Эпидемиология】 Метастатический рак печени чрезвычайно распространен в клинической практике. В западных странах соотношение метастатического рака печени и первичного рака печени составляет примерно 20:1, а в Китае вероятность обоих случаев одинакова. Патофизиология】 Существует 4 пути метастазирования: ① Транспортальная вена: это самый важный путь внутрипеченочного метастазирования, который в 7 раз превышает другие пути. Он наиболее распространен при первичном раке желудочно-кишечного тракта. (ii) Транспеченочная артерия: рак легких и раковые эмболы, образовавшиеся в легких, могут попасть в кровообращение организма и образовать метастазы в печени через кровоток печеночной артерии. ③Транслимфатический тракт: этот путь встречается редко. Рак желчного пузыря может распространяться в печень по лимфатическим протокам ямки желчного пузыря. Метастатические узелки в печени обычно располагаются на поверхности печени и различаются по размеру. В центральной части узелка может появиться пупкообразное углубление из-за некроза. Помимо узелкового типа, метастазы в печени иногда могут проявляться в виде диффузного инфильтративного типа. Большинство метастазов являются олигометастатическими опухолями, и только 4-7% богаты кровью. Кальцификаты наблюдаются при раке толстой кишки, яичников, молочной железы, легких и т.д., особенно при муцинозной аденокарциноме толстой кишки. Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта являются наиболее распространенными первичными поражениями метастазов в печень, а колоректальный рак — самым распространенным среди них. Колоректальные метастазы чаще всего возникают в течение двух лет после резекции первичного очага и обычно протекают бессимптомно; у некоторых пациентов могут быть неясные боли в верхней части живота. Хотя у пациентов с метастазами в лимфатических узлах вероятность развития метастазов в печени выше, метастазы в печени могут возникать на всех стадиях колоректального рака, и у 40-50% пациентов с хирургической резекцией колоректального рака в конечном итоге развиваются метастазы в печени. Около 20-25% новых случаев колоректального рака имеют метастазы в печени. Диагностика] Диагностика метастазов в печени включает множество вспомогательных исследований, в том числе лабораторные анализы, визуализацию и даже лапароскопию. Лабораторные тесты в основном используются для последующего мониторинга и дифференциации от первичного рака печени, а также для оценки уровня функции печени и резервного статуса пациента. Серийное тестирование уровня карциноэмбрионального антигена (CEA) у многих пациентов с колоректальным раком эффективно для выявления рецидива опухоли во время последующего наблюдения. Подтверждение метастатической гепатоцеллюлярной карциномы зависит от визуализации, при этом УЗИ, КТ и МРТ дают более достоверную информацию. В типичных случаях поражения часто бывают множественными, и КТ показывает плоское сканирование с низкой плотностью, в то время как МРТ показывает длинный T1 и длинный T2 сигнал, с кольцеобразным усилением в артериальной фазе и без увеличения в портальной фазе при сканировании с усилением. При некоторых поражениях может наблюдаться признак «бычьего глаза», т.е. центральная гиподенсивная некротическая область поражения окружена кольцевым усилением, а за пределами кольца видно еще одно кольцо гиподенсивности. Патоморфологически кольцевое усиление — это опухолевая ткань, а снаружи — сдавленные гепатоциты и печеночные синусоиды. После постановки диагноза метастатической гепатоцеллюлярной карциномы необходимы другие соответствующие обследования, такие как эндоскопия ЖКТ, КТ грудной клетки или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), чтобы найти первичное поражение и подтвердить наличие метастазов в других областях, чтобы обеспечить основу для следующего лечения. Лечение] Обычно считается, что при появлении метастазов в печени болезнь находится на поздней стадии, и основным методом лечения является химиотерапия. Однако при колоректальных метастазах в печень (КЛМ) хирургическое вмешательство в настоящее время является единственным возможным методом лечения. Оперативная смертность при лечебной гепатэктомии составляет 1%-2,8%, а 5-летняя выживаемость — 34%-38%, но только 10%-25% пациентов с метастазами в печень от колоректального рака подходят для хирургической резекции при постановке диагноза. Лечение метастазов в печень колоректального рака должно быть индивидуализировано на основе стандартизированного лечения. Прежде всего, необходимо уточнить классификацию КЛМ. Европейские ученые