Хронический лучевой энтерит (ХЛЭ) является распространенным желудочно-кишечным осложнением радиотерапии. Более 1/3 пациентов с ХРЭ в конечном итоге нуждаются в хирургическом лечении, однако сложность хирургического лечения ХРЭ и высокая частота осложнений и повторных операций долгое время делали хирургическое лечение ХРЭ большой проблемой для хирургов. В данной статье представлены некоторые новые мысли о хирургическом лечении CRE, основанные на опыте более чем 300 случаев хирургического лечения CRE.
Радиотерапия как важный компонент комплексного лечения опухолей значительно улучшила выживаемость пациентов с опухолями, но частота возникновения лучевого энтерита, особенно хронического лучевого энтерита (ХЛЭ), не уменьшилась благодаря совершенствованию методов радиотерапии [1, 2]. Основными причинами, по которым хирурги предпочитают хирургическое лечение ХРЭ, являются сложность операции, множество осложнений и высокая смертность. За 11 лет хирургического лечения больных КРР в нашем отделении было более 300 случаев, мы обобщили наш опыт хирургического лечения 206 случаев КРР [3], исходя из этого, мы хотели бы обсудить некоторые наши мысли по этому вопросу.
I. Показания к хирургическому лечению
Радиационный энтерит (РЭ) можно разделить на два типа: острый и хронический. В первом случае аномальные изменения в структуре и функции тканей кишечника ослабевают в течение 4-6 недель после окончания радиотерапии, а ткани слизистой оболочки кишечника восстанавливаются и клинические симптомы исчезают через 3-6 месяцев после окончания радиотерапии. В отличие от этого, клинические симптомы CRE обычно появляются через 12-24 месяца после окончания радиотерапии, а в поздних случаях могут проявиться через десятилетия после окончания радиотерапии, и в нашем случае мы провели хирургическое лечение кишечной непроходимости, вызванной CRE, через 30 лет после окончания радиотерапии [3].
Точная частота возникновения острого РЭ неизвестна, при этом у 25-75% пациентов, прошедших лучевую терапию органов брюшной полости и малого таза, возникает острый РЭ, 55% из них обращаются к врачу по поводу гастроинтестинальных симптомов [4,5]. Частота возникновения КРЭ составляет 5% при дозе облучения 45 Гр, и у 50% пациентов развивается КРЭ, если доза облучения составляет 65 Гр и более. Конечно, существует множество факторов, влияющих на развитие CRE, при этом наиболее распространенным фактором риска является комбинированная химиотерапия. Однако не все пациенты с КРЭ требуют хирургического лечения, и только 1/3 пациентов с КРЭ нуждаются в хирургическом лечении в течение болезни [1,6]. Общими показаниями к хирургическому лечению КРЭ являются кишечная непроходимость, кровотечение, неконтролируемое медицинской терапией, перфорация кишечника с абдоминальной инфекцией и кишечный свищ. Meissner et al [7] собрали 51 работу о 801 пациенте с хирургическим лечением CRE, поздними осложнениями были кишечная непроходимость (71,3%), кишечный свищ (16,6%), кишечная перфорация (9,7%) и кровотечение (2,4%). Показаниями к хирургическому лечению в нашей группе из 206 пациентов с CRE были 142 случая кишечной непроходимости (68,9%), 56 случаев кишечного свища (27,2%), 12 случаев тяжелого колоректита (5,8%), 6 случаев кишечного кровотечения (2,9%) и 13 случаев других заболеваний (6,3%) [3].
II. Методы хирургического лечения
Обычно используемыми хирургическими процедурами при КРР являются резекция кишечника с анастомозом, анастомоз с коротким замыканием и колостомия, а также операции при сопутствующей перфорации кишечника, кровотечении и свище. Среди них резекция пораженной кишки в один этап анастомоза или энтеростомия (с резекцией пораженной кишки или без нее) + энтеростомия II этапа являются наиболее распространенными. В первом случае больная кишка может быть удалена за один раз, но вероятность анастомотического свища выше, операция травматична, что позволяет избежать повторной операции, восстановить непрерывность кишечника и удовлетворить требования физиологии кишечника; во втором случае операция менее травматична для пациента, а энтеростомия позволяет избежать анастомотического свища. Различные хирургические процедуры имеют свои преимущества и недостатки, и разумный хирургический план должен быть выбран в соответствии с общим состоянием пациента и состоянием кишечника, что является одним из залогов успешной операции. В нашей группе из 206 случаев и 229 процедур было 142 случая резекции пораженной кишки + кишечный анастомоз 1 стадии; 57 случаев резекции пораженной кишки + энтеростомия (19 случаев постоянной стомы и 38 случаев отторжения энтеростомы II стадии); 14 случаев открытых коллатералей пораженной кишки; и 16 случаев других процедур (9 случаев выравнивания кишки, 4 случая стомы канюлей тонкой кишки и 3 случая освобождения от кишечных спаек) [3]. Для того чтобы хирурги могли более целенаправленно выбирать хирургические процедуры, следующие хирургические методы лечения описаны отдельно в соответствии с осложнениями КРЭ.
