Лимфедема нижних конечностей (ЛЛН) является одним из распространенных осложнений после иссечения тазовых лимфатических узлов. Частота возникновения этого осложнения варьирует от 1% до 49% и зависит от типа опухоли, степени заболевания, диагностических критериев, хирургической техники, объема иссечения лимфатических узлов, наличия послеоперационной адъювантной терапии и продолжительности наблюдения [1-3]. Стандартное хирургическое лечение распространенных гинекологических злокачественных опухолей, таких как рак яичников, эндометрия и шейки матки, включает иссечение тазовых лимфатических узлов, и по мере улучшения показателей выживаемости пациенток с гинекологическими злокачественными опухолями осложнения, связанные с послеоперационным иссечением тазовых лимфатических узлов, могут нанести вред выжившим после рака. lLL, возникнув, долго не проходит и трудно поддается лечению, при этом нарушается функция нижних конечностей и ухудшается внешний вид тела, что серьезно влияет на качество жизни пациентов после операции. Поэтому как гинекологи-онкологи, так и люди, пережившие рак, должны уделять большое внимание профилактике и лечению ЛЛЛ. Поверхностные лимфатические сосуды получают лимфу от кожи и поверхностной фасции, движутся по поверхностным венам и вливаются в местные поверхностные лимфатические узлы; глубокие лимфатические сосуды получают лимфу от мышц, сухожилий, фасций, костей и суставов, движутся по глубоким кровеносным сосудам и в основном вливаются в местные глубокие лимфатические узлы. Оба типа лимфатических сосудов в конечном итоге прямо или косвенно вливаются в паховые лимфатические узлы. Поверхностные и глубокие лимфатические сосуды имеют взаимосвязанные ветви. Паховые лимфатические узлы расположены чуть ниже паховой связки, в пределах бедренного треугольника. Они делятся на две группы, поверхностные и глубокие, поверхностная группа называется поверхностными паховыми лимфоузлами, а глубокая — глубокими паховыми лимфоузлами. Поверхностные паховые лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке поверхностно к широкой фасции, принимают большинство поверхностных лимфатических сосудов нижней части передней брюшной стенки, ягодиц, промежности, наружных половых органов и нижних конечностей, большинство из которых впадают в глубокие паховые лимфатические узлы, а некоторые — в наружные подвздошные лимфатические узлы; глубокие паховые лимфатические узлы, расположенные вокруг корня бедренной вены, принимают выводные протоки поверхностных паховых лимфатических узлов и глубоких лимфатических сосудов нижних конечностей, которые впадают в наружные подвздошные лимфатические узлы. Наружные подвздошные лимфатические узлы получают лимфу от ипсилатеральных нижних конечностей, передней брюшной стенки, мочевого пузыря, матки и влагалища. Медиальная группа общих подвздошных лимфатических узлов собирает лимфу органов малого таза, а латеральная группа общих подвздошных узлов собирает лимфу нижних конечностей и тазовой стенки. 2. Факторы, связанные с развитием лимфоотека нижних конечностей после тазовой лимфаденэктомии Место опухоли Место опухоли тесно связано с развитием ЛЛК после тазовой лимфаденэктомии. Среди пациенток с гинекологическими злокачественными опухолями частота развития послеоперационной ОЛЛ наиболее высока у пациенток с раком вульвы, затем следуют пациентки с раком шейки матки и раком эндометрия, а наименьшая — у пациенток с раком яичников [4]. Частота послеоперационного РМЖ при гинекологических злокачественных опухолях варьирует от 5,6% до 20,7% при раке яичников, от 1,2% до 27,6% при раке эндометрия, от 1,2% до 47% при раке шейки матки и от 9% до 70% при раке вульвы [1,4-6]. Вариабельность сообщений в основном объясняется противоречивыми критериями диагностики РМЖ и различным послеоперационным адъювантным лечением. Если транспортная способность лимфатической системы настолько низка, что она не может справиться с возросшим объемом лимфатической жидкости, возникает недостаточное функционирование лимфатической системы и развиваются лимфоидные кисты или лимфатический отек. todo et al [7] сообщили, что интраоперационное удаление лимфатических узлов может привести к нарушению лимфатических путей, нарушению анатомических структур и снижению способности лимфатической системы поглощать избыток воды и клеток из тканевой жидкости. количество более 31, спиноцеребральная диссекция лимфатических узлов и послеоперационная адъювантная лучевая терапия были независимыми факторами риска развития ЛЛЛ. В некоторых исследованиях также сообщалось, что развитие ЛЛЛ связано только с использованием послеоперационной адъювантной