и системы лигирования сосудов позволило эффективно повысить безопасность лапароскопической тотальной спленэктомии и частичной спленэктомии и эффективно сократить время операции. В последние годы радиочастотная технология была применена в клинических и экспериментальных исследованиях лапароскопической частичной спленэктомии [14,15], что еще больше способствовало развитию этой процедуры.
3,3 Радиологические интервенционные методы
В 1973 году Мэддисон впервые применил интервенционную радиологическую технику тотальной эмболизации селезеночной артерии для лечения пациента с прогрессирующим циррозом печени и портальной гипертензией. Из-за высокой послеоперационной смертности при использовании этого метода от тотальной эмболизации селезеночной артерии в основном отказались. На смену ей пришла частичная эмболизация селезеночной артерии — метод, впервые предложенный Спигосом в 1979 году и используемый в основном для лечения гиперспленизма. За эмболизацией следует ишемический инфаркт паренхимы селезенки, затем механизация и атрофия, что приводит к ослаблению способности селезенки уничтожать лейкоциты и тромбоциты, уменьшению размеров селезенки и улучшению симптомов гиперспленизма, что действительно является синонимом частичной спленэктомии. Кроме того, она помогает снизить частоту разрывов варикозного кровотечения, улучшить гематологические показатели, повысить синтез белка в печени и уменьшить тяжесть печеночной энцефалопатии [16]. Jonasson использовал частичную эмболизацию селезенки для контроля отторжения после аллогенной трансплантации почки (124 случая), гематологических нарушений (8 случаев) и варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии (4 случая), с послеоперационным наблюдением в течение 18 лет и 15 смертями, 3 случая — для контроля отторжения. Эти случаи были связаны с эмболией и могут считаться относительно безопасными и эффективными. В Китае было больше сообщений [17] с хорошими результатами. Однако некоторые ученые [18] отмечают, что проблема контроля объема селезеночной эмболизации в реальном времени, объективно и точно во время PSE не была хорошо решена в клинической практике, несмотря на многие полезные исследования китайских и зарубежных ученых, и визуальный метод все еще наиболее широко используется в клинической практике, который является слишком субъективным и имеет большую погрешность, что затрудняет избежание как недостаточной, так и избыточной эмболизации. С постоянным развитием интервенционных методов эта процедура привлекла широкое внимание ученых в стране и за рубежом и получила название «эндоскопическая спленэктомия», поэтому здесь она представлена в кратком виде.
IV. Ключевые моменты работы
4. эксплозия селезенки и сосудистое управление
При частичной спленэктомии особое внимание следует уделять неинвазивному освобождению, чтобы хорошо освободить селезенку и убедиться, что сохраняемая часть селезенки безопасна и надежна, и не освобождать селезенку пальцами вслепую и чрезмерно. Оператор должен осторожно поднять селезенку вперед и вниз и внутрь правой рукой, при этом селезеночная ямка в противоположном направлении должна быть подложена селезеночной подушечкой или несколькими большими кусками марли, а ассистент оттягивает брюшную стенку вверх, наружу и назад, чтобы обнажить как можно больше селезенки. Если селезенка признана пригодной для частичной резекции, в зависимости от обстоятельств может быть выполнена небольшая частичная спленэктомия (верхняя спленэктомия, нижняя спленэктомия), гемиспленэктомия или большая спленэктомия. Если предлагается частичная спленэктомия с сохранением верхнего полюса селезенки, верхнюю часть спленогастральной связки не следует рассекать, чтобы сохранить короткие желудочные сосуды+ и кровоснабжение верхнего полюса селезенки. Если предлагается частичная спленэктомия с сохранением нижнего полюса селезенки, необходимо сохранить нижнюю часть спленогастральной связки, чтобы сохранить левую сосудистую сеть сальника желудка и кровоснабжение нижнего полюса селезенки [19]. Принято считать, что не следует частично удалять более 2/3 селезенки, так как для поддержания функции селезенки можно сохранить только 1/3 селезенки.
После рассечения селезеночно-желудочной связки, если селезеночных тканей немного и можно определить ход и распределение сосудов, соответствующие сосуды могут быть обработаны соответствующим образом; в противном случае соответствующие сосуды могут быть обработаны в последовательности снизу вверх или сверху вниз непосредственно рядом с сосудами в селезеночном холме. Главное — перевязывать сосуды непосредственно у селезеночного бугра и небольшими пучками, наблюдая за кровотоком по ходу операции. Также важно отметить наличие неселезеночных артерий, снабжающих артерии верхнего и нижнего селезеночного полюса, которые в основном берут начало из левого сосудистого русла сосудов желудочно-селезеночного или толстокишечного селезеночного сгиба. Артерии селезеночного полюса снабжают верхний и нижний полюсные сегменты селезенки, соответственно, и должны быть максимально защищены при проведении операции на сохраненных сегментах селезеночного полюса. После обработки соответствующих сосудов в селезенке видна четкая граница между нарушенным и хорошим кровотоком, которая является соответствующей аваскулярной плоскостью.
Важно отметить, что лапароскопическая частичная спленэктомия отличается от открытой спленэктомии тем, что интраоперационно освобождается только часть селезенки, подлежащая удалению; соответствующие сосуды могут быть обработаны системой Ligsure Vascular Closure System, титановыми клипсами или эндоскопическими сосудистыми разрезами [20].
