В настоящее время представляется, что существует четыре основных отечественных пероральных аналога нуклеозидов (кислот): ламивудин, эфир адефовира, типифудин и энтекавир, которые являются четырьмя основными препаратами. С точки зрения участков резистентности существует три основных, первый — это L-нуклеозидные аналоги, в основном ламивудин и телбивудин. Предполагается, что ламивудин действует как сайт 204 и нелегко устойчив к V-валину и I-изолейцину, а после этой устойчивости ламивудин становится устойчивым. Тебивудин также иногда отличается от ламивудина тем, что теоретически устойчив только к I-изолейцину. Если это не I вариант, то это должен быть V вариант, и устойчивость к ламивудину должна добавляться к тилбивудину, но часто, когда есть устойчивость на сайте 204, есть также устойчивость на сайте 180, и эти две устойчивости складываются в аддитивную устойчивость. Оказывается, что при резистентности по одному локусу вирусная репликация слабее, а если это только резистентность по 204 локусу, то вирусная репликация слабее и не такая сильная и быстрая, как у дикого штамма, поэтому если прекратить или сменить препарат сразу после появления резистентности, то резистентность к ламивудину по 204 локусу быстро восстановится, а дикий штамм будет покрыт из-за быстрой репликации. Однако в сочетании с устойчивостью на сайте 180 все обстоит иначе. Сайт 180 эквивалентен компенсаторному сайту, компенсирующему слабость способности к репликации, поэтому он не будет реплицироваться хуже, чем дикий штамм, и оба будут устойчивы через длительное время. Кроме того, 180 и 204 сайты в использовании тебивудина, если только 204 сайт, не I сопротивление, только V сопротивление, тебивудин эффективен, на этот раз ламивудин был устойчив, но если 180 сопротивление добавлено, тебивудин также устойчив. Обычно мы тестируем на устойчивость к лекарствам, во-первых, более громоздким методом, а во-вторых, в настоящее время в основном с помощью секвенирования, которое не очень чувствительно. Для выявления резистентности штамм должен быть более 20%-40%, поэтому если количество резистентных штаммов не велико, то их невозможно выявить. Проблема в том, что оба штамма устойчивы к препарату, что более проблематично, и фактически это то же самое, что не иметь возможности использовать тот же тип L-нуклеозидного препарата, но использовать препарат с другим сайтом устойчивости, например, адефовир, у которого совершенно разные сайты устойчивости, 181 и 264. Остается только энтекавир. Три сайта резистентности — 204, 180 и 184, или 202 или 250, соответственно. Однако после некоторого периода использования препарата легко может появиться еще один участок резистентности. Поэтому энтекавир также нельзя использовать. Поэтому, если пациент очень болен и нет другого выхода, энтекавир можно использовать в течение короткого времени, чтобы подавить вирус. Если пациент подходит, можно также добавить интерферон. В настоящее время интерферон не проявляет перекрестной резистентности с аналогами нуклеозидов (кислот), и к нему редко развивается резистентность. Один только интерферон, обладающий слабым противовирусным действием, может легко не подавить устойчивые штаммы. Если у пациента есть финансовая возможность, лучше всего использовать энтекавир + интерферон, которые вместе могут подавлять как резистентные, так и дикие штаммы. Если финансовое положение пациента плохое, можно выбрать только один препарат. Еще один препарат, доступный сейчас за рубежом, — тенофовир, который относится к тому же классу, что и эфир адефовира, но он менее нефротоксичен, чем эфир адефовира. Адефовир более нефротоксичен и может использоваться только в небольшой дозе 10 мг в день, с медленным началом действия и слабым эффектом. Тенофовир менее нефротоксичен и может использоваться в дозах до 300 мг, что в 30 раз больше, чем адефовир, потому что он является независимым объектом резистентности, таким же, как и адефовир, поэтому если адефовир резистентен, он тоже должен быть резистентным, но он поддается лечению при более высоких дозах. Вот почему тенофовир сейчас используется за рубежом и стоит дешевле, чем адефовир эстер. В настоящее время тенофовир представляется гораздо более эффективным, чем эфир адефовира, и эффективен против многих устойчивых штаммов из-за высоких доз. Он эффективен против устойчивости к ламивудину, энтекавиру и т.д. Но ни один из них в настоящее время не доступен в Китае, поэтому вы можете лечиться только так, как я только что описал.