радиотерапии [6]. Кроме того, длительное стояние, жаркая погода и дальние поездки (дальние перелеты) могут предрасполагать к развитию ЛЛЛ. Международное лимфатическое общество классифицирует лимфатический отек как поверхностный, со степенью от 0 до 3: степень 0 — оккультный (субклинический) лимфатический отек, при котором у пациента нет видимого отека в виде впадины и может быть ощущение локальной тяжести или стянутости за месяцы или годы до появления отека; степень 1 — ранний лимфатический отек, при котором есть локальный отек, с впадиной или без нее, и отек может уменьшаться или даже исчезать при поднятии конечности; степень 2 — ранний лимфатический отек, при котором есть локальный отек, с впадиной или без нее. 2 степень — умеренный лимфатический отек, который является депрессивным и не может быть уменьшен при поднятии конечности, с утолщением и огрубением кожи и тканей или без депрессии, если фиброз выражен; 3 степень — тяжелый лимфатический отек (слоновость), который не является депрессивным, с утолщением и огрубением кожи и тканей, а также с экстравазацией лимфатической жидкости при разрыве кожи [8]. несколько лет, в основном возникая в течение 12 месяцев после операции [4]. Сообщалось о наиболее раннем начале и высокой частоте возникновения послеоперационного рака шейки матки, вероятно, потому, что хирургическое лечение рака шейки матки включает удаление не только тазовых лимфатических узлов, но и околоматочной клетчатки и части влагалища, и после операции требуется адъювантная лучевая терапия при наличии факторов высокого риска, а сама лучевая терапия может вызвать лимфатический отек, поскольку препятствует формированию коллатерального кровообращения в лимфатической системе и ускоряет фиброз кожи. Поэтому выбор подходящего объема хирургического вмешательства, соответствующее интраоперационное ведение и раннее наблюдение за соответствующими симптомами являются ключевыми факторами для уменьшения ЛЛЛ после иссечения тазовых лимфатических узлов. (1) Интраоперационное сохранение вертебрально-подвздошных лимфатических узлов В нескольких исследованиях сообщалось, что при хирургическом лечении пациенток с раком эндометрия, у тех, у кого удалено более 11 общих лимфатических узлов, выживаемость лучше, но удаление более 31 общего узла вновь усугубляет возникновение ЛЛЛ [6]. Поэтому гинекологи-онкологи часто сталкиваются с дилеммой: удалять ли больше лимфатических узлов для улучшения прогноза или меньше лимфатических узлов для снижения частоты возникновения РМЖ. Однако, что касается наиболее дистальных наружных подвздошных лимфатических узлов, так называемых спиноцеребральных лимфатических узлов, которые почти всегда видны интраоперационно и являются прямым продолжением глубоких паховых лимфатических узлов или лимфатических узлов Клоке, дренирующих нижнюю конечность, их удаление, вероятно, повышает риск послеоперационной ЛЛЛ [9]. Более того, в большинстве литературных источников сообщается, что спиноцеребральные лимфатические узлы никогда не метастазируют у пациентов без метастазов в лимфатические узлы в других местах. todo et al [10] сообщили, что из 508 пациентов с раком эндометрия промежуточного или высокого риска, требующим иссечения тазовых лимфатических узлов и парааортальных лимфатических узлов, только 2,8% имели поражение спиноцеребральных лимфатических узлов, а среди пациентов с высоко- или умеренно дифференцированными тазовыми лимфатическими узлами отрицательных результатов не было. пациентов с положительными спиноцеребральными лимфатическими узлами не было. В другом отчете из 329 пациентов (85 с раком шейки матки, 108 с раком эндометрия, 127 с раком яичников, 3 с раком яичников и 6 с раком эндометрия с раком яичников), которым была проведена резекция тазовых лимфатических узлов и парааортальных лимфатических узлов, у 189 были удалены спиноцеребральные лимфатические узлы, а у 140 сохранены спиноцеребральные лимфатические узлы, и частота и тяжесть ЛЛЛ были значительно ниже в группе с сохраненными спиноцеребральными лимфатическими узлами, чем в группе с резекцией. В группе с сохраненными спиноцеребральными лимфатическими узлами частота возникновения и тяжесть ЛЛЛ были значительно ниже, чем в группе с сохраненными, при этом частота возникновения составила 37% в группе с сохраненными по сравнению с 6,4% в группе с сохраненными [2]. Поэтому для снижения частоты возникновения ЛЛЛ безопасно и целесообразно рекомендовать сохранение спиноцеребральных лимфатических узлов. (2) Интраоперационная оментопластика и вскрытие забрюшинного большого сальника Большой сальник богат кровообращением, обладает высокой регенеративной