Контрактура ягодичной мышцы (КГМ) — это клинический синдром, при котором ягодичная мышца и ее фасциальные волокна дегенерируют и сокращаются, вызывая функциональные ограничения тазобедренного сустава, что приводит к характерной походке и признакам. С тех пор как Вальдеррама1 сообщил об этом в 1970 году, появилось множество сообщений в стране и за рубежом, но этиология и классификация заболевания не вполне понятны. ГМЦ — это группа клинических синдромов, вызванных различными причинами, основным проявлением которых является дисфункция тазобедренного сустава. Классификация ГМЦ в зависимости от причины и степени поражения может помочь лучше понять и направить лечение ГМЦ. 1. Инъекционный ГМЦ широко освещен в отечественной и международной литературе и наиболее часто встречается в странах и регионах, где принято делать внутримышечные инъекции в бедро. Региональные исследования в Китае показали, что распространенность заболевания у детей составляет от 1 до 2,49%, при этом наиболее рискованным причинным фактором является использование бензилового спирта в качестве растворителя пенициллина. Некоторые исследования показали, что чем моложе возраст начала внутримышечных инъекций, тем выше вероятность заболеваемости. Иммунная функция и анатомические особенности младенцев и детей могут быть тесно связаны с развитием ГМК. Особый интерес представляет высокая частота развития ГМЦ у пациентов с сочетанными повреждениями седалищного нерва, поэтому процедуры высвобождения нерва и высвобождения контрактурного бандажа должны проводиться одновременно и как можно раньше. У большинства пациентов с инъекционным ГМЦ хороший результат дает частичное иссечение контрактурной полосы. В большинстве случаев нет необходимости обнажать седалищный нерв, но при обширных поражениях, особенно при наличии небольших наружных ротаторных групп или контрактур капсулы бедра, рекомендуется сначала обнажить седалищный нерв, чтобы предотвратить его повреждение. У пациентов с пластинообразной контрактурой ягодичной мышцы и в случаях, когда предполагается, что освобождение будет затруднено, для снижения начальной точки ягодичной мышцы можно использовать рассечение подвздошного гребня с отслоением наружной подвздошной пластинки. Преимущество этого метода заключается в том, что можно получить хороший хирургический результат, предотвратив при этом непреднамеренное повреждение седалищного нерва и осложнения в виде слабости разгибания бедра после обширного освобождения контрактурной ленты. 2. Идиопатический ГМК не имеет известной причины, в анамнезе нет внутримышечных инъекций, травм, других мышечных контрактур и семейного анамнеза. Возраст начала заболевания варьируется и может быть после 3 лет или в подростковом возрасте. Поражения относительно мягкие, в основном располагаются в наружной ягодичной мышце, мигрируя к подвздошно-большеберцовой связке, с пластинчатой контрактурой. Хирургическое иссечение ламеллярной контрактуры позволяет добиться удовлетворительных результатов. 3. ГМЦ после врожденного вывиха бедра встречается в основном у детей старшего возраста, с высоким вывихом головки бедра и перенесших открытое вправление или остеотомию таза, с частотой 0,4%. Высокий вывих головки бедренной кости в первичной вертлужной впадине, ротация и удлинение остеотомии таза, ушивание надкостницы гребня подвздошной кости под натяжением, относительное удлинение ягодичных мышц и значительное повышение мышечного тонуса. Во-вторых, тугие швы на капсуле бедра также могут вызвать деформацию абдукционной контрактуры. Существует предположение, что некоторые пациенты с легкими дооперационными симптомами ГМЦ остаются без внимания и становятся более выраженными после удлинения таза. Профилактические меры включают адекватную предоперационную тракцию, не закрывать капсулу тазобедренного сустава слишком плотно во время операции и не закрывать надкостницу гребня подвздошной кости in situ, если натяжение слишком велико. Поскольку формирование данного типа ГМЦ в основном связано с послеоперационным гипертонусом и фиброзным рубцеванием ягодичных мышц, мы считаем, что для данного типа пациентов больше подходит рассечение подвздошной кости с подвывихом исходной точки ягодичных мышц. 4. синдром ягодичного фасциального промежутка встречается редко и в основном односторонне. Первый случай