I. Какие существуют виды пероральных гипогликемических препаратов? Диабет развивается в основном из-за недостаточной выработки инсулина и плохой реакции организма на инсулин, последнее также известно как инсулинорезистентность. Пероральные гипогликемические препараты предназначены для решения этих двух проблем. К пероральным гипогликемическим средствам, разрешенным к применению в настоящее время, относятся: 1. Проинсулиновые секретагоги Проинсулиновые секретагоги стимулируют секрецию инсулина и повышают уровень инсулина в организме. Они подходят для пациентов с диабетом 2 типа, у которых относительно высокий уровень глюкозы в крови, но сохраняется потенциальная способность секреции инсулина. (1) Сульфонилмочевины: метансульфонилмочевина (D860), глифенилмочевина (эвгенол), гликлазид (Дамацелл), глипизид (Глюкофаж), глипизид (Мепида) и глимепирид. Из них глипизид является хорошим гипогликемическим препаратом сульфонилмочевины, который отвечает всем требованиям хорошего перорального гипогликемического средства — полное всасывание, быстрое, сильное и умеренное действие, а также небольшой риск вызвать гипогликемию. (2) Глиниды: они в основном подходят для тех, кто не толстый и имеет потенциальную способность секреции инсулина, но не эффективны для сульфонилмочевины. К препаратам-представителям относятся: репаглинид (Novaluron) и наглинид (Tangli). 2. Неинсулинсекретирующие средства (1) Ингибиторы α-глюкозидазы: задерживают и уменьшают всасывание крахмала и фруктозы в кишечнике. Особенно подходит для людей с высоким уровнем постпрандиальной глюкозы. В настоящее время используются такие ингибиторы глюкозидазы, как акарбоза (бактрим) и воглибоза (бексин). (2) Бигуаниды: бигуаниды в основном подавляют печеночное производство глюкозы, а также могут оказывать эффект задержки кишечного всасывания глюкозы и повышения чувствительности к инсулину. Он может быть первым выбором для людей с сильным аппетитом и большим весом. К препаратам-представителям относится метформин. (3) Глитазоны: это сенсибилизаторы инсулина, которые не стимулируют секрецию инсулина и могут усиливать действие инсулина, снижая инсулинорезистентность. Представительными препаратами являются: росиглитазон и пиоглитазон. Как выбрать пероральные гипогликемические препараты? Ожирение, особенно центростремительное, является основным фактором, определяющим инсулинорезистентность и, следовательно, важным контрольным показателем для выбора препаратов, снижающих уровень глюкозы. Другие факторы, определяющие выбор препарата, включают доступность препарата на рынке, побочные эффекты, аллергические реакции, возраст и другие состояния здоровья, такие как заболевания почек и печени. Поскольку диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, у большинства пациентов может наблюдаться снижение эффективности лечения после некоторого периода времени приема одного перорального гипогликемического препарата. Поэтому часто используются комбинации двух пероральных гипогликемических средств с различными механизмами действия. Если комбинация пероральных гипогликемических препаратов все еще не может эффективно контролировать уровень сахара в крови, то «удвоение одного препарата лучше, чем объединение двух», и инсулин может быть использован в комбинации с пероральным гипогликемическим препаратом. Хотя комбинация трех гипогликемических препаратов может еще больше повысить уровень глюкозы в крови на основе комбинации двух препаратов, безопасность и соотношение затрат и выгод этого комбинированного метода лечения еще предстоит оценить. Пациентов с тяжелой гипергликемией в первую очередь следует лечить инсулином, чтобы снизить уровень глюкозы в крови и уменьшить риск развития острых осложнений диабета. Как только глюкоза в крови будет контролироваться, план лечения может быть пересмотрен в зависимости от состояния. Если диета и физические упражнения не могут удовлетворительно контролировать уровень глюкозы в крови, пациентов с ожирением или избыточной массой тела с диабетом 2 типа следует сначала лечить неинсулиновыми гипогликемическими средствами (пациентам с метаболическим синдромом или другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует предпочесть бигуаниды или глитазоны, а пациентам с постпрандиальной гипергликемией — альфа-глюкозидазу. (Предпочтение может быть отдано ингибиторам альфа-глюкозидазы). Можно использовать комбинации двух препаратов с различными механизмами действия. Если контроль уровня глюкозы в крови остается неудовлетворительным, добавьте или перейдите на препарат, стимулирующий выработку инсулина. Если контроль уровня глюкозы в крови остается неудовлетворительным, несмотря на применение инсулиновых секретагогов, можно начать комбинированный прием инсулина или перейти на инсулин в дополнение к пероральным препаратам. 3. Выбор препаратов и процедуры лечения пациентов с диабетом 2 типа с нормальной массой тела: В случае пациентов с диабетом 2 типа без ожирения или с избыточной массой тела, чей уровень глюкозы в крови невозможно удовлетворительно контролировать с помощью диеты и физических упражнений, в первую очередь можно использовать гипогликемические препараты инсулинсекретирующего типа или ингибиторы альфа-глюкозидазы. Если контроль уровня глюкозы в крови остается неудовлетворительным, можно добавить неинсулинсекретирующие препараты (бигуаниды или глитазоны предпочтительны для пациентов с метаболическим синдромом или другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, а ингибиторы альфа-глюкозидазы показаны пациентам без значительной гипергликемии натощак, но с постпрандиальной гипергликемией). В случае неудовлетворительного гликемического контроля, несмотря на комбинацию вышеперечисленных пероральных препаратов, можно начать применение инсулина в сочетании с пероральными препаратами или перейти на инсулин. Следует также обратить внимание на следующие моменты: ① Только для пациентов с диабетом 2 типа; ② Не следует сочетать гипогликемические препараты одного класса; ③ Сульфонилмочевина и сульфаниламиды (например, котримоксазол) имеют перекрестные аллергические реакции, поэтому людям с аллергией на сульфаниламиды следует применять сульфонилмочевину с осторожностью; ④ Лекарственная терапия должна сочетаться с контролем диеты и физическими упражнениями.