1. Общие сведения
Сахарный диабет стал одним из хронических заболеваний, серьезно угрожающих здоровью человека. Ишемическая болезнь сердца, нефропатия, ретинопатия и нейропатия, вызванные сахарным диабетом, являются основными причинами смерти и инвалидности пациентов. Согласно последним диагностическим критериям Американской диабетической ассоциации (ADA) от 2010 года, диабет диагностируется при наличии одного из следующих четырех состояний: (1) гликированный гемоглобин (A1C) ≥ 6,5%; (2) глюкоза крови натощак (FPG) ≥ 7,0 ммоль/л; (3) 2-часовая глюкоза крови ≥ 11,1 ммоль/л при проведении перорального теста на толерантность к глюкозе (OGTT); (4) присутствие симптомы гипергликемии или гипергликемический криз при случайном уровне глюкозы крови ≥ 11,1 ммоль/л.
По данным ВОЗ, распространенность сахарного диабета в мире значительно увеличивается из года в год. В настоящее время распространенность диабета у взрослых в Китае составляет около 9,7%, общее число больных — около 90 миллионов, из которых 90% приходится на сахарный диабет 2 типа (СД2). Сахарный диабет является древним медицинским заболеванием. Традиционные методы лечения включают в себя контроль диеты, физические упражнения, пероральные гипогликемические препараты, инъекции инсулина и т.д. Однако эти методы лечения не могут кардинально вылечить сахарный диабет, поддерживать стабильный уровень глюкозы в крови пациентов в долгосрочной перспективе, а также кардинально предотвратить возникновение и развитие различных осложнений сахарного диабета. Строгий диетический контроль и постоянные колебания уровня глюкозы в крови вызывают постоянный психический стресс и влияют на качество жизни пациентов. Пациенты срочно нуждаются в лечении, которое обеспечит хороший контроль над диабетом и его осложнениями.
Диабет часто сочетается с ожирением: около 90% людей с T2DM страдают ожирением или избыточным весом. В связи с недавним бумом бариатрической хирургии как на национальном, так и на международном уровне, все больше пациентов с ожирением проходят бариатрическую хирургию с хорошими результатами по снижению веса. Однако, как ни удивительно, эти бариатрические операции оказались эффективными в снижении веса пациента и одновременном улучшении сопутствующей дисгликемии у большинства пациентов. У некоторых пациентов с ожирением и ранее существовавшим диабетом после хирургического вмешательства наступает клиническая ремиссия или даже полная клиническая ремиссия. Растет число исследований и доказательств того, что эти желудочно-кишечные хирургические процедуры более эффективны при лечении даже пациентов с диабетом с нормальным весом.
Основными механизмами применения желудочно-кишечной хирургии для лечения диабета могут быть: (1) уменьшение потребления и всасывания пищи, что снижает потребление энергии и нагрузку на метаболизм глюкозы; (2) снижение массы тела пациента и уменьшение резистентности к инсулину из-за накопления жира при простом ожирении; и (3) изменение секреции гормонов в оси кишечник-инсулин после реконструкции желудочно-кишечного тракта, что улучшает метаболизм глюкозы. В настоящее время существует пять клинически проверенных хирургических подходов к лечению диабета 2 типа, а именно: «Y» желудочно-кишечное сокращение, модифицированное простое желудочно-кишечное сокращение, билиопанкреатическая открытая петля или транспозиция двенадцатиперстной кишки, трубчатая гастрэктомия и регулируемое бандажирование желудка. Хирургическое лечение диабета 2 типа может включать в себя несколько различных клинических дисциплин, поэтому рекомендуется проводить эту процедуру в отделении общей медицины среднего или высшего уровня. Хирург должен быть гастроэнтерологом среднего звена и выше, с многолетней практикой в общей хирургии, понимающим принципы лечения и оперативные рекомендации различных процедур, а также прошедшим систематический инструктаж и подготовку перед выполнением процедуры. Разные хирурги могут предпочитать разные хирургические подходы, и в настоящее время мы пытаемся определить наилучший вариант хирургического лечения для конкретного пациента, но пока мы можем рекомендовать только несколько вариантов, которые широко используются в клинической практике и показали свою относительную безопасность и эффективность. Опыт показывает, что для пациентов с выраженным диабетом 2 типа мы можем выбрать «Y»-образное желудочное шунтирование или модифицированное простое желудочное шунтирование, при этом длина шунта подбирается в зависимости от веса пациента; для пациентов с преимущественным ожирением, с легкими нарушениями гликемии или сниженной толерантностью к глюкозе, особенно у молодых пациентов, мы предлагаем вариант регулируемого желудочного бандажа. Для пациентов с диабетом очень высокого риска с тяжелым ожирением или другими серьезными осложнениями мы можем начать с трубчатой гастростомии, а затем решить, нужен ли второй этап операции, в зависимости от послеоперационного состояния пациента. Эти процедуры могут быть выполнены как традиционным открытым хирургическим методом, так и лапароскопическим. По сравнению с традиционной открытой операцией, лапароскопическая операция так же эффективна, как и кесарево сечение, но имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее кровотечение, более быстрое восстановление и относительно меньшее количество осложнений.
