Лапароскопическая аппендэктомия особенно показана пациентам с ожирением и женщинам в пременопаузе с недиагностированной болью в правой нижней части живота. Перфоративный аппендицит не является противопоказанием к этой процедуре.
Открытая аппендэктомия является надежным и эффективным методом лечения острого аппендицита. Однако в клинической практике частота ошибочной диагностики острого аппендицита составляет 30%, выше у пациентов женского пола, а частота отрицательных результатов аппендэктомии составляет 20-30%. 6 мета-анализов и более 35 рандомизированных клинических исследований подтвердили точность лапароскопического исследования по сравнению с традиционной хирургией.
В настоящее время лапароскопическая аппендэктомия не является золотым стандартом лечения острого аппендицита и перфоративного аппендицита, но, как и другие лапароскопические процедуры, ее безопасность и целесообразность не вызывают сомнений. Решение о применении этой процедуры зависит от состояния пациента, оснащения больницы и уровня мастерства хирурга в лапароскопии.
Показания к применению
Показания к лапароскопической операции аппендэктомии аналогичны показаниям к традиционной операции.
1. Острый аппендицит является основным показанием. К ним относятся простой, гнойный и гангренозный аппендицит головки и тела аппендикса
2, Острый аппендицит подозревается при острой боли в правой нижней части живота, особенно у женщин пременопаузального возраста, когда необходимо исключить другие заболевания.
3, Пациенты с хроническим аппендицитом и хронической болью внизу живота справа. Этиология хронической боли в нижней правой части живота включает хронический аппендицит, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, хронический аднексит, эндометриоз, болезнь Крона, туберкулез кишечника и др. Этиологию хронической боли в правой нижней части живота трудно определить до операции. Лапароскопическая аппендэктомия обеспечивает полный обзор аппендикса, таза, аднекса и других органов брюшной полости и предотвращает ненужную аппендэктомию.
4. перфоративный аппендицит. Не является абсолютным противопоказанием к данной процедуре. Данные исследований показывают, что хирурги, имеющие большой опыт в традиционной хирургии и владеющие лапароскопической техникой, полностью компетентны для выполнения этой процедуры.
5. Лапароскопическая аппендэктомия также подходит для педиатрических пациентов. Для обеспечения безопасности процедуры необходимо участие детского хирурга и специальные детские лапароскопические инструменты.
6. применение лапароскопической аппендэктомии у беременных женщин с острым аппендицитом еще не изучено клинически. Некоторые исследователи считают безопасным проведение процедуры в первые шесть месяцев беременности, после чего матка увеличивается выше уровня пупка, что ставит под угрозу проведение лапароскопической процедуры.
Противопоказания
1. наличие в анамнезе операций на брюшной полости или других заболеваний, которые могут привести к образованию тяжелых спаек в брюшной полости
2. пациенты с заболеваниями важных органов, такими как сердце и легкие, которые не переносят общую анестезию.
3. пациенты с грыжей межжелудочковой перегородки.
4. Пациенты с нарушениями коагуляции.
5.Женщины, находящиеся на сроке беременности более 6 месяцев.
6.Острый аппендицит с периаппендикулярным абсцессом, аппендикулярной массой, в сочетании с тяжелым перитонитом и тяжелой системной инфекцией.
Требования к хирургическому оборудованию.
1, 0 градусов или 30 градусов лапароскоп.
2. источник лапароскопического света мощностью более 150 Вт.
3. Одно- или трехчиповый основной блок лапароскопа.
4, Пневмоперитонеумный аппарат.
5, Монитор высокой четкости.
6, Униполярный или биполярный электрокоагулятор.
7, 2 х 10 мм пункционные канюли.
8, 1 x 5 мм пункционная канюля
9, конвертер 10мм-5мм.
10, ножницы 5 мм.
11, 5 мм лапароскопические разделительные щипцы.
12, 5 мм неинвазивные щипцы для захвата или 5 мм щипцы Бэбкока.
13, 10 мм титановых зажимов.
