Нейрохирургический подход — подход через птеригопункт Объяснение 1. Область действия: (1) ипсилатеральная и контралатеральная передняя черепная ямка; (2) ипсилатеральная орбитальная область; (3) область седла, паракраниальная область, кавернозный синус, область ската и заднего ската; (4) ипсилатеральная средняя черепная ямка и медиальное основание височной области; (5) все кольцо Виллиса, включая ипсилатеральную область MCA, ICA, PcoA, AcoA, AchoA, A1, A2 проксимально, базально-дистально, P1 , SCA, проксимальный P2 и контралатеральный ICA, A1, бифуркация ICA, проксимальный M1, и часть оболочки глазной артерии. 2. Положение: Пациент располагается в положении лежа с наклоном головы на 30 градусов в противоположную сторону с вытянутой вниз шеей так, чтобы скуловая дуга находилась в самой высокой точке. 3. разрез кожи: анатомия мягких тканей в птеригоидной точке сложнее, чем в других черепных крышках, из-за височной мышцы и фасции. Капитель покрывает всю область и имеет поверхностную височную артерию, расположенную в наружном слое подкожной клетчатки. Капитель сначала отделяется между соединительной тканью вегетативной сосны, глубокой надкостницей и поверхностной фасцией височной мышцы в пределах 4 см от орбитального ободка, пока оставшаяся часть соединительнотканного прикрепления не образует плоскость, покрывающую переднюю четверть височной мышцы. Глубоко внутри capitellum находится слой рыхлой соединительной ткани, покрывающий надкостницу и поверхностную височную фасцию, толщина которого составляет приблизительно 1 мм на поверхности надкостницы и только 0,5 мм на поверхности поверхностной височной фасции. Кожа и надколенник образуют наружный лоскут, а надкостница, поверхностная височная фасция и височная мышца — внутренний лоскут; этот слой может быть использован в качестве источника трансплантата при закрытии твердой мозговой оболочки. 4. Отделение мышцы: В настоящее время признано, что свободные костные лоскуты являются лучшими, поэтому был изучен метод оттягивания височной мышцы. Идеальным является оттягивание височной мышцы в краниальном участке без повреждения височной ветви лицевого нерва (которая иннервирует лобную кость), а отделение и рефлекторное оттягивание височной мышцы и фасции через определенные промежутки из-под мыщелка имеет 30% вероятность повреждения височной ветви лицевого нерва. Первая четверть поверхностной височной фасции отделяется, образуя два перекрывающихся фасциальных слоя, поверхностный слой (верхний) содержит только жир, височную ветвь лицевого нерва и большие височные вены, а более глубокий слой (нижний) покрывает височную мышцу, содержащую глубокую височную артерию и вены, глубокий и поверхностный слои поверхностной височной фасции соединяются в дугу спереди от височной линии, а более тонкий слой под поверхностной височной фасцией покрывает всю височную мышцу, сохраняя форму височной мышцы в любом месте ее разреза. Глубокая височная фасция лежит под височной мышцей и является тонкой, отделяя височную мышцу от расположенного под ней черепа. Плоскости, разделяющие два слоя поверхностной височной фасции, можно определить по наличию небольшого количества обнаженного жира. Верхний слой надрезается по дуге, от места соединения с инфратемпоральной линией до места соединения со скуловой дугой и отделяется от нижнего слоя, рефлекторно вдоль кожно-соединительнотканной щели, которая защищает лобную ветвь лицевого нерва в поверхностном слое. Разделение производится до места прикрепления поверхностной височной фасции к скуловой дуге и латеральной поверхности лобно-скулового отростка. В конце отделения можно увидеть серповидную переднюю четверть височной мышцы, покрытую нижним слоем фасции и различным количеством жира. Нижний слой височной фасции надрезается в месте ее прикрепления к медиальной стороне скуловой дуги и лобно-скулового отростка. Прилегающая надкостница и глубокая височная фасция также надрезаются, начинаясь вблизи медиальной стороны лобно-скулового отростка, а затем надрезаются вдоль полукруглой височной линии, на