Это дилемма, которая часто мучает пациентов с ишемической болезнью сердца, и это вопрос, с которым я часто сталкиваюсь в своей клинической работе. В профессии действительно существуют критерии выбора (Syntax score), но эти рекомендации являются лишь рекомендациями, и у каждого пациента свои обстоятельства, поэтому невозможно обобщать. Во-первых, кратко опишу различия между двумя процедурами. Если использовать аналогию, то ишемическая болезнь сердца — это закупорка водопроводной трубы, питающей сердце (обычно более 70% стеноза), что приводит к ишемии сердца, которую должен устранить водопроводчик (процедура реваскуляризации). Второй — найти другой водопровод (внутреннюю грудную артерию, подкожную вену и т.д.) и построить другую линию от большого водопровода к дистальному концу стеноза, чтобы восстановить дистальное кровоснабжение (пересадка коронарной артерии, известная как шунтирование). Обе хирургические процедуры имеют одну и ту же цель, но стентирование является минимально инвазивной процедурой и в настоящее время регулярно выполняется через лучевую артерию (в области запястья предплечья), что менее инвазивно, не требует общей анестезии и обеспечивает немедленный доступ к полу после операции, а среднее пребывание в больнице составляет 5 дней; тогда как шунтирование в настоящее время обычно требует операции на открытом сердце (существуют также минимально инвазивные хирургические процедуры, но можно построить только один мост, и они еще не получили широкого распространения), что требует общей анестезии и регулярного экстракорпорального кровообращения, что является более инвазивным и более медленным. Восстановление происходит медленнее. Стоимость обеих процедур варьируется в зависимости от конкретного сосуда. Стентирование или шунтирование? Прежде всего, учитывайте состояние сосуда пациента, которое лежит в основе рекомендаций (Syntax score). Например, если поражение представляет собой относительно простой сосуд, то само собой разумеется, что стентирование является первым вариантом, с меньшей травмой, более быстрым восстановлением, меньшими затратами и лучшим прогнозом; конечно, для отдельных поражений передней нисходящей артерии в настоящее время существует возможность неторакального роботизированного LIMA-моста, но в настоящее время это не является основным методом; наоборот, если коронарное поражение пациента сильно диффузно кальцифицировано и деформировано, то комбинированная процедура стентирования является сложной. (Напротив, если у пациента тяжелая диффузная кальцификация, деформация и сложное стентирование (левый главный ствол, бифуркация, хроническая окклюзия и т.д.), (Syntax score 33 и более), руководство отдает предпочтение шунтированию, но это зависит от конкретной ситуации. Во-вторых, учитывайте общее состояние пациента. Хирургическое шунтирование должно быть полностью оценено перед операцией для оценки хирургического риска пациента, например, балл EuroScore, факторы высокого риска включают пожилой возраст, почечную недостаточность, хроническую обструктивную болезнь легких, диабет, историю сердечной хирургии, сердечную недостаточность, историю старого инфаркта, сложность операции и так далее, пациентам высокого риска операция противопоказана, поэтому многие пациенты сами не имеют условий для операции; и стент стентирование является менее инвазивным и может быть безопасно проведено у вышеупомянутых пациентов высокого риска. Кроме того, для некоторых пожилых пациентов (старше 80 лет), пациентов с распространенными опухолями и пациентов, нуждающихся в срочной некардиологической операции, которым необходимо улучшить качество жизни и обеспечить хирургический наркоз, желательна неполная реваскуляризация, что означает наличие диффузных, множественных коронарных стенозов, и короткие стенты могут быть установлены в наиболее серьезные стенозы (криминальные поражения) для эффективного облегчения симптомов, улучшения качества жизни пациента и выдерживания некардиологической операции. хирургическое вмешательство. В-третьих, учитывайте прогноз пациента. Самым важным аспектом лечения реваскуляризации является прогноз пациента, который является отправной точкой для оценки по шкале Syntax в руководстве. Стентирование связано со значительно более высокой частотой повторных операций по сравнению с шунтированием, которое часто связано с рестенозом после стентирования. Частота рестеноза в стентах в эпоху лекарственного стентирования, вероятно, находится в пределах 10% и требует повторного вмешательства, при котором шунтирование является преимуществом; однако в настоящее время в Китае в рутинной шунтирующей хирургии используется один артериальный мост и два венозных моста. Согласно статистике, 10-летняя проходимость венозных мостов составляет всего 50%, что означает, что около половины пациентов нуждаются в повторной реваскуляризации через 10 лет после шунтирования, а вторичное шунтирование может быть проведено только в нескольких кардиологических центрах и очень немногими опытными хирургами в Китае, и риск операции значительно выше, чем при первом шунтировании. Поэтому более молодым пациентам (<60 лет) с ишемической болезнью сердца я рекомендую проводить стентирование как можно чаще, чтобы даже если стент не удастся установить, шунтирование можно было провести позже. В-четвертых, учитывайте психологическую приемлемость для пациента. Это фактор, который часто упускается из виду руководствами или врачами, но он очень важен. Я столкнулся с таким пациентом в клинике, пожилая женщина с частыми приступами стенокардии, диффузным и тяжелым поражением коронарных сосудов, стентирование не могло полностью восстановить кровоток, было рекомендовано хирургическое шунтирование, но пациентка решительно отказалась от операции на открытом сердце и была очень устойчива к ней. Стенокардия также эффективно контролировалась и оставалась стабильной в течение многих лет после наблюдения. У другого пациента, мужчины средних лет, были повторяющиеся приступы стенокардии покоя, и ангиограмма показала тяжелое поражение проксимального сегмента передней нисходящей ветви. Приведенные выше два примера иллюстрируют разницу между медицинскими рекомендациями и клинической практикой. В клинической практике мы должны учитывать психологические факторы пациента, полностью общаться с ним психологически и добиваться "лечения с двумя сердцами", чтобы лучше решить проблему болезни пациента. Стентирование или шунтирование? Ответ на этот вопрос иногда не однозначен, но требует индивидуального рассмотрения конкретного состояния пациента, общей ситуации и психологических факторов, и когда трудно принять решение, хирург кардиологического отделения и кардиохирургического отделения должен пообщаться с пациентом и семьей, прежде чем принять совместное решение. Конечно, медицинская наука постоянно развивается, и клиническое применение рассасывающихся стентов, достижения в области минимально инвазивной хирургии и т.д. принесут новые и более положительные варианты для пациентов!