2. выбор пациента
Все пациенты с диабетом 2 типа, которые столкнулись с неудовлетворительными результатами или не могут переносить длительное нехирургическое лечение, могут быть рассмотрены для проведения операции на желудочно-кишечном тракте, если нет очевидных противопоказаний к операции.
Поскольку исход хирургического лечения диабета 2 типа связан с рядом факторов, таких как длительность диабета, функция островковых клеток и возраст пациента, мы считаем, что лучшего результата можно ожидать, если пациент соответствует следующим условиям: (1) возраст пациента ≤65 лет; (2) пациент страдает T2DM в течение ≤15 лет; (3) резервная функция островковых клеток пациента выше 1/2 нижней границы нормы и С-пептид ≥2. В то же время Пациенты должны быть свободны от тяжелых психических расстройств и умственной отсталости; они должны быть полностью осведомлены о хирургических методах лечения диабета, понимать и быть готовыми принять на себя риск возможных осложнений операции, понимать важность и быть готовыми терпимо относиться к изменениям в диете и образе жизни после операции; они должны быть способны активно сотрудничать с послеоперационным наблюдением.
Важно отметить, что поскольку ожирение в национальной популяции носит преимущественно абдоминальный характер и несет в себе повышенный риск сердечно-сосудистых катастроф и других осложнений, вопрос о хирургическом вмешательстве должен рассматриваться более активно, когда окружность талии составляет ≥90 см у мужчин и ≥80 см у женщин. В то же время, для пациентов с нормальной или избыточной массой тела с диабетом 2 типа (ИМТ<28 кг/м2), хотя предварительные данные показывают, что хирургическое лечение имеет лучшие результаты в этой группе, все еще необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые клинические исследования и демонстрация на основе полного информированного согласия, и пока нецелесообразно продвигать его в больших масштабах. 3. предоперационная консультация Хирургическое лечение диабета - это также командная работа. Помимо общей хирургии, эти больницы должны быть оснащены полным набором соответствующих консультативных отделений, таких как анестезиология, эндокринология, диетология, кардиология, респираторная медицина, психиатрия, офтальмология, неврология и сосудистая хирургия. Необходимы соответствующие консультации для разных пациентов. 4. архивные материалы Необходимо создать подробную картотеку пациентов с диабетом 2 типа. Досье должны вестись не только на пациентов, перенесших операцию, но и на тех, кто приходит на консультацию; то есть, во время наблюдения следует следить не только за пациентами, перенесшими операцию, но и часто наблюдать за теми, кто не перенес операцию. Основная информация включает пол, возраст, контактные данные, рост, вес, окружность живота, индекс массы тела, длительность диабета, схему лечения, результаты лечения и любые другие осложнения, а также показатели глюкозы, гликозилированного гемоглобина, инсулина и С-пептида в крови пациента. Все данные предоперационного и послеоперационного наблюдения должны подаваться своевременно. 5. Анестезия и восстановление Предоперационная оценка и медикаменты: (1) Дыхательная функция: функция легких, газы артериальной крови и оценка толерантности к положению лежа должны быть обычными. Лица с комбинированной гипоксией и/или гиперкапнией в положении лежа плохо переносят периоперацию, и необходимо приложить все усилия, чтобы это исправить. (2) Функция кровообращения: понять историю и симптомы гипертонии, легочной гипертензии, ишемии миокарда и т.д. Эхокардиография является ценным показателем функции сердца и легочной гипертензии. 60% ЭКГ пропускаются. (3) Оценка затрудненных дыхательных путей: четкий диагноз предоперационного СОАС (синдром обструктивного апноэ сна) является важной мерой для обеспечения периоперационной безопасности. Для пациентов с сочетанными анатомическими и патологоанатомическими аномалиями верхних дыхательных путей следует своевременно обратиться за консультацией в соответствующие отделения. (4) Предоперационное медикаментозное лечение: по возможности избегайте опиоидов, а использование седативных препаратов должно тщательно контролироваться. (5) Поддержание предоперационного уровня глюкозы в крови: поддерживать случайный уровень глюкозы в крови пациента ≤12 ммоль/л в течение трех дней до операции. Ключевые моменты