III. Хирургическое лечение КРЭ
1. Хирургическое лечение КРЭ с кишечной непроходимостью
КРЭ с кишечной непроходимостью является наиболее частой причиной для хирургического лечения. CRE с кишечной непроходимостью является наиболее частой причиной хирургического лечения, но в литературе о CRE в стране и за рубежом нет классификации части кишечной непроходимости, на самом деле, предоперационное уточнение места кишечной непроходимости чрезвычайно важно для выбора хирургических методов. Почти все случаи кишечной непроходимости при CRE обсуждались в предыдущей литературе при непроходимости тонкой кишки [1, 4-7], и в клинической практике нередки случаи, когда CRE осложняется непроходимостью прямой кишки или как прямой, так и тонкой кишки. Если наличие ректальной непроходимости не может быть уточнено до операции, хирургическая резекция обтурирующей тонкой кишки (в основном подвздошной) сама по себе не может решить проблему кишечной непроходимости.
Резекция кишки является основной хирургической процедурой при тонкокишечной непроходимости, и в зависимости от общего состояния пациента и состояния кишечника выполняется либо анастомоз I стадии резекции кишки, либо энтеростомия + анастомоз II стадии. Среди наших 206 случаев и 229 процедур 180 (78,6%) были анастомозами резекции кишечника, включая 142 анастомоза резекции кишечника I стадии и 38 анастомозов резекции кишечника II стадии [3]. Распространенным и серьезным осложнением анастомоза при резекции кишки является анастомотический свищ, как предотвратить анастомотический свищ, необходимо обратить внимание на два момента во время операции: (1) выбрать две здоровые кишечные трубки для анастомоза, если один конец кишки здоров, а другой конец кишки имеет небольшое радиационное повреждение, анастомоз безопасен; если оба конца анастомоза имеют серьезное радиационное повреждение, частота возникновения анастомотического свища высока. Частота плохого заживления различных участков резекции кишечника составляет 25,5% при илео-илеоанальном анастомозе, 12% при илео-илеоанальном анастомозе, 9,3% при илео-аспирационном толстокишечном анастомозе и 4% при илео-поперечном толстокишечном анастомозе [7]. Обобщив опыт хирургического лечения более 300 случаев CRE, мы пришли к выводу, что анастомоз илео-асцидивной ободочной кишки безопаснее и имеет меньшую частоту возникновения анастомотического свища, чем анастомоз илео-поперечной ободочной кишки. Если у пациента нет повреждения восходящей ободочной кишки (например, у пациентов с опухолью правой почки или опухолью правого забрюшинного пространства, подвергшихся лучевой терапии), обычно выбирают анастомоз илео-/еюно-восходящей ободочной кишки. Недавно Lefevre et al [8] обобщили 20-летний опыт хирургического лечения 107 случаев CRE и показали, что резекция подвздошной кишки является наиболее важным фактором в снижении частоты анастомотических свищей и повторных операций; (2) анастомоз, боковой анастомоз безопаснее, чем анастомоз «конец в бок» или «конец в конец», особенно предпочтителен боковой анастомоз.
Для пациентов с непроходимостью тонкой кишки в плохом общем состоянии или проксимальными кишечными коллатералями, которые значительно расширены при ишемии, может быть выбрана энтеростомия и II фаза кишечного анастомоза. В отличие от этого, проксимальная колостомия является разумным выбором для пациентов с непроходимостью прямой кишки. Энтеростомия является распространенной хирургической процедурой при КРР, составляя 24,9% от 229 случаев [3]. При выборе места энтеростомии необходимо обратить внимание на следующие два вопроса: (1) выбрать коллатеральную стому без повреждения, у большинства пациентов с лучевой терапией таза местом повреждения кишечных коллатералей является сигмовидная и/или подвздошная кишка, илео/сигмовидная стома склонна к гангрене, стриктуре, отслойке, кровотечению, в то время как поперечная или нисходящая толстокишечная стома значительно уменьшает вышеуказанные осложнения, и (2) выбирать стому с брюшинной стенкой без лучевой травмы, поскольку брюшная стенка нижней части живота также подвержена радиологическому повреждению, и возникнут те же осложнения, что и при неправильном выборе кишечных коллатералей.