несколько сантиметров за пределами коронального шва и близко к краю лоскута. Лобная надкостница рассекается, формируя треугольный лоскут, повернутый в сторону орбиты, а периостально-темпоральный лоскут поворачивается в сторону височной ямки. Височную мышцу и прикрепленную к ней фасцию рассекают сначала от височной линии, затем вниз через большую часть височной ямки, заканчивая на уровне скуловой дуги параллельно основанию средней черепной ямки. Височную мышцу и ее фасцию поворачивают в задне-нижнем направлении вдоль места прикрепления сухожилия, удаляя большую часть височной ямки, чтобы обнажить птеригоидную точку и большую часть височной чешуи, птеригоидного гребня и скуловой кости, а также часть лобной и теменной костей, которые выходят в эту ямку. 5. Краниотомия: Всего делается четыре отверстия для формирования ромбовидного свободного костного лоскута. Первое отверстие: непосредственно над лобно-скуловым швом по височной линии. Второе отверстие (лобное отверстие): на 2 см выше орбитального ободка, вне лобной пазухи. Третье отверстие (теменное отверстие): кзади от коронального шва чуть выше височной линии. Четвертое отверстие (височное отверстие): на чешуе височной кости, позади птеригоидного шва. Когда костный лоскут хорошо расположен, на его внутренней поверхности должна быть видна наружная часть птеригоидного гребня. Отделите птеригоидный гребень от дуральных спаек и окклюзируйте птеригоидный гребень до уровня плоского основания черепа. Височный конец дурального разреза защищается путем подвешивания с помощью швов для предотвращения отслоения твердой мозговой оболочки в средней черепной ямке ниже края кости, а дуральный лоскут подвешивается по направлению к птеригоидному гребню и орбите, в этот момент должна быть обеспечена возможность просмотра структур основания мозга от основания черепа вдоль птеригоидного гребня. После расслабления мозговой ткани лобная доля может быть оттянута, чтобы получить доступ к сонной артерии, зрительному перекресту и бассейнам концевых пластинок, чтобы выпустить спинномозговую жидкость для расширения операционного пространства. У небольшого числа пациентов эти маневры не позволяют высвободить большое количество спинномозговой жидкости, и для получения соответствующей декомпрессии необходимо открыть контралатеральный и межпедункулярный бассейны, а для высвобождения спинномозговой жидкости из трех желудочков можно открыть бассейн концевой пластинки. Однако это следует использовать только в том случае, если вышеуказанная процедура не дала результатов или если базальный бассейн обтурирован опухолью. Арахноидальная мембрана иногда тонкая и прозрачная, иногда утолщенная, и независимо от способа ее отделения, основным принципом является избежание повреждения латеральной трещинной вены. Арахноид боковой щели должен быть открыт на лобной стороне вены, чтобы он не пересекал вену при втягивании лобной доли. Иногда две или три ветви орбитофронтальной вены пересекают боковую щель в среднюю мозговую вену за счет полного разделения. После отделения арахноида лобная доля может быть втянута. Между лобной и височной поверхностями имеется пространство 2-3 мм, что позволяет легко добраться до боковой щели и определить среднюю мозговую артерию. Иногда могут быть спайки между арахноидом и мягкой мозговой оболочкой на лобной и височной поверхностях, но через несколько миллиметров в боковой щели они легко разделяются. Арахноидальная плоскость над латеральной трещиной открывается в удобной точке около 8-10 мм, обычно на уровне треугольника нижней лобной извилины. После входа в латеральную борозду, разделение должно продолжаться до артериального ствола, состоящего из ветвей средней мозговой артерии, в то время как остальная часть проксимальной латеральной борозды открывается внутрь к поверхности, следуя артериальной плоскости вперед и назад к точке входа, продолжаясь до поверхностного уровня, пока арахноид и вена латеральной борозды не будут разделены на фронтальной стороне вены латеральной борозды и не будет выявлена проксимальная