часто остается незамеченным из-за наличия системных осложнений и задержек в диагностике; второго можно избежать, если связанная с ним сильная боль будет быстро декомпрессирована путем разреза. Патологический механизм такой же, как и при синдроме фасциального интервала конечностей, что в конечном итоге приводит к ишемической некротической контрактуре ягодичной мышцы в пределах интервала. Однако, поскольку седалищный нерв не проходит непосредственно через интервал ягодичной фасции, симптомы повреждения нерва отсутствуют или минимальны. ГМЦ можно избежать путем своевременной декомпрессии сохранившейся мышечной ткани, а бедро следует поместить в положение сгибания внутрь с ранними функциональными упражнениями. При появлении симптомов ГМЦ необходимо на ранней стадии провести операцию по его устранению. 5. Инфекционный ГМЦ обычно сопровождается инфекцией мягких тканей бедра, а в области бедра и инфицированного участка можно увидеть рубцы на коже от дренажа или образования абсцедирующего синуса. Глубокая, распространенная инфекция мягких тканей ягодиц может распространиться на бедро, вызывая контрактуру четырехглавой мышцы. Фиброзная рубцовая ткань, образовавшаяся в результате инфицирования ягодичной фасции и широкой фасции и некроза мышц, является обширной и жесткой в виде пластиноподобной контрактуры. Оперативное лечение инфекции ягодичной фасции, предотвращение распространения инфекции и ранние функциональные упражнения после борьбы с инфекцией могут помочь предотвратить развитие ГМК. Операция по устранению контрактуры должна проводиться более чем через 3 месяца после полного контроля инфекции и должна выполняться в сочетании с контрактурой квадрицепса. Местными проявлениями полимиофасциальной контрактуры являются медленное начало и постепенное нарастание симптомов контрактуры, при этом симптомы ГМК возникают, когда поражение захватывает ягодичную фасцию. Хирургическое лечение лишь улучшает локальную функцию сустава и не влияет на естественное прогрессирование заболевания, при котором высок процент инвалидизации. В литературе имеются сообщения о том, что некоторые ГМЦ имеют генетическую предрасположенность и могут иметь семейный анамнез, что позволяет предположить, что они могут быть врожденными нарушениями, которые наследуются по-разному под влиянием определенных факторов окружающей среды. Наиболее распространенной опухолью мягких тканей бедра у детей является опухоль связочного аппарата, которую легко упустить из виду, так как большинство опухолей безболезненны или незначительны. Они часто рассматриваются как клиническое проявление ГМЦ из-за инвазии опухоли в ягодичные мышцы и их фасции, что приводит к дисфункции. Поэтому дети с односторонним ГМК должны быть настороже. Основным дифференцирующим фактором является полная ягодица без признака острого бедра и пальпируемое образование, инфильтрирующее ягодичную мышцу и фасцию. Ранняя диагностика и широкое и полное иссечение опухоли и вовлеченных в нее тканей, включая некоторые окружающие здоровые ткани, являются залогом успешной операции. 8. Некоторые авторы также сообщают, что межлопаточные переломы шейки бедра с задней деформацией шейки бедра на 25° вызывают картину, похожую на контрактуру gluteus maximus, когда колени не могут сойтись при приседании, а пораженное бедро отводится не менее чем на 30° для приседания. Когда передний наклон шейки бедра исправляется до 10° с помощью остеотомии, симптомы и признаки ГМЦ исчезают. Традиционная операция открытого релиза постепенно отходит на второй план из-за большого разреза, травматичности, относительно медленного восстановления, относительно высокой частоты послеоперационных осложнений, таких как скопление подкожной крови и жидкости, и неприглядного внешнего вида бедра. Вместо этого в последние годы была разработана минимально инвазивная хирургия, которая может быть классифицирована как операция с небольшим разрезом или артроскопическое высвобождение, и подходит для подавляющего большинства пациентов с ГМЦ. В частности, артроскопическое высвобождение с использованием радиочастотного оборудования приводит к меньшему интраоперационному кровотечению и значительно меньшему числу послеоперационных осложнений, чем традиционная открытая операция. Лишь немногим пациентам с тяжелой формой ГМЦ все еще требуется открытая операция.