классифицируют КЛРМ на: стадию M1a, которая означает, что метастазы в печени резектабельны; стадию M1b, которая означает, что метастазы в печени потенциально резектабельны, то есть метастазы большие, множественные или тесно связаны с крупными кровеносными сосудами, что затрудняет прямую резекцию. В руководстве NCCN издания 2009 года неоперабельные метастазы печени также классифицируются как потенциально резектабельные или нерезектабельные. При резектабельных метастазах печени целью лечения является продление TTP и OS с помощью комбинации методов лечения; ключевым моментом для потенциально резектабельных является конверсионная терапия для перевода части из них в резектабельные. Показания к хирургической резекции обобщены в издании 2008 года «Руководства по диагностике и комплексному лечению метастазов в печень при колоректальном раке в Китае» в виде трех аспектов: (1) полная резекция первичного колоректального рака (Ro); (2) полная резекция метастазов в печень в соответствии с анатомической основой печени и протяженностью поражения. При этом требуется сохранение достаточной функции печени. Остаточный объем печени больше или равен 30% (гетерохронные метастазы печени) или 50% (одновременная резекция метастазов печени и колоректальных первичных очагов при одновременных метастазах печени): (3) общее состояние пациента, такое как сердечно-легочная функция, позволяет, и нет неоперабельных внепеченочных поражений. К противопоказаниям относятся (1) недостаточный послеоперационный остаточный объем печени; (2) невозможность получения первичных очагов колоректального рака для резекции R0; (3) физическое состояние пациента, такое как сердечно-легочная функция, не позволяет переносить операцию; и (4) наличие обширных внепеченочных метастазов. Существует несколько общих важных вопросов при хирургической резекции: 1, вопрос о режущем крае: в настоящее время считается, что пока режущий край гарантированно отрицательный, он не обязательно должен находиться на расстоянии 1 см от опухоли. 2, нет четкой корреляции между количеством опухолей и резектабельностью, до тех пор, пока может быть сохранена достаточная функция печени, количество и расположение опухолей не влияют на резектабельность. 3, лечатся ли резектабельные метастазы печени неоадъювантной химиотерапией: Исследование EORTC 40983 доказало, что неоадъювантная химиотерапия Исследование EORTC 40983 показало, что неоадъювантная химиотерапия может уменьшить послеоперационный рецидив и продлить выживаемость без болезни.4. Одновременная и этапная резекция одновременных метастазов печени: Однозначного заключения пока нет, но руководство NCCN считает оба варианта необязательными. Преимуществом одновременной резекции является завершение операции в один этап и избежание психологического и физического бремени вторичной операции: недостатком является значительное повышение риска операции. Одновременная резекция должна выполняться сначала по поводу метастазов в печень, а затем по поводу первичного очага, что больше соответствует принципам асептики и анаплазии. Поэтапная резекция, с другой стороны, подходит для тех, у кого первичный и метастатический очаги не находятся в одной хирургической зоне, а также для пожилых людей и лиц с сопутствующими заболеваниями. Роль химиотерапии в лечении КЛМ отражена в нескольких аспектах: неоадъювантная и послеоперационная адъювантная терапия при резектабельном КЛМ, конверсионная терапия при потенциально резектабельном КЛМ и паллиативная терапия при нерезектабельном КЛМ. Существует несколько важных вопросов, связанных с химиотерапией: 1. Программа трансформационной терапии для потенциально резектабельного КЛМ, для пациентов с K-ras дикого типа принимают FOLFOX или FOLFIRI или FOLFOXIRI в сочетании с таргетной терапией, насколько это возможно, посредством трансформационной терапии можно преобразовать 10% неоперабельного КЛМ в резектабельный. 2. Сроки операции после неоадъювантной терапии: метастазы в печени уменьшаются до Не переусердствуйте с химиотерапией, которая может вызвать серьезные побочные реакции и сделать операцию невозможной, или опухоль может уменьшиться настолько, что невозможно будет определить границы опухоли. 3. Хирургическая резекция все еще необходима для этой группы пациентов. Другая часть пациентов, которые все еще не поддаются резекции, подходит для паллиативного лечения различными методами, включая системную внутривенную химиотерапию, медиаторную терапию и местное лечение метастазов печени (радиочастотная абляция, лазерная абляция, введение безводного спирта и криохирургия).