14, Looper или устройство для завязывания лапароскопических узлов.
15, Один комплект канюль для отсоса и ирригации.
Дополнительное оборудование.
1, Ультразвуковой нож.
2, Endo-GIA (линейный режущий затвор).
3. Лапароскопический мешок для образцов.
Техника хирургических операций.
1. пациента укладывают в положение Тренбеленберга с наклоном операционного стола на 10-20 градусов влево. Монитор располагается с правой стороны от пациента. Пневмоперитонеальное давление устанавливается на уровне 15 мм рт. ст. В пупочном порту делается отверстие диаметром 10 мм и устанавливается троакар. Устанавливается лапароскопический объектив и исследуется брюшная полость. Если у пациента в анамнезе есть предыдущая абдоминальная операция и предполагается наличие спаек в брюшной полости, пневмоперитонеум устанавливается открытым способом, при этом 10 мм троакар устанавливается под прямым зрением, а затем раздувается для создания пневмоперитонеума. 5-мм троакар устанавливается в левой нижней части живота по средней ключичной линии и в правой нижней части живота в точке сосцевидного отростка, и устанавливаются инструменты для облегчения обнажения и исследования.
2. Исследуется брюшная полость. Илеоцекальная область, таз, толстый и тонкий кишечник и другие части брюшной полости тщательно осматриваются для исключения других острых заболеваний брюшной полости. Локализуйте аппендикс вдоль трех ободочных кишок, чтобы уточнить воспаление и протяженность аппендикса.
3. управление аппендиксальным трактом и корнем. Головка аппендикса и брыжейка удерживаются неинвазивными захватными щипцами или щипцами Бэбкока, поднимаются вверх, и брыжейка отделяется от корня аппендикса электрокаутерией или ультразвуковым ножом с помощью разделительного щипца. Двойная лигатура накладывается на корень с помощью циркуль-клипсы. В качестве альтернативы отросток может быть закрыт с помощью Endo-GIA у корня вместе с тилакоидом. Рассеките аппендикс и прижгите культю аппендикса электрокоагуляцией.
4. удаление аппендикса. Способ удаления аппендикса очень важен. Если аппендикс маленький, его можно удалить с помощью 10-миллиметрового троакара, если он большой, гангренозный или перфорированный, аппендикс следует удалить, поместив его в мешок для образцов. В принципе, следует избегать контакта между аппендиксом и разрезом брюшной стенки для предотвращения инфицирования разреза.
5. промыть операционное поле физраствором, повторно осмотреть культю аппендикса, освободить пневмоперитонеум и закрыть разрез после того, как станет ясно, что кровотечения нет. В случае перфорации аппендикса или сильного местного воспаления и большего количества экссудации может быть установлен дренаж.
Другие хирургические подходы У некоторых худых пациентов аппендикс может быть удален с помощью экстраперитонеальной техники с двойной перфорацией, так как аппендикс и прямая кишка у таких пациентов более подвижны. Первое пункционное отверстие остается в пупочной области и используется для размещения лапароскопа для визуализации, а второе пункционное отверстие выбирается на уровне корня аппендикса в правой подвздошной ямке.
Головка аппендикса и троакар захватываются захватными щипцами, вводится 10 мм троакар, освобождается пневмоперитонеум и троакар вытягивается из брюшной стенки вместе с захватными щипцами так, что аппендикс освобождается вне брюшной полости. Затем аппендикс удаляется, как при обычной операции. Кишку втягивают, восстанавливают пневмоперитонеум, осматривают операционное поле и закрывают пункционное отверстие.
Осложнения и лечение
Те же осложнения, что и при обычной операции.
1. интраоперационное повреждение периферических органов. Помимо травм кишечника, вызванных неправильным анатомическим разделением во время операции, пункция во время создания пневмоперитонеума может привести к разрывам кишечника или пункционным разрывам крупных сосудов брюшной полости. Эти осложнения возникают при наличии спаек в брюшной полости, у худых пациентов или в случаях недобросовестной работы оператора. У пациентов с предшествующей абдоминальной хирургией, спайками в брюшной полости или частичным острым аппендицитом, осложненным параличом кишечника, рекомендуется открытый подход для создания пневмоперитонеума. В случае интраоперационного повреждения органов в большинстве случаев следует прибегнуть к промежуточной открытой операции.
