Механическая вентиляция является полезным инструментом для спасения дыхательной недостаточности от всех причин и является одним из самых необходимых инструментов реанимации в отделении интенсивной терапии. В целях стандартизации использования механической вентиляции и улучшения показателей успешности механической вентиляции вне борта, даны рекомендации по многим ключевым аспектам механической вентиляции на борту и вне борта, с указанием преимуществ и недостатков.
Рекомендация 1: Методы механической вентиляции для установления искусственных дыхательных путей: три метода: трансназальный, трансоральный и трахеотомия, и два метода: фиброоптическая бронхоскопия или ларингоскопия. Трахеотомия может быть выполнена обычным или простым методом.
Рекомендация 2: Механическая вентиляция должна быть установлена под контролем сердечного ритма, артериального давления и SpO2; поддержка аппаратом вентиляции обычно начинается после установления искусственных дыхательных путей под седацией и индукцией анестезии.
Рекомендация 3: Механическая вентиляция смачивания: температура смачивания: 34-37°C, смена канистры смачивания: 4-5 дней. Замена линии механической вентиляции: 2-4 дня.
1. замена вентиляционной линии не изменяет инфекционный контроль, а более длительные периоды без замены линии не показывают большего вреда. Пока не решено, как долго безопасно использовать трубки.
2, метод нагрева смачивателя линии, обратите внимание на удаление жидкости из линии, обратите внимание на то, чтобы жидкость из линии не сливалась в воздушный канал или бак для смачивания, не загрязняйте линию.
3, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пассивное смачивание по сравнению с активным смачиванием имеет более низкую частоту VAP, использование пассивного смачивания в инфекционном контроле вообще не доказано.
4. Пассивное смачивание не требует ежедневной смены линии и может безопасно использоваться в течение как минимум 48 часов, а у некоторых пациентов — до 1 недели.
5. стратегии профилактики VAP должны учитывать использование закрытого отсоса, а при использовании закрытых отсасывающих катетеров их не нужно менять ежедневно, и время этой замены еще не определено.
6. Клинический персонал должен быть внимателен к факторам риска VAP при лечении пациентов с МВ.
Рекомендация 4: Корректировка параметров механической вентиляции (в сочетании с гемодинамическим мониторингом и мониторингом вентиляции и оксигенации)
Сначала следует определить подходящий режим вентиляции, а затем отрегулировать параметры в соответствии с различными типами заболеваний.
Регулировка параметров во время контролируемой вентиляции.
1. установка приливного объема: отечественные и международные нормы для VT
aУстановите VT на крутом и прямом участке кривой P-V на основании кривой P-V.
bВ зависимости от массы тела рассчитывайте 5-10 мл на кг массы тела.
cНа основе легочных механических параметров для поддержания VT при самом низком давлении в дыхательных путях, которое должно быть максимально ниже Pplat, а давление, при котором VT приводит к безопасности, должно поддерживать давление в дыхательных путях <20cmH2O. dUltimately, плазменный PaCO2 должен использоваться как цель для корректировки 2. установка РР. Она должна быть основана на изменениях механических параметров легких, кривых и колец, и в принципе. стратегия "отбросить большой VT, маленький F bКогда R и C легких плохие, их VT мала и требуется большее значение f (до 20 раз/мин). c Следует избегать зажатия газа Окончательная точная корректировка будет основана на изменениях PaCO2 и PaO2, с интегрированной корректировкой VT и f. 3. Регулировка скорости потока. Расход подаваемого газа напрямую связан с изменением сопротивления и податливости дыхательных путей, отражая изменение ВТ и давления в дыхательных путях, а использование постоянной скорости (т.е. квадратная волна) может предоставить нам больше информации, в сочетании с разницей между пиковым давлением в дыхательных путях и давлением плато (сопротивление) для регулировки скорости потока, возможно, при соответствующей скорости потока для обеспечения соответствующей ВТ в соответствии с патофизиологическими изменениями в легких данного пациента, общая форма волны скорости потока обычно используется в клинике как постоянный поток (квадратная волна) или волна замедления. После добавления автопотока во время вентиляции, управляемой емкостью, скорость потока не может быть отрегулирована. 4, регулировка чувствительности триггера: есть триггер скорости потока и триггер давления, некоторые исследования показали, что триггер скорости потока может значительно уменьшить работу дыхания пациента, чем триггер давления, в то время как триггер давления может отражать функцию дыхательных мышц. Слишком высокая чувствительность триггера, так как активность трубопровода может вызвать чрезмерное дыхание пациента, в то время как слишком низкая чувствительность триггера может заставить пациента прилагать слишком много неэффективных дыхательных усилий, что приведет к противостоянию между человеком и машиной и вызовет усталость дыхательных мышц. Поэтому соответствующая настройка чувствительности триггера значительно повышает комфорт пациента и способствует улучшению координации между человеком и машиной. Объективные измерения 1. соответствующий кислород PaO2 ≥ 60 мм рт.