интраоперационного анестезиологического ведения: (1) Поскольку большинство пациентов с диабетом 2 типа имеют комбинированное ожирение, необходимо провести адекватную подготовку к затрудненным дыхательным путям. (2) Использование бодрствующей индукции или экспресс-индукционной интубации зависит от результатов оценки состояния дыхательных путей, опыта анестезиолога и условий, имеющихся в отделении. (3) Интраоперационный мониторинг респираторного кровообращения должен быть точным, а при необходимости может быть использован инвазивный мониторинг. (4) Влияние увеличения веса на фармакокинетику трудно точно предсказать, поэтому рекомендуется ингаляционная анестезия или сочетание статической и ингаляционной анестезии. (5) Периоперационный ателектаз легких и снижение комплаентности легких являются предметом интраоперационного респираторного менеджмента. Послеоперационная экстубация и анальгезия: (1) Экстубация под контролем отделения интенсивной терапии или отделения интенсивной терапии должна стать обычной и должна быть проведена адекватная подготовка к помощи и поддержке вентиляции. (2) Послеоперационная анальгезия должна максимально исключать опиоиды и проводиться под тщательным наблюдением. (3) Послеоперационный мониторинг уровня глюкозы в крови также должен быть приоритетным. 6. оборудование и инструменты Для проведения кесарева сечения необходим полный набор обычных гастроинтестинальных хирургических инструментов. Пациентки с сахарным диабетом и выраженным ожирением должны быть обеспечены расширенным открытым хирургическим инструментарием. Некоторые процедуры требуют различных типов анастомозов и/или линейных режущих зажимов. Лапароскопическая хирургия требует, помимо основного лапароскопического блока, 30-градусного лапароскопа, различных типов пункционных и удлинительных троакаров, неинвазивных щипцов для захвата желудка и кишечника, печеночных ретракторов и пневмоперитонеумных игл; в зависимости от предполагаемого хирургического подхода, регулируемые желудочные ремни, "Gold палец, который используется для создания "заднего желудочного тоннеля" и введения регулируемого желудочного бандажа, иглодержатели, люмпэктомические анастомозы и линейные режущие зажимы, ультразвуковой нож и др. Для пациентов с сахарным диабетом и тяжелой степенью ожирения размер операционного стола, несущая способность, перемещение тела после несущей способности и фиксация пола операционного стола должны соответствовать требованиям, чтобы обеспечить успешное завершение операции. 7. Хирургические методы и оценка эффекта (1) Замыкание желудочно-кишечного тракта по типу "Y" Хирургическая техника: Объем желудочной бурсы должен быть как можно меньше, по данным литературы, лучше всего ограничить его примерно 12 мл-25 мл. Бурса желудка должна быть полностью отделена от дистального отдела желудка, или, по крайней мере, с помощью прямого режущего анастомоза с четырьмя рядами скрепок. Открытой оставляют всю двенадцатиперстную кишку, а также не менее 40 см проксимального отдела тощей кишки. Анастомоз бурсы желудка с рукавом Ру тощей кишки может быть как передним, так и задним по отношению к толстой кишке. Диаметр анастомоза составляет от 0,75 см до 1,25 см. Длина рукава Ру обычно ограничивается от 75 см до 150 см и может быть скорректирована в зависимости от веса пациента. Результаты лечения диабета: эффективность лечения диабета 2 типа может достигать от 80% до 85%, и можно ожидать, что результаты лечения сохранятся в долгосрочной перспективе. Хирургические осложнения: Периоперационная смертность составляет приблизительно 0,5%, а частота хирургических осложнений, таких как утечка анастомоза, кровотечение, инфицирование разреза и тромбоэмболия легочной артерии, составляет приблизительно 5%. Отдаленные осложнения могут включать синдром опрокидывания, стриктуру анастомоза, краевое изъязвление, дегисценцию линии смыкания и внутреннюю грыжу. Необходим пожизненный прием вит В12, а также железа, комплекса вит В, фолиевой кислоты и кальция по мере необходимости. Желудочно-кишечный разрез "Y" является процедурой выбора при хирургическом лечении диабета. Однако это относительно сложная процедура с высокой частотой послеоперационных осложнений, требующая послеоперационного наблюдения и дополнения соответствующими питательными веществами. (2) Модифицированное простое желудочно-кишечное короткое