Китай — наиболее пораженный раком шейки матки регион, где ежегодно появляется около 130 000 новых пациенток с инвазивным раком, что составляет четверть от общего числа случаев во всем мире. В последние годы, с ростом популярности цитологического скрининга шейки матки и тестирования на вирус высокого риска (ВПЧ) и повышением социальной осведомленности, многие потенциальные пациентки с раком шейки матки были выявлены и пролечены на стадии предрака или микроскопически раннего инфильтрата. Поскольку эти пациентки часто молоды и имеют требования к фертильности, древняя процедура конизации шейки матки получила новое широкое внимание и применение. История CKC и LEEP Конизация шейки матки — это использование скальпеля-конуса для удаления части ткани шейки матки, традиционная процедура — холодная конизация (Coldknifeconization, CKC), которая используется для диагностики и лечения поражений шейки матки уже сотни лет. После того как кольпоскопия стала популярной, многие пробовали проводить кольпоскопическую многоточечную биопсию вместо большинства CKC, а внедрение физиотерапии, такой как замораживание и лазер в 1960-х годах привело к снижению количества процедур CKC. В последующей практике время от времени появлялись сообщения о пропущенных инвазивных раках. benedet et al [1] обнаружили, что 15,9% микроинвазивных раков и 10,4% раков шейки матки Ib стадии были пропущены при осмотрах, которые кольпоскописты считали удовлетворительными. wun et al [2] обнаружили 11 случаев (4,4%) рака шейки матки, пропущенных при конизации у 248 пациенток, перенесших гистерэктомию. Растет понимание незаменимости конизации. Процедура петлевой электрохирургической эксцизии (LEEP), представляющая собой коническое иссечение тканей шейки матки с помощью металлического кольца с высокочастотным током, была представлена Cartier в 1981 году и модифицирована Prendiville и др. в 1989 году с использованием большого электрического кольца для иссечения мигрирующей зоны шейки матки (LargeLoop Excision of Transformation (LLETZ)). Поскольку LEEP проста в выполнении и имеет мало осложнений, она широко используется в стране и за рубежом в последние 20 лет, заменив большинство CKC в качестве важной процедуры для лечения CIN и диагностики рака шейки матки. Простота LEEP привела к ослаблению показаний к конизации, и ею даже злоупотребляют при некоторых доброкачественных поражениях шейки матки, поэтому в Китае отсутствуют соответствующие нормы лечения конизации шейки матки. Основной целью конизации является лечение предраковых поражений шейки матки и диагностика раннего рака шейки матки, поэтому очень важно уточнить понятие предраковых поражений. Концепция предраковых поражений шейки матки берет свое начало от цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и ее градации, предложенной Рихартом в 1967 году. После того как стало ясно, что ВПЧ играет важную роль в развитии рака шейки матки, было установлено, что только CIN II, III степени и инвазивный рак шейки матки связаны с ВПЧ высокого риска, и только 1% нелеченых поражений CIN I степени прогрессирует до инвазивного рака; поражения II и III степени прогрессируют до инвазивного рака в 5% и более 12% соответственно [3], поэтому сейчас принято считать, что предраковые поражения шейки матки включают только CIN II и CIN III степени. В классификации женской репродуктивной системы ВОЗ 2014 года сквамозное интраэпителиальное поражение (SIL) рекомендовано для номенклатуры и подразделяется на два класса: низкосортное сквамозное интраэпителиальное поражение (LSIL) и высокосортное сквамозное интраэпителиальное поражение (High gradesuamous intraepithelial lesion ,HSIL) [4]. По инициативе патологоанатомов в цитологическом заключении TBS CIN II и III степени были объединены с HG SIL, но цитологическая диагностика HG SIL не может заменить кольпоскопическую биопсию и гистологию конуса в качестве диагностической основы для предраковых поражений шейки матки. В-третьих, в литературе по хирургическим показаниям к конизации сообщается, что процент излечения конизации при CIN составляет 87-98%, кроме того, конизация также является важным средством диагностики раннего стадирования рака шейки матки. Основываясь на трехэтапном процессе скрининга рака шейки матки: цитологический скрининг шейки матки кольпоскопическая многоточечная биопсия конусная