бифуркация латеральной борозды к средней мозговой артерии. Иногда лобная и височная доли плотно сращены до уровня средней мозговой артерии, в этом случае открытие латеральной щели очень затруднено и может привести к повреждению поверхности лобной или височной доли, в этом случае проксимальный конец располагается вдоль корковой артерии до сегмента M1. Следующим шагом в расширении пространства является рассечение арахноидальных шнуров и лент, которые крепят лобную долю к передней черепной ямке, височному полюсу и перекресту зрительного нерва. Эти структуры можно выявить и рассечь, осторожно потянув вверх латеральную орбитофронтальную извилину. Однако при проведении операции необходимо соблюдать осторожность, поскольку иногда дуральная артерия берет начало непосредственно из ВСА или сегмента А1 и может быть неправильно перерезана или перетянута в месте своего происхождения. Открываются бассейны зрительного перекреста по обе стороны от зрительного нерва, затем бассейн терминальной пластинки на зрительном перекресте и обонятельный бассейн ниже, и, наконец, бассейн контралатеральной сонной артерии и в контралатеральную латеральную щель, где смещенный и удлиненный обонятельный нерв может быть отделен вперед по обонятельной борозде, чтобы избежать отрыва. После завершения вышеуказанного разделения лобная и височная доли отделяются и выходят из птеригоидного гребня и крыши орбиты, увеличивая крышу конического пространства. В сочетании с вышеупомянутым открытием каротидного и концевого бассейнов билатерально, межпедункулярного бассейна, сглаживанием птеригоидного гребня и вершины орбиты для увеличения основания, а также верхнего и нижнего краев, разделяющих лобную и височную впадины, создается большее пространство, обнажая всю ветвь МКА, сегмент и ветвь М1 и кольцо Уиллиса. Эти экспозиции демонстрируют ценность птеригоидного подхода, поскольку при таком подходе тракция головного мозга минимальна или отсутствует. Подход через транслатеральную щель обеспечивает конический вход в дорсальный и медиально-базальный аспекты височной доли, область лобного основания, паракавально-кавернозный синус и область pars plana, иногда удаляются или сглаживаются отростки переднего ложа, чтобы выявить опухоли в заднем седле, склоне и переднем бассейне понтина. Как защитить надглазничный нерв и лицевой нерв Височная и скуловая ветви лицевого нерва и скуловая ветвь лицевого нерва, задняя к околоушной железе, пересекают поверхность скуловой дуги подкожно и выше и проходят в тонком слое жира между капитулом и поверхностным слоем височной фасции, причем ветви височной ветви проникают между поверхностным и глубоким слоями височной фасции. Височная ветвь выходит из верхнего края околоушной железы на 10-15 мм впереди ушной перегородки, пересекает поверхностную поверхность задней части скуловой дуги под кожей и направляется вперед и вверх к верхней части уха, лобным мышцам и круговой оболочке глаза. Верхняя скуловая ветвь тонкая и пересекает поверхность скуловой кости через среднюю 1/3 линии между ножкой уха и наружным кантом к круговой мышце верхнего и нижнего века; задняя ветвь толще и проходит в среднем на 1,3 мм ниже скуловой дуги и вперед к глубокой поверхности скуловой и верхней квадратной мышцы губы. Надглазничные сосуды и нервы, терминальная ветвь лобного нерва, проходят внутриорбитально вместе с надглазничной артерией и выходят из орбиты через надглазничное отверстие или надглазничную выемку, и отвечают за чувствительность кожи лобной области. Длинный фронтотемпоральный разрез скальпа начинается у нижнего края мочки уха под ипсилатеральной скуловой дугой, после височной ветви лицевого нерва и скулового отростка околоушной железы, и пересекает среднюю и переднюю l/3 скуловой дуги подкожно, в подкожной клетчатке на поверхностной поверхности височной фасции. Поэтому разрез височного лоскута следует делать как можно ближе к ушному экрану, чтобы не повредить нерв и не оставить после операции морщинистый лоб. Если лоскут отделяется между надколенником и поверхностным слоем