замыкание Техника операции: От малой кривизны желудка вблизи угла желудка стенка желудка рассекается на длинный трубчатый желудок вдоль малой кривизны с помощью автоматического зажима фрезы, вплоть до левой стороны пищеводно-желудочного перехода. Ширина трубчатого желудка приблизительно равна ширине пищевода и может быть определена с помощью интраоперационной гастроскопии. Тонкая кишка выбирается не менее чем на 100 см ниже связки Трейтца, и выполняется боковой желудочно-кишечный анастомоз с линейным режущим замыканием на остаток желудка, который окончательно закрывается на анастомотическом операционном отверстии. Выбор длины короткого замыкания: Шунтирование для модифицированного простого желудочно-кишечного короткого замыкания должно быть достаточной длины, обычно требуется короткое замыкание от 100 см до 200 см тонкой кишки, которое может быть скорректировано в зависимости от веса пациента. Однако необходимо следить за тем, чтобы он не находился слишком близко к концу подвздошной кишки, так как это может легко привести к длительной постоянной диарее и недоеданию после операции. Результаты лечения диабета: Эффективность лечения диабета 2 типа может достигать в среднем от 75% до 85%. Иногда терапевтический эффект может наступить сразу после операции. Осложнения: Периоперационная смертность составляет <0,5%. Наиболее распространенным послеоперационным осложнением является утечка анастомоза, частота которой составляет примерно 1 - 2%, за ней следует послеоперационное кровотечение. Долгосрочными осложнениями чаще всего являются краевые язвы и рефлюкс-эзофагит, частота которых составляет примерно от 5 до 7 %, причем лучшие результаты наблюдаются при использовании ингибиторов протонной помпы. Иногда у пациентов может наблюдаться демпинг-синдром. Модифицированное простое гастроинтестинальное короткое замыкание - это более новая процедура короткого замыкания, которая проще, чем гастроинтестинальное короткое замыкание "Y", с дальнейшим сокращением оперативного времени и послеоперационных осложнений, но почти так же эффективна в лечении диабета 2 типа. В клинической практике эту процедуру следует рассматривать при отсутствии возможности замыкания желудочно-кишечного тракта "Y". Важно отметить, что пациенты после модифицированного простого желудочно-кишечного замыкания склонны к более выраженным симптомам рефлюкса, что может серьезно повлиять на качество жизни пациентов. (3) Билиопанкреатическая проходимость и транспозиция двенадцатиперстной кишки Билиопанкреатическая транспозиция требует горизонтальной гастрэктомии с последующим отсечением тощей кишки на 250 см выше илеоцекального клапана, отводя дистальный конец для анастомозирования с остатком желудка, а проксимальный - для анастомозирования с нижней частью подвздошной кишки на 50 см выше илеоцекального клапана. Затем проксимальный конец анастомозируется с нижней частью подвздошной кишки на 50 см выше илеоцекального клапана. Для дуоденальной диверсии выполняется трубчатая гастрэктомия желудка с сохранением пилоруса и рассечением его на двенадцатиперстной кишке. Проксимальная часть двенадцатиперстной кишки анастомозируется с дистальной частью тонкой кишки, отсеченной на 250 см выше илеоцекального клапана, дистальная часть двенадцатиперстной кишки закрывается анастомозом, а проксимальная часть тонкой кишки, отсеченная на 250 см выше илеоцекального клапана, затем анастомозируется с подвздошной кишкой на 100 см выше илеоцекального клапана. Результаты лечения диабета: Наилучшие результаты достигаются при диабете 2 типа, эффективность составляет от 95% до 100%. Осложнения: Периоперационная смертность составляет около 1%, а частота осложнений - около 5%. Долгосрочные осложнения могут включать диарею, дефицит витаминов, минералов и питательных веществ, особенно белка. Необходима ежедневная добавка белка в количестве 75-80 г, а также вит В, кальций и железо. У пациентов, перенесших операцию на билиопанкреатическом открытом сердце, также может развиться демпинг-синдром. Хотя результаты этих двух процедур превосходны, хирургическая операция чрезвычайно сложна, а осложнения и смертность выше, чем при других процедурах. Кроме того, при нарушениях пищевого обмена необходимо строго регулярно следить за питанием и своевременно и правильно дополнять его, поэтому пока они не рекомендуются для пропаганды среди китайского