2. Инфекции в разрезах: По сравнению с традиционной хирургией, частота возникновения инфекций в разрезах после лапароскопической аппендэктомии значительно ниже. В основном это связано с тем, что аппендикс удаляется через троакар или помещается в мешок для образцов во время операции, что позволяет избежать контакта с разрезом брюшной стенки. Кроме того, поскольку брюшина перфорационного отверстия в брюшной стенке не зашивается, экссудат из разреза брюшной стенки может дренироваться в брюшную полость. При возникновении инфекции в месте прокола необходимо быстро снять швы и дренировать рану.
3. забрюшинное кровотечение: неспособность правильно обработать аппендиксальный тракт во время операции, ослабление лигатуры или соскальзывание титановой клипсы может вызвать забрюшинное кровотечение. Сосуды аппендикса не должны просто обрабатываться электрокоагулятором во время операции, они должны быть закрыты титановой клипсой или лигированы шелковой нитью. Использование ультразвукового ножа для лечения аппендикса безопасно и надежно. Сосудистая культя после рассечения ультразвуковым ножом подвергается денатурации белка и не кровоточит из-за отпадения корочки, как это происходит после электрокоагуляции.
4. абсцесс брюшной полости: при лапароскопической хирургии частота его возникновения ниже, чем при традиционной хирургии. Частота этого осложнения ниже, чем при традиционной хирургии, благодаря адекватной экспозиции и тщательному промыванию операционного поля во время лапароскопии. После выявления абсцесса брюшной полости проводится соответствующее лечение в зависимости от размера и расположения абсцесса. В целом, могут быть назначены антиинфекционные, поддерживающие и местные физиотерапевтические процедуры. Если эти методы лечения неэффективны, можно провести пункцию и дренирование под контролем ультразвука или лапароскопическое дренирование. В принципе, открытого хирургического дренирования не требуется.
5. свищ культи аппендикса: серьезное осложнение после аппендэктомии. Обычно причиной этого является отек, гангрена или перфорация корня аппендикса, в результате которой смещается лигатура, или неадекватная обработка культи аппендикса. Пациенты с перфорированными или гангренозными корнями аппендикса, которые не поддаются удовлетворительному лапароскопическому лечению, должны быть незамедлительно направлены на открытую операцию.
Осложнения, характерные для лапароскопии.
1. пункционные травмы: к ним относятся травмы кишечного канала и травмы крупных брюшных сосудов.
2, Газовая эмболия.
3, Перфораторная грыжа.
4, Синдром накопления углекислого газа: онемение рта, губ, рук и ног, иррадиирующая боль в пояснице и плечах и т.д.
Оценка
Традиционная аппендэктомия проводится уже более 100 лет и является классической и проверенной процедурой лечения острого аппендицита и золотым стандартом. Утверждается, что хирургический разрез составляет всего 4-125 пкс, процедура менее инвазивна, и лапароскопическая операция не представляется необходимой. Однако на практике пациентам с ожирением или тем, у кого трудно найти аппендикс, часто требуется более длинный разрез, а когда интраоперационно обнаруживается, что аппендикс нормальный, дальнейшее исследование затруднено из-за маленького разреза и ограниченной экспозиции операционного поля.
В клинической практике врачи иногда сталкиваются с нерешительностью в вопросе о необходимости агрессивного хирургического лечения у пациентов с болями в правой нижней части живота с неизвестным диагнозом. Лапароскопическая аппендэктомия в значительной степени преодолевает недостатки традиционной хирургии, всесторонне исследуя брюшную полость, выявляя как можно больше внутрибрюшных повреждений и соответствующим образом их леча, что значительно улучшает показатели диагностики и излечения таких пациентов.