Что касается операции короткого замыкания, то в последние годы она используется все реже и реже. Преимуществом короткозамкнутого анастомоза является простота выполнения, а частота возникновения анастомотического свища при короткозамкнутой операции считалась низкой, но в текущем исследовании был сделан вывод, что частота возникновения свища в месте анастомоза не выше, чем при короткозамкнутой операции [7]. Риск кровотечения, перфорации (фистулы), обструкции, инфекции и синдрома слепых коллатералей все еще существует и часто требует повторной операции.
2. Хирургическое лечение CRE с кишечным свищом
Как отечественные, так и международные исследования показали, что энтерокожные свищи являются второй по частоте причиной хирургических осложнений КРЭ, составляя 27,2% от 206 случаев [3]. Наиболее идеальным решением является удаление пораженного сегмента тонкой кишки, где расположен свищ, и восстановление кишечной непрерывности, или удаление пораженных кишечных коллатералей, которые трудно удалить, или плохое общее состояние пациента. Для тех, кому трудно удалить пораженные кишечные коллатерали или кто находится в плохом соматическом состоянии, может быть выбрана энтеростомия и кишечный анастомоз II стадии.
Вследствие контрактуры мочевого пузыря значительно снижается функция хранения мочи в мочевом пузыре и возникает частое мочеиспускание (маленький мочевой пузырь). Это может эффективно решить проблему «маленького мочевого пузыря».
В последние годы все больше и больше пациенток с распространенным раком шейки матки получают лучевую терапию напрямую без операции, и количество случаев ректовагинального свища, вызванного комбинацией внешней и внутренней лучевой терапии, применяемой к некоторым пациенткам, также значительно увеличилось, и основной хирургической процедурой для таких пациенток является проксимальная энтеростомия.
3. Хирургическое лечение КРР с перфорацией кишечника
Целью хирургического вмешательства является контроль инфекции, спасение жизни пациента и создание условий для вторичной операции по восстановлению непрерывности пищеварительного тракта. У пациентов со стабильными жизненными показателями, если место одиночной перфорации может быть быстро локализовано интраоперационно, а сегмент кишки может быть легко резецирован и может быть получен хотя бы один кишечный анастомоз без рентгенологических повреждений, окончательная операция может быть рассмотрена в одно посещение, но осложнения и смертность при наложении кишечного анастомоза в экстренной хирургии значительно выше, чем в плановой хирургии [8].
4. Хирургическое лечение КРР с кишечным кровотечением.
Для пациентов с острым кишечным кровотечением принцип хирургического лечения заключается в остановке кровотечения, и идеальным решением является удаление кровоточащих кишечных коллатералей, а необходимость выполнения кишечного анастомоза зависит от общего состояния пациента.
IV. Хирургическое лечение пациентов с КРР после заживления
В нерандомизированном контролируемом исследовании Gavazzi et al [9] подтвердили, что 5-летняя выживаемость в группах домашнего парентерального питания и хирургического лечения составила 90,0% и 68,4% соответственно, но количество случаев в этом исследовании было всего около десяти. Regimbeau et al [6] наблюдали за 109 хирургически пролеченными пациентами с КРР в течение 40 (1-293) месяцев, и 40% пациентов потребовалась повторная операция во время наблюдения. Выживаемость пациентов с рецидивом опухоли составила 72%, 26% и 19% соответственно, а 5-летняя выживаемость хирургических и нехирургических пациентов составила 71% и 51% соответственно.
V. Рассмотрение некоторых проблем хирургического лечения КРР
1. Сроки хирургического лечения лучевого энтерита
Радиационный энтерит делится на два типа: острый (в течение 3-6 месяцев после лучевой терапии) и хронический. Клинические проявления острого РЭ, такие как боль в животе, диарея и кишечная непроходимость, наблюдаются в течение нескольких дней после лучевой терапии. Если у пациента нет полной кишечной непроходимости, перфорации и неконтролируемого кровотечения, хирургическое лечение в острой стадии не рассматривается. Проведение хирургического лечения до остановки заболевания не только затрудняет различие между нормальным и больным кишечником, но и так называемые нормальные кишечные коллатерали во время операции могут постепенно превратиться в хроническое повреждение кишечника после операции, с рецидивирующими осложнениями, такими как кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение и кишечный свищ [1, 9].