населения. (4) Тубулярная гастрэктомия желудка Хирургическая техника: 4-8 см желудочного синуса над пилорусом сохраняется в направлении большей кривизны желудка, а большая часть желудка удаляется так, чтобы оставшийся желудок был "бананообразным", диаметром примерно с гастроскоп, объемом около 100 мл. Результаты лечения диабета: Тубулярная гастрэктомия дает хорошие результаты в лечении диабета 2 типа, процент излечения составляет около 65%. Осложнения: Редкие случаи смерти в периоперационном периоде. Эта процедура не изменяет физиологию желудочно-кишечного тракта и не вызывает дефицита питательных веществ. Резекция желудка выполняется с использованием режущего анастомоза, и осложнениями, которые необходимо предотвратить, являются кровотечение, подтекание и стриктура края разреза. Процедура может проводиться у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, страдающих ожирением и имеющих высокий риск других серьезных осложнений, с целью устранения сопутствующих факторов риска на ранней стадии с помощью относительно безопасных средств. Необходимость проведения второго этапа операции определяется послеоперационным состоянием пациента и фактическим результатом лечения. Второй этап операции обычно проводится через 6-18 месяцев после первого этапа операции. (5) Регулируемое бандажирование желудка Хирургическая техника: желудочная бурса должна быть как можно меньше, ограничена примерно 15 мл, и располагаться преимущественно в передней стенке желудка. Желудочный бандаж должен быть закреплен швами на передней стенке желудка так, чтобы передний сегмент бандажа был полностью инкапсулирован и не был слишком тугим. Инъекционный насос прикрепляется и прочно фиксируется к передней прямой брюшной ножне. Регулировка инъекционного насоса является важной частью этого хирургического лечения и влияет на результат лечения. Эффективность лечения диабета: Уровень ремиссии диабета 2 типа может составлять от 60 до 65%. Результаты проявляются медленно, и обычно необходимо подождать, пока пациент не потеряет значительное количество веса, прежде чем эффект от лечения начнет проявляться. Осложнения: частота осложнений при этой процедуре составляет около 5%, а периоперационная смертность - около 0,1%. Существуют некоторые специфические осложнения, включая пролапс желудка, обструкцию выходного отверстия, расширение пищевода и бурсы желудка, эрозию стенки желудка под действием бандажа и даже некроз стенки желудка, а также некоторые проблемы с насосом, такие как отказ насоса и инфекция имплантата. Регулируемое бандажирование желудка является наименее инвазивной из всех процедур. Процедура не повреждает целостность желудочно-кишечного тракта и не изменяет внутреннюю физиологию желудочно-кишечного тракта. Он полностью двусторонний. В случае неудовлетворительных результатов после операции вместо нее может быть проведено любое другое хирургическое вмешательство. Благодаря относительной простоте операции, малому количеству осложнений и ее обратимости, эта процедура рекомендуется для пациентов с легкой формой сахарного диабета в сочетании с ожирением или со сниженной толерантностью к глюкозе, и особенно подходит для молодых пациентов, позволяя проводить безопасную и эффективную модуляцию в период их роста и специфических физиологических изменений (например, беременности). Важно отметить, что гликемический контроль напрямую связан с потерей пациентом лишнего веса, и в тех случаях, когда потеря веса происходит плохо, диабет также плохо поддается лечению. (6) Другие По мере развития исследований в области хирургического лечения диабета появляется все больше новых процедур. Дуоденум-еюнальное шунтирование (DJB) и транспозиция подвздошной кишки (IT) показали хорошие результаты в лечении диабета 2 типа. Однако эффективность, безопасность и экономичность этих процедур требуют дальнейшего наблюдения, исследования и подтверждения, поэтому на данный момент они не рекомендуются. 