биопсия, конизация является последней линией обороны против рака шейки матки, поэтому показания к ней основаны на патологии кольпоскопической биопсии, включая: ① пациентки с поражениями CIN II и III степени, четко диагностированными при кольпоскопии и требующими сохранения матки; ② неудовлетворительная кольпоскопия, означающая, что мигрирующая зона не может быть полностью обнажена. в основном у пожилых пациенток; ③ поражения, расположенные в цервикальном канале, которые трудно четко диагностировать при кольпоскопии; ④ результаты ТСТ не совпадают с патологией при кольпоскопической биопсии, например, множественные HG SIL, что не подтверждается кольпоскопической биопсией; ⑤ положительный соскоб цервикального канала, предполагающий, что поражения могут быть расположены в цервикальном канале; ⑥ кольпоскопическая патология, подозрительная на инвазивную карциному, для уточнения глубины и обширности поражения; ⑦ патология, предполагающая микроочаговую инвазивную карциному (рак шейки матки стадии Ia1) или аденокарциному in situ шейки матки, требующую сохранения репродуктивной функции. Существуют разногласия по поводу противопоказаний к конизации. Некоторые считают, что конизации следует избегать у пациенток с высоко подозрительной инвазивной карциномой, чтобы избежать воспалительного отека после конизации, который может вызвать трудности при радикальной операции, но большинство врачей считают, что тотальная гистерэктомия при подозрительной инвазивной карциноме может привести к несоответствующему объему операции, а конизация необходима для уточнения степени поражения. На самом деле, из-за вагинальных манипуляций, тяжелого стеноза влагалища и атрофии шейки матки, особенно у постменопаузальных пациенток без вагинального исследования или родов, конизация трудновыполнима и становится фактическим противопоказанием, когда тщательная и скрупулезная оценка изображений становится единственным вариантом избежать неправильного объема операции в случае подозрительной инвазивной карциномы. Хирургические этапы ККККК включают: 1. Эндоцервикальный кюретаж (ЭЦК); 2. Окрашивание шейки матки йодом с раствором Люголя для определения незапятнанной йодом области; 3. Коническое иссечение ткани шейки матки на 7,5 пкс за пределами незапятнанной йодом области на глубину за пределами сквамоколонного соединения; 4. 12-точечная биопсия патологического образца. Во время операции избегайте разрушения краевой ткани иссеченного образца электрокаутерией, чтобы не затронуть патологическое заключение. Для предотвращения интраоперационного кровотечения некоторые врачи накладывают толстые шелковые швы на нижние ветви маточной артерии в 3 и 9 точках шейки матки перед конизацией для предотвращения кровотечения. Послеоперационное прижатие йодоформной марлей чаще всего используется для остановки кровотечения, или же для остановки кровотечения используются взъерошенные швы. У пациенток, не прошедших ЭКХ при кольпоскопии, если поражение шейки матки может быть адекватно обнажено, ЭКХ не является обязательным этапом для ЦКК и должна выполняться в плановом порядке, если сквамоколонный переход расположен в цервикальном канале. Несмотря на четкие показания и положительную эффективность, недостатки конизации также очень заметны, и в литературе сообщалось о таких осложнениях, как кровотечение, инфекция и склероз шейки матки, недостаточность шейки матки и преждевременные роды [5], причем у более молодых пациенток из-за лучшего кровоснабжения матки частота осложнений выше. В отличие от этого, в клинической практике патологический диагноз конизации при инвазивной карциноме шейки матки часто возвращается только через несколько дней после операции, когда воспаление и отек окружающих тканей, вызванные процедурой, усугубляют трудности дальнейшей радикальной операции. Кроме того, существует риск остатков поражения и рецидивов после конизации. Из-за инфицирования ВПЧ высокого риска вероятность повторного возникновения инвазивной карциномы после конизации у пациентов с CIN, прошедших конизацию, в 4-5 раз выше, чем в нормальной популяции, в среднем через 8 лет, поэтому пациенты с CIN, прошедшие конизацию, должны наблюдаться до 10 лет. Хотя фертильность может быть сохранена, конизация имеет множество последствий для последующих беременностей, а частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела значительно