4.2 Рассечение паренхимы селезенки и гемостатическая обработка разреза
После завершения соответствующего сосудистого лечения накладывают блокирующий U-образный шов, отступив 0,5 см от видимой относительно бессосудистой плоскости на здоровую сторону с хорошим кровотоком, затем селезенку рассекают методом зажима, а встретившиеся сосуды перевязывают один за другим.
В последние годы, с появлением современных медицинских технологий, в качестве эффективных средств гемостаза стали использоваться фибриновый клей, коллагеновые клеи и другие гемостатические материалы, а также микроволновые, радиочастотные и тканевые резаки. Результаты экспериментов на животных и клинического применения микроволновых методов коагуляции тканей, проведенных Ju Xinhua et al [23,24], показали, что при использовании микроволнового излучения для преобразования микроволновой энергии в тепло, температура MTC может достигать 60 ℃ или более, вызывая денатурацию и коагуляционный некроз окружающих тканей около 1,0-1,2 см; после коагуляции тканей и последующего рассечения, за исключением сосудов диаметром более 0,3 см, которые еще необходимо перевязать, селезеночный участок MTC не требует повторного сшивания, без изменений карбонизации. Повреждение селезеночной ткани является временным и незначительным, и организм может завершить восстановление за счет собственного регулирования. Они считают, что MTC для частичной спленэктомии является надежной, безопасной и простой операцией, которая позволяет максимально сохранить структуру и функцию селезенки.
Zacharoulis [25] продемонстрировал безопасность радиочастотной технологии при частичной спленэктомии в исследованиях на животных. Они выполнили частичную спленэктомию у пациента с большой кистой селезенки со значительным увеличением скорости резания, временем рассечения паренхимы всего 10 минут и окончательным гемостазом разреза без необходимости наложения швов или других гемостатических мер, и пришли к выводу, что эта техника позволяет выполнить действительно безопасную и бескровную частичную спленэктомию. Некоторые ученые [27] также отмечают, что селезеночная ткань более чувствительна к радиочастотам, поэтому при проведении радиочастотной терапии селезенки необходимо контролировать энергию и не допускать слишком высоких значений, чтобы избежать травмирования селезеночной ткани. Кроме того, Wang Kexin et al [28] показали, что аргоновый нож во время гемостаза образовывал на селезеночной ране корку толщиной около 2,5 мм, которая могла закрывать кровеносные сосуды менее 2 мм, тем самым эффективно осуществляя гемостаз, который имеет такие преимущества, как быстрота, эффективность, безопасность и точность, и является более идеальным методом для гемостаза селезеночных ран.
При люмпэктомии рассечение паренхимы селезенки можно выполнить с помощью внутрипросветного резектоскопа диаметром 60 мм, предварительно сдавив паренхиму селезенки длинными неинвазивными щипцами вдоль видимой линии предполагаемой резекции (после обработки сосудов). Khelif и др. использовали радиочастотную абляцию для создания паренхимального коагуляционного слоя толщиной 1 см для выполнения частичной спленэктомии во время люмпэктомии, что эффективно предотвратило кровотечение в разрезе и отслойку селезеночной ткани для имплантации с удовлетворительными результатами. Результаты соответствующих исследований на животных при люмпэктомии [25] также были весьма удовлетворительными, а Wu et al [29] использовали печеночный зажим Лин при пяти частичных спленэктомиях для эффективного контроля кровотечения во время рассечения селезеночной паренхимы, отметив преимущества использования этого устройства с точки зрения простоты операции, безопасности и экономичности гемостаза, а также отсутствия необходимости в дорогостоящих инструментах и оборудовании, упомянутых выше.
Поскольку интраоперационный гемостаз является основной причиной, ограничивающей распространение частичной спленэктомии, рассечение паренхимы селезенки и управление гемостазом на разрезе в настоящее время стали горячей темой исследований в технике, связанной с этой процедурой.
4.3 Перитонеализация разреза
Большой сальник с его сосудистой верхушкой освобождается, селезеночная часть покрывается медицинским биоклеем, распыленным на сальник, и часть перитонизируется несколькими стежками тонких швов по периферии. Селезеночная брюшина также может быть использована для лечения селезеночного разреза путем отслоения селезеночной брюшины, которая отрезается и помещается в гепариновый физиологический раствор 4°C, и покрытия селезеночного разреза швами точного размера селезеночного разреза.
Jiang Hongchi et al [30] отметили, что преимущества операции покрытия селезеночной брюшины следующие: (1) селезеночный перитонеальный трансплантат устраняет риск повторного кровотечения и некроза разжижения участка; (2) селезеночный перитонеальный трансплантат реперитонеализирует селезеночный участок, уменьшая вероятность образования спаек в брюшной полости; (3) большой сальник не накладывается для покрытия раны, поэтому меньше нарушается брюшная полость и не разрушается функция большого сальника; (4) селезеночный перитонеальный трансплантат является отработанным продуктом, который сам по себе представляет собой (5) коллаген селезеночной брюшины обнажается в селезеночном разрезе, что способствует активации системы коагуляции для остановки кровотечения и устраняет мертвое пространство. Этот метод был применен к некоторым участкам трансплантата селезенки, и тот факт, что участки не пострадали, несмотря на несколько реакций отторжения, является доказательством надежности результатов.