8. послеоперационное руководство Пациенты должны быть осведомлены о необходимости пожизненного наблюдения после хирургического лечения. В течение первого года после операции следует провести не менее трех амбулаторных контрольных визитов и больше контрольных визитов по телефону или другим способом. Основными компонентами наблюдения являются показатели глюкозы крови пациента, гликозилированного гемоглобина, инсулина и С-пептида, а также вес пациента, состояние питания и психический статус. Основная цель контрольного посещения - выяснить, насколько хорошо пациент контролирует свой диабет 2 типа, нужна ли ему еще диета или лекарства в качестве дополнения к лечению, а также проследить, развились ли у пациента какие-либо осложнения, связанные с диабетом, и наступило ли улучшение после операции. Также важно отслеживать любые осложнения после операции и дефицит питательных веществ, витаминов и минералов, чтобы своевременно скорректировать лечение. Необходимые медикаменты и психологические консультации должны также предоставляться пациентам с некоторым дискомфортом, например, пациентам с хронической изжогой и кислотным рефлюксом могут быть назначены соответствующие препараты для подавления желудочной кислоты и защиты слизистой оболочки желудка. Все последующие визиты должны быть подробными и точными и своевременно оформляться. Для пациентов, перенесших регулируемое бандажирование желудка, следует увеличить частоту амбулаторных визитов для последующего наблюдения, чтобы бандаж можно было отрегулировать должным образом. Первая корректировка должна быть проведена через месяц после операции. Первая инъекция воды должна составлять <4 мл, а затем регулярно корректироваться в зависимости от состояния пациента, следя за тем, чтобы не превысить максимальный предел. Диетическое руководство является важной частью обеспечения эффективности хирургического лечения, предотвращения долгосрочных послеоперационных осложнений и улучшения различных послеоперационных дискомфортов пациента. Цель - сформировать новую диету, способствующую и поддерживающую улучшенный метаболизм глюкозы, одновременно восполняя необходимые питательные вещества и избегая дискомфорта пациента. Меры заключаются в том, чтобы пить достаточное количество жидкости, употреблять достаточное количество белка и дополнять рацион необходимыми витаминами и минералами. Методы следующие: (1) диета с низким содержанием сахара и жира; (2) избегать переедания; (3) есть медленно, около 20-30 минут на один прием пищи; (4) медленно жевать и глотать, избегая слишком твердой или крупной пищи; (5) сначала есть продукты, богатые белком, и избегать высококалорийной пищи; (6) в зависимости от типа операции, некоторым требуются ежедневные необходимые витаминные и минеральные добавки в соответствии с инструкциями; (7) (7) Обеспечьте достаточное ежедневное потребление жидкости и избегайте газированных напитков. 9. суждение об эффективности лечения Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации по лечению сахарного диабета и соответствующей литературе, следующие признаки излечения или ремиссии сахарного диабета 2 типа после операции можно считать эффективными: (1) Пациенты, которые до операции лечились диетой, пероральными препаратами или инсулином, больше не нуждаются ни в одном из вышеперечисленных вмешательств и могут поддерживать уровень глюкозы в крови <11,1 ммоль/л, глюкозу крови натощак <7,0 ммоль/л и глюкозу крови натощак <7,0 ммоль/л в течение длительного времени после операции. (2) Пациенты, которым требуется предоперационная терапия поджелудочной железы, пероральный прием лекарств или инсулинотерапия, могут считаться находящимися в полной клинической ремиссии. (2) Те, кому до операции необходимо использовать инсулин для контроля уровня глюкозы в крови, но после операции требуется только прием пероральных препаратов или корректировка диеты для контроля уровня глюкозы в крови до нормы, могут быть оценены как клиническая частичная ремиссия. (3) Те, кому требуются пероральные гипогликемические препараты для контроля уровня глюкозы в крови до операции, но требуется только модификация диеты для контроля уровня глюкозы в крови до нормы после операции, могут быть признаны находящимися в частичной клинической ремиссии. (4) Наличие явных осложнений диабета 2 типа до операции, таких как диабетическая нефропатия и диабетическая ретинопатия. Если эти диабетические осложнения исчезают или проходят после операции, лечение считается эффективным. (5) Наличие до операции других проявлений синдрома нарушения обмена веществ, кроме диабета 2 типа, таких как ожирение, гиперлипидемия, гипертония, синдром дыхательного апноэ сна и т.д., и исчезновение или ремиссия этих синдромов нарушения обмена веществ после операции, также оценивается как эффективное лечение.