височной фасции, это может быть осложнено параличом лобной мышцы. Мы обнаружили, что можно также разделить поверхностный и глубокий слои височной фасции в височном разрезе. Если поверхностный слой височной фасции разрезается здесь рано и разделяется между двумя глубокими и поверхностными слоями, это относительно безопасно для защиты лицевого нерва, но степень освобождения небольшая и оперативно сложная. Когда необходимо удалить надглазничный ободок, следует позаботиться о защите надглазничного нерва и сосудов, входящих и выходящих из орбиты через надглазничное отверстие или надглазничную выемку, чтобы избежать повреждений, которые могут вызвать сенсорные нарушения в лобной части кожи. Это отверстие или разрез находится на расстоянии 24,59 мм от средней линии. Требуется тщательное разделение и идентификация надглазничного отверстия или надглазничного разреза. В случае надглазничного отверстия нижняя граница кости может быть обработана для освобождения и защиты надглазничного нерва и сосудов, в то время как в случае надглазничной выемки нерв и сосуды могут быть защищены путем прямого освобождения. Техника краниотомии при птеригопунктурном подходе Классическая краниотомия при птеригопунктурном подходе Этапы и требования: 1. Положение: лежа, плечо пациента приподнято на 15 градусов, голова повернута на 15-20 градусов в здоровую сторону и отклонена назад на 10-15 градусов так, чтобы лобно-скуловой отросток находился в самой высокой точке хирургического центра, а линия зрения оператора была направлена в сторону седла. Головка закреплена с помощью рамы головки Mayfield-Kess. 2. разрез кожи: разрежьте кожу на 1 см впереди ушной раковины на скуловой дуге, сделайте разрез до височной линии, затем повернитесь вперед по дуге и продолжите разрез до средней линии примерно на 1 см кнутри от линии волос. При височном разрезе заботятся о том, чтобы поверхностная височная фасция была разделена на два слоя, содержащих небольшое количество жировой ткани между поверхностным и глубоким слоями, для защиты основного ствола поверхностной височной артерии. Разрез кожи и дизайн лоскута можно ситуативно изменить, развернув кожу и капителлярную фасцию полностью вперед. 3, Обработка височной мышцы: разрез прикрепления височной мышцы вдоль скулового отростка лобной кости, отделить 3-4 см в направлении дистального конца, разрез надкостницы вдоль наружного края прикрепления височной мышцы (0,5 см), и дополнительно разрез надкостницы параллельно вдоль основания лоскута около 1 см, при этом два разреза лобной надкостницы пересекаются в треугольной форме и постепенно расходятся к орбитальному ободку. 4. первое отверстие костного лоскута и дурального лоскута находится над скуло-лобным швом лобной кости, после скулового отростка, середина надглазничного края второго отверстия, которое должно быть как можно ближе к основанию черепа, третье отверстие после коронального шва по височной линии, а четвертое отверстие в сквамозной части височной кости, как можно ближе к основанию средней черепной ямки. Твердая мозговая оболочка птеригоидного гребня отделяется и гребень окклюзируется для достижения проекции переднего ложа, которая удаляется или не удаляется в зависимости от ситуации. Просверлите 4-6 отверстий в костном крае и подвесьте твердую мозговую оболочку с помощью тонкой проволоки. Твердая мозговая оболочка разрезается и поворачивается в сторону птеригоидного гребня. 5. рассеките арахноидальный бассейн, чтобы поднять лобную долю, рассеките бассейн боковой щели, откройте бассейн внутренней сонной артерии, бассейн концевой пластинки, бассейн зрительного перекреста, бассейн ножки, бассейн межножки и другие арахноидальные бассейны основания черепа, выпустите спинномозговую жидкость и постепенно выявите поражение. Преимущества птеригоидного подхода при кровоизлиянии в мозг Используя птеригоидный подход с боковой трещиной в качестве средней точки или фронтотемпоральный подход, боковую трещину разделяют с фронтальной стороны, чтобы открыть инсулу, и аваскулярную область между ветвями