Тяжелая ишемия нижних конечностей с круглосуточной болью, сидением на коленях и невозможностью ходить в настоящее время является причиной самой высокой частоты ампутаций при сосудистых поражениях нижних конечностей. Это серьезно влияет на качество жизни пациентов и ложится тяжелым бременем на всю семью. Хотя существует множество хирургических методов, их результаты не очень удовлетворительны. Этот тип заболевания также является серьезной проблемой для современного сообщества сосудистых хирургов. Основываясь на предыдущем шунтировании подкожной вены in situ, наше отделение недавно провело интерпозицию искусственных сосудов (под местной анестезией) плюс артериализацию подкожной вены in situ у двух пациентов с тяжелой ишемией нижних конечностей, которые находились на грани ампутации. В декабре 2008 года в местной больнице пациенту был поставлен диагноз тромбо-окклюзивный васкулит, острый артериальный тромбоз обеих нижних конечностей, старый инфаркт сердца и тромбоз придатка предсердия. После лечения тромболизисом с урокиназой боль в правой нижней конечности уменьшилась за счет цианоза, но боль в левой нижней конечности сохранялась без облегчения, а левая стопа стала черной, некротической и сломалась. В апреле 2009 года пациент поступил в крупную больницу в Пекине и перенес эмболэктомию левой бедренной артерии, после чего ему была проведена высокоуровневая ампутация левого бедра. В ноябре 2010 года у пациента снова появились похолодание и онемение пальцев правой ноги, боль усилилась. В январе 2012 года он был госпитализирован в наше отделение для дальнейшего лечения. Он был госпитализирован в наше отделение в январе 2012 года для дальнейшего лечения. Осмотр: изменения в левой нижней конечности после ампутации высокого уровня. Кожа правой икры, лодыжки и пальцев ног была темной, текстура кожи тонкая, икроножные мышцы атрофированы, температура кожи низкая, поверхностная чувствительность снижена, большой палец ноги сломан, допплеровская аускультация: пульсация правой дорсальной педиальной артерии, передней большеберцовой, N-образной и бедренной артерий не прослушивалась. Эхокардиограмма: синусовый ритм, не исключен инфаркт миокарда нижней стенки, аномальные Q-волны во II, III и avF; эхокардиография: EF: 37%, склероз аорты, увеличение левого предсердия, недостаточность закрытия митрального клапана, снижение подвижности стенок левого желудочка, аномальная смешанная эхогенная масса в левом предсердии размером примерно 2,4*1,5 см (старый тромб придатка), функция сердца; УЗИ артерий нижних конечностей: задние большеберцовые и бедренные артерии правой нижней конечности. В сегментарных артериях N-образной артерии сигнал потока отсутствовал, искусственные сосуды были окклюзированы. КТА обеих нижних конечностей: стеноз брюшной аорты, частичная окклюзия левой подвздошной артерии, полная окклюзия искусственных сосудов правой нижней конечности, окклюзия правой наружной подвздошной, общей бедренной и поверхностной бедренной артерий, с видимым установлением коллатерального кровообращения, отсутствие визуализации правой нижней коленной артерии. Диагноз: 1. тромбо-окклюзивный васкулит окклюзия левой подвздошно-бедренной артерии после искусственной диверсии сосудов 2. двусторонний тромбоз артерий нижних конечностей (старый) 3. периферическая нейропатия 4. старый инфаркт 5. сердечная недостаточность 6. недостаточность закрытия митрального клапана тромбоз придатка желудочка 7. аритмия 8. гиперурикемия 9. жировая дистрофия печени 10. камни в желчном пузыре 11. легкое хроническое поражение левой почки 12. левое бедро после высокой ампутации . Предоперационная КТА нижних конечностей показала: КТА обеих нижних конечностей: стеноз брюшной аорты, частичная окклюзия левой подвздошной артерии, полная окклюзия искусственных сосудов правой нижней конечности, окклюзия правой наружной подвздошной, общей бедренной и поверхностной бедренной артерий, с видимым установлением коллатерального кровообращения, и отсутствие визуализации правой инфрапоплитеальной артерии. Случай 2: Пациентом была женщина 83 лет из Пекина. Пациентка поступила с почернением большого пальца левой руки, болями днем и ночью и невозможностью спать до 2011 г. Она наблюдалась в нескольких третичных больницах города, ей был поставлен диагноз окклюзионного атеросклероза и проведено интервенционное лечение левой нижней конечности, которое было безуспешным. Пациент и его семья отказались от ампутации левой стопы из-за усиливающейся боли при гангрене. При осмотре: обе нижние конечности невозможно было выпрямить, коленный сустав был согнут и деформирован по изогнутой дуге (тяжелее с левой стороны), цвет лица бледно-желтый, кожа сухая и шелушащаяся, потовые волосы редкие, цвет лица ниже левого коленного сустава бледный, температура кожи ниже, чем на противоположной стороне, на левой стопе сухая гангрена большого пальца, дорсальная поверхность стопы цианотичная. Дорсально-педальная и задняя большеберцовая артерии не пульсировали двусторонне. Вспомогательные исследования: ЭКГ: синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 109 ударов в минуту. УЗИ сердца показало: склероз аорты и фиброз аортального клапана; большое левое предсердие и утолщенная желудочковая перегородка; гипокардиальная функция, EF: 45%. Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей показало окклюзионный атеросклероз в обеих нижних конечностях, при отсутствии сигнала потока в левой N-артерии. КТА нижних конечностей показала: окклюзию нижнего сегмента левой поверхностной бедренной артерии, сегментарный стеноз и окклюзию передней большеберцовой, задней большеберцовой и малоберцовой артерий на двух сторонах. Диагноз: 1. окклюзионный атеросклероз 2. диабетическая стопа 3. сахарный диабет 2 типа 4. периферическая нейропатия 5. гипертоническая болезнь 3 класса очень высокой группы риска 6. давний инфаркт головного мозга 7. синусовая тахикардия 8. хронический цистит инфекция мочевыводящих путей. Предоперационная КТА нижней конечности показала: левая нижняя конечность изогнута дугой подколенная окклюзия сосудов Хирургическая процедура: Пациент в положении лежа, обычная простыня для дезинфекции кожи в паху левой нижней конечности, местная инфильтрационная анестезия, продольный разрез кожи и подкожной клетчатки, обнажение корня большой подкожной вены, 0,5 см от корня, рассечение и лигирование. Подкожная вена пунктируется троакарной иглой на 5-15 см выше лодыжки (дистальнее подкожной вены) и вводится сверхскользящая направляющая мудскипперная проволока. Контрастный катетер устанавливается вдоль направляющей проволоки до начала подкожной вены, устанавливается микрогид, катетер выводится, вводится клапанный резак для разрушения клапана подкожной вены и откладывается в сторону. Пример 1: Процедура: исходный эмболизированный искусственный сосуд наружной подвздошной артерии-N удаляется, наружная подвздошная и общая бедренная артерии выделяются и обнажаются, после гепаринизации тромб и бляшка удаляются в остаточном искусственном сосуде, кровь очищается и подготавливается к использованию, и искусственный сосуд из ПТФЭ диаметром 8 мм и длиной около 12 см анастомозируется с остаточным искусственным сосудом на одном конце и с корнем подкожной вены на другом конце. Над голеностопным суставом (начало подкожной артерии) наблюдался артериальный кровоток, поэтому место пункции было ушито, а подкожная клетчатка и кожа были сшиты. Послеоперационное УЗИ сосудов нижней конечности показало, что правая подкожная вена была диаметром 0,5 см и имела артериальный поток с максимальной скоростью 90 см/с. Поток был хорошо заполнен; в месте анастомоза наблюдался высокоскоростной сигнал артериального потока с максимальной скоростью около 262 см/с; глубокие вены правой нижней конечности были хорошо заполнены, тромбов не наблюдалось. Поверхностная бедренная артерия и N-образная артерия правой нижней конечности не были видны по сигналу потока. При допплеровской аускультации было ясно, что сигнал потока в начале большой подкожной вены был артериальным. Пример 2: Хирургический подход: Было принято решение использовать местную анестезию при комбинированном состоянии. Были выделены и обнажены наружная подвздошная и общая бедренная артерии, после гепаринизации был использован искусственный сосуд из ПТФЭ диаметром 8 мм и длиной около 10 см для анастомозирования одного конца с наружной подвздошной артерией, а другого конца — с корнем подкожной вены. Температура икры постепенно становилась теплее в течение 6 часов после операции, а боль в покое исчезла вечером того же дня. Температура голени постепенно становилась теплее в течение 8 часов после операции, а боль в покое исчезла вечером. Послеоперационное УЗИ сосудов нижней конечности показало, что левая подкожная вена была 0,6 см в диаметре, с артериальноподобным потоком с максимальной скоростью потока 100 см/с и хорошим наполнением кровотока; на анастомозе наблюдался высокоскоростной артериальноподобный сигнал потока с максимальной скоростью потока приблизительно 242 см/с; глубокие вены левой нижней конечности хорошо наполнялись, тромбов не наблюдалось. В поверхностной бедренной артерии и N-артерии левой нижней конечности наблюдалось небольшое количество сигнала потока. Допплеровская аускультация была четкой, и звук потока в начале большой подкожной вены был артериальным. Обсуждение: 1. Выбор анестезии и процедуры: Учитывая многочисленные основные заболевания пациента, тяжелую ишемию и некроз конечности, невозможность переносить общий наркоз и поясничную анестезию, было принято решение выполнить интерпозицию искусственного сосуда под местной анестезией