способностью и хорошей резорбтивной функцией, поэтому он очень легко прикрепляется к окружающим тканям и создает обширное коллатеральное кровообращение. Успешные отчеты включают оментопластику (J-лоскут), простую оментопластику и фиксацию сальника [11]. Еще одной интраоперационной профилактической мерой является вскрытие забрюшинного пространства после иссечения тазовых лимфатических узлов для уменьшения скопления лимфатической жидкости и обеспечения беспрепятственного прохождения утечек в полость брюшины для поглощения брюшиной, тем самым уменьшая частоту возникновения лимфатических кист. Сообщалось, что частота возникновения ЛЛЛ составила 39,1% у 184 пациенток, перенесших гистерэктомию и забрюшинную диссекцию лимфатических узлов, из которых частота возникновения в забрюшинной открытой группе составила 25,3% (21/83), что значительно ниже, чем 50,5% (51/101) в забрюшинной закрытой группе [12]. (3) Послеоперационные лапароскопические дренажи часто устанавливаются после иссечения тазовых лимфатических узлов для оттока послеоперационной жидкости и уменьшения образования послеоперационных лимфатических кист. Существует три метода установки дренажей: трансвагинальный, трансабдоминальный, комбинированный трансвагинальный и трансабдоминальный. Как правило, если трансвагинальный дренаж не удаляется вовремя после того, как пациент начал испражняться, существует риск ретроградной инфекции. Таким образом, трансабдоминальное дренирование намного проще и позволяет обеспечить адекватный дренаж. Первые исследования показали, что при лимфаденографии после тазовой лимфаденэктомии полость таза не визуализируется, но визуализируются тканевые пространства и микроскопические лимфатические сосуды в брюшной стенке и дорсуме, особенно активное распространение коллатерального кровообращения, идущего подкожно к брюшной стенке. Однако инфекции органов малого таза могут серьезно повлиять на формирование и становление коллатерального лимфатического кровообращения, в результате чего повышается давление и расширяются местные лимфатические сосуды, что приводит к лимфатическому отеку. Трансабдоминальное дренирование не только обеспечивает адекватный дренаж для предотвращения инфекции, но и стимулирует создание лимфатической коллатеральной циркуляции в брюшной стенке. Общепризнано, что послеоперационный дренаж варьирует в зависимости от тяжести лимфатического отека, возникающего в течение 3 месяцев после операции, и что трансабдоминальный дренаж является лучшим способом профилактики ЛЛЛ [11]. (4) Строгий контроль показаний к послеоперационной адъювантной радиотерапии Послеоперационная радиотерапия может увеличить риск развития лимфатического отека, и такие факторы, как доза, продолжительность и степень облучения, также могут влиять на развитие ЛЛЛ. В одном исследовании частота возникновения ЛЛЛ составила 44,4% и 15,8% при проведении адъювантной послеоперационной лучевой терапии и только хирургического вмешательства, соответственно [12], тогда как послеоперационная химиотерапия не увеличивала риск возникновения ЛЛЛ. Поэтому некоторые авторы предполагают, что для снижения частоты возникновения РМЖ следует избегать адъювантной радиотерапии в послеоперационном периоде, если имеется альтернативное лечение [7]. (5) Проводить целенаправленное медицинское просвещение пациентов Предлагать рекомендации по профилактике для лиц с высоким риском развития лимфатического отека, включая регулярный послеоперационный осмотр; своевременное сообщение о субъективных изменениях конечностей; контроль веса; умеренные физические нагрузки; разумное применение эластичных бинтов; профилактику инфекции и выявление признаков и симптомов целлюлита на коже; избегать травм, таких как падения, ожоги или инъекции; содержать кожу в чистоте и наносить увлажняющий крем после купания; избегать длительного сидения или стояния, использование профилактических компрессионных мер, таких как эластичные бинты, при необходимости, при перелетах на большие расстояния; избегать ограничения конечностей, например, ношения тесных леггинсов или колготок; избегать чрезмерно высоких или низких температур. В целом, пациентам рекомендуется самостоятельно защищать пораженную конечность, чтобы избежать факторов риска, сохранить целостность кожи, предотвратить инфекцию и уменьшить повреждение лимфатической системы и венозных сосудов, тем самым предотвращая лимфатический отек. 4. Лечение лимфатического отека нижних конечностей после тазовой лимфаденэктомии ЛЛЛ в основном вызван нарушением лимфатических сосудов после лимфаденэктомии. ЛЛЛ обычно начинается в бедре и распространяется на стопу, но в некоторых случаях