I. Концепция
Аппендицит — это воспалительное изменение аппендикса под воздействием различных факторов. Это распространенное хирургическое заболевание, клинически подразделяемое на острый и хронический аппендицит, и наиболее часто встречающееся острое заболевание брюшной полости.
Анатомия: Аппендикс расположен в правой подвздошной ямке и имеет форму земляного червя, около 5-10 см в длину и 0,5-0,7 см в диаметре. Аппендикс начинается от корня прямой кишки и прикрепляется к заднемедиальной стенке прямой кишки, к месту слияния трех толстокишечных лент. Проекция тела находится приблизительно в наружной и средней 1/3 линии между пупком и правым передним верхним подвздошным отростком, который становится точкой Маккея.
Этиология
(1) Непроходимость просвета аппендикса (наиболее часто)
Аппендикс — это длинная тонкая трубка, которая соединяется с прямой кишкой только одним концом. После обструкции выделения могут скапливаться в просвете и повышать внутреннее давление, сжимая стенку аппендикса и препятствуя дистальному кровотоку. Наиболее частой причиной обструкции является значительная гиперплазия лимфоидных фолликулов, затем следуют фекальные камни и, реже, инородные тела, круглые черви, опухоли и остатки пищи.
(2) Бактериальная инвазия
Основным фактором является прямая инфекция, вызванная бактериями в просвете аппендикса. Если слизистая оболочка аппендикса повреждена незначительно, бактерии проникают в стенку канала и вызывают инфекцию различной степени.
III. Клинические проявления
Симптомы.
(1) Боль в животе
Типичный эпизод абдоминальной боли начинается в верхней части живота, постепенно перемещается к пупку, а через несколько часов (6-8 часов) смещается и ограничивается правой нижней частью живота —- Типичная метастатическая боль в правой нижней части живота (70% — 80%). У некоторых пациентов в начале заболевания наблюдаются боли в правой нижней части живота. Когда воспаление достигает плазменного слоя и муральной брюшины, боль становится фиксированной в правой нижней части живота, а первоначальная боль в средней верхней части живота или периумбиликальной области уменьшается или исчезает. Отсутствие типичной истории метастатической боли в правой нижней части живота не исключает острый аппендицит. Простой аппендицит часто проявляется пароксизмальным или постоянным вздутием и тупой болью, а постоянная сильная боль часто свидетельствует о гнойном или гангренозном аппендиците. Постоянная сильная боль, распространяющаяся на нижнюю и среднюю части живота или на обе нижние части живота, часто является признаком гангренозной перфорации аппендикса.
(2) Желудочно-кишечные симптомы
На ранних стадиях могут наблюдаться легкая анорексия, тошнота и рвота. У некоторых может быть диарея. Воспаление прямой кишки и мочевого пузыря при тазовом аппендиците вызывает дефекацию и ургентность. При диффузном перитоните может возникнуть паралитическая кишечная непроходимость, вздутие живота, сокращение дефекации и истощение.
(3) Системные симптомы
Ранняя слабость, токсические симптомы при сильном воспалении, увеличение частоты сердечных сокращений, лихорадка, примерно до 38°C. В случае перфорации аппендикса температура тела может быть еще выше, достигая 39℃ или 40℃. При портальном флебите возможны озноб, высокая температура и легкая желтуха.
Знаки.
1. давящая боль в правой нижней части живота: самая распространенная. Точка давления обычно расположена в точке Мак-Кенихена и может меняться при изменении положения аппендикса, но точка давления всегда находится в фиксированном положении.
2. признаки раздражения брюшины: возвратная боль, напряжение мышц живота и ослабление или отсутствие кишечных шумов. Это защитная реакция на воспалительную стимуляцию муральной брюшины.
3. Образование в правой нижней части живота: рассматривается как периаппендикулярный абсцесс.
2. признаки раздражения брюшины: возвратная боль, напряжение мышц живота и ослабление или отсутствие кишечных шумов. Это защитная реакция на воспалительную стимуляцию муральной брюшины.
3. образование в правой нижней части живота: рассматривается возможность периаппендикулярного абсцесса.
IV. Дополнительные исследования
1. анализ крови: у большинства пациентов с острым аппендицитом повышено количество лейкоцитов и коэффициент нейтрофилов. По мере усугубления воспаления количество лейкоцитов увеличивается и может даже превышать 20 x 109/л. Однако у пожилых и ослабленных пациентов или у пациентов с подавленной иммунной функцией количество лейкоцитов не обязательно увеличивается. Увеличение количества лейкоцитов сопровождается увеличением количества нейтрофилов. Часто оба показателя присутствуют одновременно, но бывают случаи, когда значительно повышены только нейтрофилы, что не менее важно.
2. анализ мочи: обычно не дает положительных результатов. если в моче присутствует несколько эритроцитов, это указывает на то, что воспаленный аппендикс находится в непосредственной близости от мочеточников или мочевого пузыря.
3, обзорная пленка брюшной полости: виден расширенный аппендикс и плоскости жидкости и газа, иногда видны кальцинированные фекальные камни.
4. УЗИ: обнаружены увеличенный аппендикс и абсцессы.
V. Дифференциальный диагноз
(1) Калькулез правого мочеточника
Боль иррадиирует в наружные половые органы промежности, при этом явной давящей боли в правой нижней части живота нет. В моче может быть обнаружено большое количество эритроцитов, а ультразвуковое исследование и рентгенография могут показать тени камней в мочеиспускательном канале.
(2) Перфорация гастродуоденальной язвы
Перфорированное желудочное содержимое может поступать по параколической борозде восходящей ободочной кишки в правую нижнюю часть живота и может быть ошибочно принято за метастатическую боль в животе при остром аппендиците. Пациенты часто имеют в анамнезе язвы и появляются с внезапным приступом сильной боли в животе. Признаки включают боль и давление в эпигастрии, а также давление в правой нижней части живота. Симптомы раздражения брюшины, такие как платизматический тонус брюшной стенки, также более выражены. Рентгенография грудной клетки и брюшной полости может выявить свободный газ под диафрагмой.
(3) Акушерские и гинекологические заболевания
Разрыв внематочной беременности, разрыв фолликулярной или лютеиновой кисты яичника, острое воспаление труб, острое воспалительное заболевание органов малого таза и перекрут кисты яичника.
(4) Острый мезентериальный лимфаденит
Часто встречается у детей, нередко предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Давление в брюшной полости медиальное, менее фиксированное и более распространенное, может меняться в зависимости от положения.
(5) Другое
Острый гастроэнтерит, илеоцекальные опухоли, инфекционные заболевания билиарной системы, перфорированные или открытые желудочки мекония, детская инвагинация и др.
VI. Лечение
(1) Хирургическое лечение.
В большинстве случаев острого аппендицита аппендэктомия должна быть проведена как можно раньше после подтверждения диагноза. Ранняя операция означает, что аппендикс удаляется, когда воспаление еще блокировано или когда есть только застой и отек.
(2) Нехирургическое лечение.
Это применимо только к простому аппендициту и ранним стадиям острого аппендицита и лечится в основном эффективными антибиотиками и заменой жидкости.