плюс одномоментную артериализацию подкожной вены in situ. Температура и цвет кожи пораженной конечности постепенно восстановились, а уровень боли значительно снизился в ночь после операции. Традиционное хирургическое лечение включает частичную адреналэктомию, поясничную симпатэктомию, тромбоэндартерэктомию, аутологичное сосудистое шунтирование, трансплантацию большого сальника, тромбоэндартерэктомию, сосудистый трансплантат и искусственное сосудистое шунтирование — все они требуют наличия оттока дистальнее окклюзированной артерии. Из-за тяжелой ишемии нижних конечностей артерии нижних конечностей окклюзированы на всем протяжении, что затрудняет проведение прямой артериальной реконструкции. Поэтому в последние годы веноартериализация постепенно стала основным методом лечения тяжелых ишемических поражений нижних конечностей, но клинический опыт авторов показал, что она по-прежнему неэффективна, а более надежного хирургического метода не существует. В данном случае мы выполнили одномоментную артериализацию подкожной вены in situ с протезированием сосуда, что значительно повышает внутрисосудистое гемодинамическое давление и позволяет эффективно повысить перфузионное давление во всей системе подкожной вены. Артериализация вены — это введение артериального потока в вену, используя венозный путь для перфузии дистальных тканей в обратном направлении, что позволяет вене действовать как артерия. Клинические данные показывают, что артериовенозное отведение увеличивает приток крови к пораженной конечности, значительно улучшает питание тканей и может восстановить питание ишемизированных тканей. Применение ветвей подкожной вены в качестве перфузионного канала для артериального кровотока позволяет уменьшить послеоперационный отек и быстро восстановить перфузию крови к дистальным тканям конечности. 2, клиническая ценность применения: всесторонние различные хирургические преимущества и недостатки, мы приняли интерпозиции искусственного кровеносного сосуда плюс на месте подкожной вены одноэтапной артериализации хирургии, и улучшить на этой основе, наружной подвздошной артерии и подкожной вены между размещением 8 мм в диаметре искусственного кровеносного сосуда, одноэтапно завершена артериализация подкожной вены, так что давление кровотока в подкожной вене значительно усиливается, результаты очень удовлетворительные. Мы считаем, что этот метод имеет следующие преимущества: (i) в процедуре используется одноэтапный нож для удаления клапана: кровоток открывается интраоперационно, когда даже если артериальный кровоток перфузирует дистальную вену в одном направлении, клапаны венозных ветвей открываются медленно под высоким давлением артериализации, не создавая чрезмерной перфузии; (ii) широкие показания: этот метод подходит не только для обширной окклюзии икроножных артерий, но и для обширной окклюзии ниже общей подвздошной, наружной подвздошной или бедренной артерий, до тех пор, пока глубокие вены (iii) небольшой эффект на венозный возврат, быстрое устранение отека, поверхностная бедренная вена имеет достаточно мелких венозных ветвей для возврата, в операции используется только одна подкожная вена, есть еще несколько венозных возвратов поверхностной бедренной вены и глубокой бедренной венозной системы, эффект на венозный возврат очень мал, есть только небольшой отек в икрах и лодыжках в краткосрочной перспективе после операции; (iv) предотвращение образования тромбоза артериализированных сосудов вен: артериальная кровь должна преодолеть венозные клапаны и венозные клапаны. При этих двух противостояниях кровоток медленный и легко образуется тромбоз. Поэтому для профилактики тромбоза необходимо приложить все усилия для повышения перфузионного давления и снижения сопротивления, что может эффективно предотвратить возможность образования тромбоза в подкожной и поверхностной бедренной венах. Мы используем интерпозицию искусственного сосуда: во-первых, анастомоз устанавливается на высоте наружной подвздошной артерии, в основном для увеличения анастомоза и повышения гемодинамического давления градиента, что может значительно улучшить поток и скорость потока артериализированных сосудов; во-вторых, одновременно разрушается клапан подкожной вены, полностью устраняя гемодинамическое сопротивление и немедленно снимая симптомы ишемии. Мы используем интерпозицию искусственного сосуда плюс подкожной вены in situ в одноэтапной процедуре артериализации без нарушения целостности подкожной вены и ветвей подкожной вены. Поэтому симптомы ишемии в нижней конечности могут быть быстро улучшены за счет коллатерального кровообращения подкожной вены. Поэтому по окончании процедуры наблюдалось быстрое улучшение цвета кожи и температуры дистального отдела конечности, симптомы ишемии были сняты, а боль в покое исчезла в ту же ночь.