средней мозговой артерии на поверхности инсулы сначала пунктируют церебральной иглой для подтверждения гематомы, затем инсулярную кору надрезают на 0,5-1,0М, инсулу разделяют узкой церебральной прижимной пластиной для доступа к полости гематомы, и гематому удаляют с помощью отсасывающего устройства. Имеются явные преимущества перед традиционным подходом: (1) Используется естественный доступ, что минимизирует нагрузку на кору головного мозга и позволяет избежать повреждения нормальной коры фронтотемпоральной доли. (2) Меньшее повреждение инсулярной коры, прямое воздействие на инсулу, небольшой разрез коры, легкий доступ к месту кровотечения и хорошая экспозиция операционного поля. (3) Интраоперационное открытие бассейна боковой щели сначала для выпуска спинномозговой жидкости и освобождения кровотечения из бассейна боковой щели может улучшить отек мозга. (4) При кровоизлиянии в мозг, вызванном аневризмой, этот подход позволяет легко выявить шейку аневризмы и пережать ее. (5) Частота возникновения послеоперационной эпилепсии невелика. Используется краниотомия в птеригопункте или фронтотемпоральная краниотомия с латеральной щелью в качестве средней точки. Размер хирургического разреза и костного окна должен быть выбран в соответствии с состоянием пациента. Если пациент до операции ясен, или если он стар, можно выбрать небольшой прямой разрез с небольшим костным окном. Если до операции смещение средней линии очевидно или начало заболевания наступило задолго до операции, пациенты с тяжелым отеком головного мозга могут выбрать разрез птеригоида человека и декомпрессию путем удаления костного лоскута; отделить боковую трещину со стороны лобной доли, обратить внимание на продольное разделение и поперечное рассечение боковых трещин, т.е. использовать метод разделения для сосудов, параллельных боковой трещине в продольном направлении, и разрезать сосуды перпендикулярно боковой трещине в поперечном направлении после электрокоагуляции, предпочтительно микроскопическими инструментами, отсоединить сосуды вблизи лобной доли и сохранить сосуды со стороны височной доли, от мелких к глубоким. Рекомендуется использовать автоматический ретрактор для оказания помощи до обнажения инсулы. Иногда для остановки кровотечения при разрыве вены можно использовать небольшой кусочек желатиновой губки с мозговой ватой. Инсула обнажается и аваскулярная область между ветвями средней мозговой артерии на поверхности инсулы сначала пунктируется церебральной иглой для подтверждения гематомы, затем инсулярная кора надрезается на 0,5-1,0М, инсула отделяется узкой церебральной нажимной пластиной для доступа к полости гематомы, и гематома удаляется отсосом. Особое внимание следует уделить защите вены латеральной трещины и ветвей средней мозговой артерии, а операция должна проводиться по возможности под микроскопом. При небольших сгустках крови, плотно прилегающих к стенке гематомы, не рекомендуется удалять их насильственно во избежание дальнейшего повреждения окружающей ткани мозга, а иногда стремление к полному удалению гематомы часто перевешивает потери. Белое вещество отечного слоя следует защищать во время операции, и аспирировать под прямым зрением только сгусток, а не белое вещество, окружающее гематому, особенно если гематома возникла более чем за 24 часа до операции; при пересечении этой тонкой отечной зоны возникает чрезвычайно сложное кровотечение, приводящее к послеоперационному повторному кровотечению. Поскольку операция проводится через естественную щель, интраоперационное натяжение мозговой ткани вокруг разреза часто бывает незначительным, и обычно нет необходимости в ассистенте, чтобы помочь вытянуть мозговую ткань. Старайтесь оперировать с одним человеком, один держит пластину для давления на мозг, чтобы последовательно обнажить полость гематомы, а другой держит аспиратор для аспирации гематомы, поскольку это облегчает дистракционное повреждение мозговой ткани, а послеоперационный отек головного мозга бывает легким. Примечания: 1. Выберите правильного пациента, при кровоизлиянии в базальные ганглии лучше всего использовать наружную капсулу, место расположения ядра скорлупы, гематома откидывается назад, если задняя конечность внутренней капсулы обнажается с некоторым трудом. 