отек начинается с лодыжки. По мере прогрессирования заболевания конечность утолщается и твердеет, кожа и подкожные ткани становятся фиброзными, отек становится сильным, эпидермис грубеет или даже бородавчатым, и в конце концов развивается слоновость, или суставы становятся менее функциональными, и ходить становится трудно. Перед постановкой диагноза исключаются другие причины вторичного лимфатического отека, например, КТ таза на предмет рецидива опухоли и цветное мультиспектральное УЗИ на предмет тромбоза глубоких вен (ТГВ). (1) Комбинированная физиотерапия Комбинированная физиотерапия, включающая возвышение пораженной конечности, ручной лимфодренаж, многослойные повязки, лечебную физкультуру и уход за кожей, стала стандартом лечения лимфоотека и может значительно снизить высокое давление в микроскопических лимфатических сосудах и уменьшить отек [8,13]. Приподнимание пораженной конечности может обеспечить некоторое облегчение отека на ранних стадиях, но эффект уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Искусственный лимфатический дренаж достигается путем центростремительного массажа отечной конечности от дистального к проксимальному концу для улучшения функции остаточных лимфатических сосудов, позволяя лимфатической жидкости поступать в лимфатические сосуды, которые были опорожнены массажем и функционируют, и в собирающие лимфатические сосуды для увеличения потока лимфатической жидкости, увеличения местного кровотока, увеличения скорости концентрации лимфы и улучшения реабсорбции белка, тем самым уменьшая отек конечности. Многослойные повязки накладываются с помощью ватных дисков или подушечек из высокоплотной пены под пораженную конечность, затем обматываются несколькими слоями малорастяжимых бинтов и непрерывно обматываются. Количество слоев повязок должно постепенно уменьшаться от дистального к проксимальному, чтобы обеспечить постепенное снижение давления от дистального к проксимальному, чтобы уменьшить образование избыточной жидкости между тканями, предотвратить рефлюкс лимфатической жидкости и усилить эффект мышечного насоса. Упражнения для двигательной функции выполняются в виде упражнений с сопротивлением, статических упражнений, упражнений на растяжку и активных упражнений на подвижность суставов. Эффективность лечения варьируется в зависимости от типа упражнений, длительности и продолжительности лечения. Кроме того, необходимо уделять внимание уменьшению трения на коже и избегать инфекций, вызванных царапинами. Если кожа лопается или если внезапно появляются признаки инфекции, такие как покраснение, отек, тепло или боль, немедленно обратитесь к врачу и проведите агрессивное лечение против инфекции. Пневматическая компрессионная терапия (ПКТ) эффективна на ранних стадиях лимфатического отека, особенно до начала подкожного фиброза, и предполагает периодическое пневматическое сжатие для удаления скопившейся тканевой жидкости. Во время лечения необходимо следить за тем, чтобы давление было умеренным, чтобы избежать таких осложнений, как лимфангит и паралич малоберцового нерва [14]. (3) Лекарственная терапия Фенилпиридины и кумарины связываются с белками, откладывающимися в интерстиции тканей, и вызывают деградацию белков, однако у некоторых пациентов при их применении возникают желудочно-кишечные реакции. Фенилпиридоны сами по себе для лечения лимфоэдемы имеют медленное начало и нестабильный эффект, поэтому они используются только в качестве дополнения к лечению лимфоэдемы конечностей [15]. В Китае некоторые ученые также применяли бактрим и mai zhi ling в лечении ЛЛЛ и добились хороших результатов [16]. (4) Хирургическое лечение Хирургическое лечение может быть использовано после неудачи консервативного лечения. Метод иссечения тканей поражения в настоящее время в основном используется в сочетании с другими методами для лечения запущенных и тяжелых случаев из-за его недостатков, таких как высокая травматичность, очевидное рубцевание и плохое заживление ран. Операции по реконструкции лимфатических дренажных каналов, такие как анастомоз лимфатической венозной системы и пересадка лимфатических сосудов, в основном направлены на повторное открытие лимфатических сосудов ниже места обструкции и восстановление возвратной функции [17]. В заключение следует отметить, что ЛЛЛ является распространенным осложнением после иссечения тазовых лимфатических узлов и до сих пор не существует удовлетворительного лечения. Для улучшения качества жизни пациентов необходимо раннее выявление соответствующих признаков и симптомов, ранняя и окончательная диагностика, а также ранние профилактические и терапевтические меры.