2. Периоперационная нутритивная поддержка при КРЭ
У большинства пациентов с CRE крайне ухудшено системное состояние с тяжелым недоеданием, нарушениями эндостаза и анемией; поэтому очень важно периоперационное ведение пациентов с лучевым энтеритом, в котором нутритивная поддержка играет важную роль [1-3,8]. Целями предоперационной нутритивной поддержки при КРЭ являются (1) обеспечение достаточного количества азота и энергии для улучшения нутритивного статуса пациентов и обеспечения возможности переносить сложные хирургические вмешательства; (2) улучшение функции органов и снижение частоты послеоперационных осложнений; (3) коррекция эндостатического дисбаланса; (4) содействие восстановлению слизистой оболочки кишечника; и (5) снижение секреции пищеварительной жидкости, тем самым уменьшая переполнение кишечной жидкости из свища и уменьшая инфекцию и воспаление в тканях, прилегающих к кишечному свищу [1]. поддержка применяется с высокой частотой. Среди 206 пациентов с КРР, пролеченных в нашей хирургии, уровень умеренного или тяжелого недоедания при поступлении составил 55,97%, и 75,98% пациентов нуждались в предоперационной нутритивной поддержке, включая 44,7% энтеральной нутритивной поддержки, 35,1% общей парентеральной нутритивной поддержки и 17. 2% — парентеральное питание в сочетании с энтеральным, а продолжительность трех типов питания составила 26,22 ± 28,99 дней, 15,00 ± 13,11 дней, 25,36 ± 18,06 дней, и 80% пациентов все еще нуждались в энтеральном или/и парентеральном питании после операции, а доля домашнего питания после выписки достигала 51% [3].
3. Дифференциальная диагностика CRE и с рецидивом опухоли, приводящим к кишечной непроходимости
У большинства пациентов с КРР имеются различные степени повреждения брюшной стенки, и при физикальном обследовании трудно отличить метастаз имплантата в брюшину от лучевой травмы брюшины. ПЭТ/КТ обладает более высокой чувствительностью в диагностике рецидива опухоли, но при этом трудно отличить КРР от рецидива опухоли, поскольку оба эти заболевания проявляются в виде гиперметаболических гиперпластических поражений. Поэтому, если нет явного рецидива опухоли или метастазов, хирургическое лечение может быть активно выбрано для пациентов с подозрением на CRE.
4. Синдром короткой кишки после операции по поводу CRE
Синдром короткой кишки возникает у 10-19% пациентов после операции по поводу CRE [10,11]. Поскольку после операции остаточная тонкая кишка также в той или иной степени рентгенологически повреждена, кишечному всасыванию и моторике трудно достичь нормального уровня, и клинические проявления синдрома короткой кишки более вероятны. Lefevre сообщил, что 49,5% послеоперационных пациентов с КРР с длительным выживанием зависят от парентерального питания, и синдром короткой кишки является основной причиной этого [8]. 5% [11].
5. Рецидивы и повторные операции после хирургического лечения CRE
Частота повторных операций при КРЭ очень высока, в основном из-за послеоперационных осложнений и отторжения стомы. В нашем отделении 206 пациентов перенесли в среднем 1,11 операции и максимум 5 операций [3].Lefevre et al [8] наблюдали 71 (2-320) месяц с 2 (1- 5) операциями, 60,7% пациентов были повторно прооперированы из-за рецидива КРЭ, а частота повторных операций составила 37%, 54% и 59% через 1, 3 и 5 лет после операции соответственно. С увеличением числа пациентов с длительной выживаемостью проблема повторных операций по поводу КРР является приоритетной и заслуживает адекватного внимания в будущем.
В заключение следует отметить, что хирургическое лечение КРЭ представляет собой серьезную проблему для хирургов, выражающуюся в сложности операции, большом количестве осложнений и высокой смертности, однако качество жизни и выживаемость пациентов с КРЭ, подвергшихся хирургическому лечению, лучше, чем при консервативном лечении, а выбор соответствующих показаний к операции, правильное периоперационное ведение и разумные хирургические процедуры имеют потенциал для дальнейшего снижения осложнений и смертности при хирургическом лечении КРЭ.