2. Разделите у корня латеральной щели, отделите латеральную щель с чувством направления, введите вертикально, мозговая вата защищает сосуды с обеих сторон. 3. Прежде чем ввести гематому, лучше сначала сделать пункцию, чтобы определить, где находится гематома. 4. Освещение наиболее важно после ввода гематомы. 5. Очистите гематому. Выключите отсос при очистке гематомы, гораздо быстрее очистить ее медленно, чем с помощью сильного отсоса.6. Имеются очевидные преимущества по сравнению с традиционным подходом; (1) используется естественный подход, который имеет небольшую кортикальную тягу и позволяет избежать повреждения нормальной фронтотемпоральной коры (2) повреждение инсулярной коры невелико, инсула может быть обнажена напрямую, кортикальный разрез невелик, место кровотечения легко достижимо и поле хорошо обнажено (3) бассейн латеральной трещины сначала открывается во время операции, чтобы выпустить спинномозговую жидкость и освободить кровотечение из бассейна латеральной трещины, что может улучшить отек мозга (4) при кровоизлиянии в мозг, вызванном аневризмой, этот подход позволяет легко обнаружить шейку аневризмы и зажать аневризму. Затем аневризма зажимается. (5) Частота возникновения послеоперационной эпилепсии невелика. Височная мышца имеет веерообразную форму и располагается в височной ямке, начинаясь от височной ямки черепа и постепенно концентрируясь вниз, мигрируя в сильную мышечную связь на глубокой поверхности скуловой дуги, заканчиваясь у рострального отростка и передней границы нижнечелюстного отростка. Ее поверхностными слоями являются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная височная фасция, поверхностная глубокая височная фасция, глубокая глубокая височная фасция и глубокая височная жировая подушка в таком порядке, а более глубокими слоями — надкостница черепа. Кровоснабжение височной мышцы происходит из передней глубокой височной артерии, задней глубокой височной артерии, средней височной артерии, выходящей из поверхностной височной артерии, и анастомоза между ними, при этом задней глубокой височной артерией является основной источник кровоснабжения височной мышцы, выходящей из середины птеригоидного сегмента верхнечелюстной артерии или из окклюзионной артерии, входящей в глубокую центральную поверхность височной мышцы, проходящей между чешуей височной кости и глубокой височной мышцей к средней и задней частям височной мышцы, снабжая в основном среднюю часть височной мышцы; поверхностная височная артерия, пересекающая скуловую дугу, часто выходит из средняя височная артерия. Она проходит через фасцию и входит в височную мышцу снизу сзади, снабжая заднюю часть височной мышцы. Морфологическая целостность височной мышцы зависит от ее кровоснабжения, иннервации, неповрежденных мышечных волокон и умеренного мышечного тонуса. Поэтому распространенными причинами атрофии височной мышцы являются: (1) повреждение волокон височной мышцы: прямая травма отверстия височной мышцы вследствие неправильного разделения, чрезмерного растяжения и т.д.1; (2) нарушение кровоснабжения височной мышцы: закупорка кровеносных сосудов, питающих височную мышцу, что приводит к ишемии мышцы; (3) повреждение нервов, иннервирующих движение височной мышцы; (4) неспособность поддерживать Умеренный мышечный тонус не поддерживается во время репозиции височной мышцы. Цель — защитить целостность височной мышцы, сохранив целостность надкостницы, чтобы избежать повреждения кровеносных сосудов и нервов и сделать височную мышцу легко отслаиваемой. Поскольку глубокие височные сосуды и нервы проходят глубже в височной мышце и находятся ближе к надкостнице, их всегда следует держать под надкостницей при отделении височной мышцы, что гарантирует, что глубокие средние и передние височные нервы и артерии не будут повреждены и предотвратит денервацию мышцы.