выше у женщин после конизации. V. LEEPLEEP — это коническая биопсия с использованием высокочастотного электрического ножа. С помощью различных размеров и форм электрических режущих колец можно удалять ткани разного размера для достижения цели искоренения CIN. По сравнению с CKC, LEEP имеет выдающиеся преимущества, проста в проведении, не требует анестезии, операция может быть проведена в амбулаторной клинике, так как гемостаз во время разреза, меньше кровотечение, быстрое заживление послеоперационной раны, воспаление и отек тканей таза, вызванные им, также очень легкие, что создает хорошие условия для будущей радикальной операции снова. Кроме того, самым большим преимуществом LEEP является то, что максимально сохраняется интерстиций шейки матки, что позволяет эффективно уменьшить недостаточность шейки матки. Исследования показали, что все показатели преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и кесарева сечения в послеоперационном периоде беременности лучше у пациенток, перенесших LEEP, чем у пациенток, перенесших CKC. Во многих отчетах показано, что LEEP не приводит к вторичному бесплодию и неблагоприятным исходам беременности [6]. Процент излечения при помощи LEEP при CIN, который аналогичен таковому при CKC, составляет от 81% до 98% при одинаковой технике конизации. Исходя из этих преимуществ, LEEP, несомненно, является лучшим выбором для лечения предраковых поражений шейки матки. Однако, из-за ограничения глубины иссечения LEEP, спорным является вопрос о том, может ли она заменить CKC для пациенток с обширными поражениями CIN III степени, которые не полностью исключают инвазивную карциному, и для пациенток, которые не могут полностью обнажить миграционную зону. Причины этого двоякие: 1) влияние на патологию и 2) ограничение глубины резекции. Хотя высокочастотная электрическая энергия при LEEP может быстро затвердеть в ткани, многие патологоанатомы все еще считают, что тепло и электрическая энергия в определенной степени разрушают краевую ткань образца, что затрудняет определение чистоты резекции краев, особенно для образцов с высоко подозрительной инвазивной карциномой, что требует более высокой точности при патологоанатомической диагностике и определении краев. Аналогично, ограничение глубины резекции LEEP не подходит для пациенток, которые не могут адекватно обнажить мигрирующую зону или чьи поражения расположены в цервикальном канале. В литературе сообщается, что примерно 60% поражений CIN I степени дегенерируют и только 1% прогрессируют до инвазивного рака, и во многих зарубежных странах пациентки с CIN I степени не получают агрессивного лечения. В Китае во многих районах пациенткам трудно проводить тщательный осмотр, и они часто используют физиотерапию для пациенток с CINI I степени. После внедрения LEEP многие места включили CIN I степени в лечение LEEP. Как понять это, можно узнать из консенсуса по лечению CIN, опубликованного Bethesda в 2006 году. Поскольку в подавляющем большинстве случаев дегенерация CIN I степени происходит в течение 2 лет, показаниями к диагностической конизации CIN I степени являются:
(i) CIN I степени продолжительностью 2 года при удовлетворительной кольпоскопии можно лечить физиотерапией или диагностической конизацией; (ii) CIN I степени продолжительностью 2 года при неудовлетворительной кольпоскопии следует лечить конизацией без физиотерапии; ③CINI степень следует лечить конизацией, если HG SIL или AGCNOS предполагается в повторном обзоре TCT. После конизации существует риск остаточного поражения и рецидива, и обычно считается, что CIN, обнаруженный в течение 3 месяцев после конизации, рассматривается как остаточное поражение, а после 3 месяцев — как рецидив. Было замечено, что края образцов конизации в основном имели CIN, а частота рецидивов составляла 20-29%. При обнаружении нечетких краев следует тщательно рассмотреть вопрос о выборе консервативного наблюдения или дальнейшего лечения при наличии факторов высокого риска, включая: ① Уровень остаточных поражений: если в краях остаются прогрессирующие поражения, большинство ученых выступают за проведение вторичной LEEP или CKC, чтобы не пропустить инвазивную карциному. ) были микроинвазивными карциномами IA1. В отношении маргинальных остаточных поражений низкой степени (CIN I степени) в литературе не отмечено существенной разницы