ст., FiO2 ≤ 04, 2. стабильная работа сердечно-сосудистой системы (например, ЧСС ≤ 140 уд/мин, стабильное артериальное давление, отсутствие или небольшое количество вазоактивных препаратов. 3, умеренная лихорадка или отсутствие лихорадки (например, T38°C) 4.Нет значительного замещения кислоты 5. Соответствующий гематокрит (например, HB≥8-10 г/дл) 6, хорошее психическое состояние (например, способный проснуться GCS≥13, без вливания седативных препаратов) 7, стабильный метаболический статус (например, нормальные электролиты) Субъективная клиническая оценка. 1. острое облегчение боли 2. врач отделения интенсивной терапии считает возможным прерывание аппарата искусственной вентиляции легких 3. достаточная мощность кашля Рекомендация 5: Пациенты, получающие механическую вентиляцию при дыхательной недостаточности, должны соответствовать следующим критериям, чтобы пройти формальную оценку для прерывания вентиляции легких. 1. некоторое устранение основной причины дыхательной недостаточности 2. адекватная оксигенация (например, PaO2/FiO2 > 200 мм рт. ст., PEEP ≤ 5 смH2O, FiO2 ≤ 0,4 и pH ≥ 7,25)
3. гемодинамическая стабильность, отсутствие ишемии миокарда и клинической гипотензии (т.е. отсутствие вазопрессоров или только небольшие дозы вазоактивных препаратов, таких как добутамин и добутамин)
4. Имеется начальная инспираторная способность
Рекомендация 6: Оценка формального кондиционирования пациентов на механической вентиляции при дыхательной недостаточности должна проводиться в режиме автономного дыхания, а не во время контролируемой вентиляционной поддержки, при этом начальное простое автономное дыхание используется для оценки способности выполнять непрерывную формальную SBT. Критериями оценки выносливости пациента во время формальной СБТ являются тип дыхания, адекватный газообмен, гемодинамическая стабильность и субъективные ощущения. 30-120 минут переносимости СБТ должны быть попыткой рассмотреть вопрос о постоянном отключении аппарата искусственной вентиляции легких.
Рекомендация 7: Успешное удаление искусственных дыхательных путей пациента должно основываться на состоянии открытия дыхательных путей и способности пациента защитить дыхательные пути.
Рекомендация 8: Ведение пациента, который не прошел SBT
Какой режим механической вентиляции должен быть обеспечен после SBT? Должен ли применяться постоянный высокий уровень или постепенное снижение уровня поддержки (т.е. поддержка с низким уровнем помощи)?
Фокус на доказательной медицине: Аспект стратегии поддержки MV является сложным. Это связано с тем, что при сравнении двух или более методов управления вентиляцией речь идет не только о режиме вентиляции, но и о том, как использовать эти режимы. В идеале, испытания, разработанные для уменьшения использования инвазивной вентиляционной поддержки, должны быть схожими в оценке каждой стратегии.
Рекомендация 9: СБТ у пациентов с механической вентиляцией легких должна определять причину отказа СБТ, и после устранения обратимой причины СБТ, СБТ должна быть продолжена в течение 24 часов, если пациент все еще соответствует критериям рекомендации 10.
Рекомендация 10: Пациенты, у которых не удается провести SBT при экспираторной недостаточности, должны получать стабильную, не утомляющую и комфортную вентиляционную поддержку.
Рекомендация 11: Для послеоперационных пациентов следует использовать стратегии анестезии и седации, направленные на раннюю деканюляцию.
Седация, применяемая к хирургическим пациентам, подавляет дыхательный центр, а боль является основной причиной зависимости от аппарата искусственной вентиляции легких. Стратегии вентиляции с соответствующей седацией и обезболиванием сокращают продолжительность вентиляторной поддержки.
Рекомендация 18: Роль трахеотомии у пациентов с зависимостью от аппарата искусственной вентиляции легких
Обеспечение длительной вспомогательной вентиляции легких у пациентов с критической вентиляционной зависимостью часто требует проведения трахеотомии. Эти преимущества включают в себя повышение комфорта пациента, улучшение управления дыхательными путями, снижение сопротивления дыхательных путей, повышение мобильности пациента, улучшение артикуляции и речи пациента, а также возможность безопасного приема пищи через рот, что теоретически снижает сопутствующие заболевания, связанные с аппаратом искусственной вентиляции легких, и способствует ослаблению состояния пациента, зависимого от аппарата искусственной вентиляции легких.
Рекомендация 19: Трахеотомия должна рассматриваться для пациентов, которым требуется длительное пребывание на аппарате искусственной вентиляции легких после начала стабилизации состояния, поскольку пациент получит больше пользы от трахеотомии.
Рекомендация 20: За исключением пациентов с определенным необратимым заболеванием (например, с высокой травмой спинного мозга или прогрессирующим боковым амиотрофическим склерозом), которым требуется длительная поддержка МВ, рассматривайте возможность постоянной зависимости от аппарата искусственной вентиляции легких только в том случае, если отключение от аппарата не удается более чем через 3 месяца.
Рекомендация 21: Стратегия декондиционирования пациентов, находящихся на длительной механической вентиляции легких, должна быть медленной и включать в себя все более длительные испытания спонтанного дыхания.
Рекомендация 22: Краткосрочная оценка успешного и неуспешного кондиционирования в течение 24-48 часов.