в частоте излечения и рецидивов, поэтому рекомендуется консервативное наблюдение. ② Тест на ВПЧ: Если тест отрицательный, то возможно консервативное наблюдение; если положительный, то существует высокая вероятность остаточной болезни и высокий риск рецидива, поэтому рекомендуется активное лечение. ③Распространенность опухоли и характер роста: Было установлено, что у пациентов с положительной ЭКС и шаровидным корневидным ростом опухоли с центральным некрозом выше вероятность остаточных поражений и риск рецидива. Для пациенток с нерезкими краями и вышеупомянутыми факторами высокого риска повторная конизация или полная гистерэктомия является целесообразным вариантом лечения. Кроме того, пациентки с ВПЧ-инфекцией и раком шейки матки все еще находятся в группе высокого риска после конизации, и, по данным литературы, у 40~90/100 000 женщин с CIN после лечения развивается инвазивный рак, что в 4~5 раз больше, чем в нормальной популяции, в среднем через 8 лет. После 2 лет наблюдение должно проводиться один раз в год. Наблюдение включает мазок из шейки матки, кольпоскопию, биопсию эндометрия и т.д. Вероятность метастазирования в лимфатические узлы при высокодифференцированном раке шейки матки Ia1 стадии по FIGO без инвазии лимфоваскулярного пространства (LVSI) практически равна нулю, поэтому в руководстве NCCN указывается, что пациентки с раком шейки матки Ia1 стадии с требованиями к фертильности без LVSI могут быть пролечены методом конизации, если можно отслеживать и наблюдать негативные края разрезов. Стоит подчеркнуть, что патологический тип опухоли включает плоскоклеточную карциному, аденокарциному или аденосквамозную карциному, а мелкоклеточные нейроэндокринные опухоли должны быть исключены. По данным отечественной и зарубежной литературы, частота долгосрочных рецидивов при конизации шейки матки для лечения рака шейки матки стадии Ia1 составляет 0,35%~10,3%. VIII. Другие методы конизации при раннем раке шейки матки В связи с омоложением рака шейки матки в последние годы лечение раннего рака шейки матки с целью сохранения репродуктивной функции стало большой проблемой для гинекологических онкологов. В последние годы сообщалось [8], что у пациенток с ранней стадией рака шейки матки после диагностической конизации полностью удаляется около 65% очагов поражения, а частота инфильтрации параметрия составляет всего 0. 6%, когда опухолевое поражение составляет ≤2 см, глубина инфильтрации ≤1 см, и нет метастазов в лимфатических узлах; поэтому некоторые врачи выступают за то, чтобы для некоторых пациенток с низким риском, например, с опухолевым поражением <50px< span="">, пациенток с лучшей дифференцировкой клеток и отсутствием LVSI, выполнять неэкстенсивную гистерэктомию, т.е. операцию с тазовой операцией. т.е. операция с иссечением сначала тазовых лимфатических узлов (или дозорных лимфатических узлов) с последующей большой конизацией или простой гистерэктомией, если метастазы не обнаружены. Хотя об этом мало известно, предварительные данные позволяют предположить, что результаты сравнимы с результатами обширной гистерэктомии. Rob et al [9] первоначально предложили эту процедуру в 2007 году, выполняя лапароскопическую биопсию сентинельного лимфатического узла и иссечение тазовых лимфатических узлов у пациенток со стадией IA1IB1 (поражение <50px< span="">), чтобы убедиться в отсутствии метастазов в лимфатических узлах, с последующей макроконъюнктивацией у 10 пациенток (стадия IA1 с LVSI и IA2) и 24 пациенткам была проведена простая гистерэктомия (IB1), и после среднего наблюдения в течение 47 месяцев был зарегистрирован только 1 рецидив, 17 беременностей и 11 родов. Данная процедура была изучена как отечественными, так и зарубежными клиницистами, и в целом ее выполнимость и частота наступления беременности высоки, но из-за небольшого количества случаев нет четких доказательств безопасности, поэтому ожидается проведение проспективных и масштабных исследований. В заключение следует отметить, что конизация по-прежнему является незаменимым основным методом лечения CIN и важным методом диагностики рака шейки матки, и, несмотря на выдающиеся преимущества LEEP, она все еще не является полной заменой традиционной процедуры CKC. Строгое соблюдение показаний и правильное выполнение конизации являются важными мерами профилактики и лечения рака шейки матки.