В связи с широким распространением методов сохранения низкого анального отверстия постоянные толстокишечные стомы встречаются гораздо реже, чем раньше, однако они по-прежнему являются часто выбираемой процедурой при раке низкого отдела прямой кишки. В настоящее время постоянные стомы по методике Miles составляют лишь около 10% операций по поводу рака прямой кишки. Существует множество осложнений, связанных со стомой, в том числе стома-грыжа — осложнение, которое не разрешается спонтанно. Клинически грыжи стомы делятся на два типа: один тип — кондиломатозный пролапс толстой кишки, который можно разделить на простой пролапс и инкарцерированный пролапс в зависимости от степени пролапса, который чаще возникает при илеоцекальной и поперечной стоме толстой кишки, поскольку проксимальная кишечная трубка более свободна, и относительно реже — при сигмовидной кишке, особенно при внебрюшинной стоме; другой тип — грыжа наружу при полностью интактной стоме, которая возникает в слабом промежутке между стомой и фасциально-мышечным кольцом живота. Другой тип — грыжа наружу с полным грыжевым мешком, что является распространенной клинической формой парастомальной грыжи, причем грыжевым содержимым может быть толстая кишка, расположенная проксимальнее стомы, или другое содержимое брюшной полости. Существует множество причин возникновения парастомальных грыж, таких как слишком большое и неплотное раскрытие стомы брюшной стенки, слабость фасциальной мышцы брюшной стенки, повышенное внутрибрюшное давление, вызванное частым кашлем и запорами, и т.д. Одной из важных причин может быть недостаточно плотная связь между брюшной стенкой и толстой кишкой и недостаточная сопротивляемость мышечного кольца фасции брюшной стенки у стомы внутрибрюшному напряжению, что является патологической характеристикой почти всех парастомальных грыж, т.е. расширение мышечного кольца фасции брюшной стенки. Поэтому профилактика послеоперационного напряженного расширения мышечного кольца фасции брюшной стенки является важным моментом в хирургии стомы. За более чем 100-летнюю историю колостомии многие ученые пытались усовершенствовать метод наложения стомы для уменьшения ее осложнений, например стома с магнитным устройством, стома с полисиликоновым кольцом, стома с трансплантацией гладкой мускулатуры толстой кишки и т.д. Большинство из них не получили распространения из-за сложности операции или материалов, либо были отменены из-за развития осложнений, но эти исследования по-прежнему дают большой опыт и вдохновение будущим поколениям. Для предотвращения возникновения парастомальных грыж в настоящее время принимаются следующие меры. I. Выбор места наложения стомы Выбор области, в которой может сохраниться относительно интактное мышечно-фасциальное кольцо брюшной стенки, является важным хирургическим выбором. В настоящее время не существует единого анатомического стандарта для выбора места наложения стомы, поскольку учитываются физическое состояние пациента, его род занятий и привычка носить брюки, но есть проблема, по которой можно прийти к единому мнению: брюшная стенка вокруг периумбиликальной области и ее фасциально-мышечное кольцо стомы относительно полнее, чем другие участки брюшной стенки, и массивнее, вероятность возникновения парастомальной грыжи в этой части стомы гораздо меньше, чем в других местах, к тому же эта область обычно более возвышенная, что также облегчает возникновение парастомальной грыжи. Кроме того, эта область обычно более приподнята, что облегчает наложение и уход за стомным мешком. В клинической практике используются следующие точки постоянной колостомы: (1) 3-5 см ниже уровня пупка и 3-5 см в сторону от средней линии; стома в этой области может быть скрыта в брюках, но ее недостаток заключается в неудобстве ухода за стомой. (2) плоский пупок, в пупке сбоку около 4-5 см, в этой области стома находится в поясе брюк выше, что обеспечивает удобство ухода, недостаток — недостаточно скрыта; (3) пупок на 4-5 см, обычно используется для поперечной колостомы. При клиническом применении более поперечной колостомы и сигмовидной колостомы, поэтому точка стомы обычно находится в пупочной области, слева от пупка и пупка в левой нижней области, в этих областях канала стомы обычно твердая прямая мышца живота передние и задние оболочки или прямая мышца живота и вероятность возникновения грыжи рядом со стомой меньше, чем при традиционной левой, правой нижней части брюшной стомы через внутреннюю и наружную косые мышцы. Во-вторых, создание подходящего канала стомы брюшной стенки Различные части стомы, канал стомы брюшной стенки мышечного кольца имеют различный уровень строения, прочность на разрыв также различна. После выбора места наложения стомы создание подходящего канала стомы также является очень важным техническим фактором, который в основном включает в себя диаметральный размер стомы и создание миофасциального кольца брюшной стенки. Размер стомы зависит, с одной стороны, от толщины самой кишечной трубки и от того, является ли стома однопросветной или двухпросветной, а с другой — от размера кожного разреза для стомы и размера фасциального мышечного кольца. Для того чтобы стома была правильного размера, ее следует обрабатывать в зависимости от конкретной ситуации пациента. Общий принцип заключается в круговом иссечении кожи на месте стомы, диаметр которой несколько меньше диаметра выводимой из стомы кишечной трубки, путем приподнимания кожи тканевыми щипцами, выполнения кругового разреза диаметром около 2-3 см и иссечения его вместе с подкожными тканями. Для того чтобы сделать это правильно, неопытные пациенты могут сначала выполнить относительно небольшой круговой разрез, который после выведения стомы будет увеличен, а затем, если он покажется им недостаточным, вырезать часть разреза, чтобы избежать случайного выполнения относительно небольшого кругового разреза, чем при наложении двухпросветной стомы. Это позволит избежать непреднамеренного появления отверстия в стоме, значительно превышающего размеры кишечника; слишком большое отверстие приведет к чрезмерному натяжению между краем кожного разреза и швом кишечного лоскута стомы, что может привести к отслоению слизистой и кожи в послеоперационном периоде. У худых людей нет необходимости удалять подкожную клетчатку, вдоль разреза можно сделать надрез, у тучных людей необходимо удалить больше подкожной жировой клетчатки, чтобы вывести жировую кишечную трубку из стомы. Создание фасциального мышечного кольца: как правило, вдоль направления мышечной текстуры для «одного» разреза, может также использоваться для «десяти» разрезов, но будьте осторожны, чтобы не быть больше, чем разрез кожи, продольное тупое разделение мышечных пучков в той же области, калибр кишечника с необходимостью вытягивания из стомы, чтобы адаптироваться к. Калибр мышцы соответствует размеру выводимой кишки и может проходить примерно через 3 пальца оператора. Если прямая мышца живота слишком гипертрофирована, то с помощью щипцов можно выделить часть мышечного корда, который необходимо отсечь, затем рассекается задняя оболочка прямой мышцы живота и принимается решение о выборе забрюшинного разреза или внебрюшинной туннельной энтеростомы. У худых людей кишечная трубка тонкая, вокруг кишки и брыжейки меньше жировой ткани, поэтому калибр стомы относительно меньше, а у тучных людей вокруг кишки и брыжейки больше жировой ткани, поэтому калибр стомы больше. В-третьих, выбор разреза брюшины или внебрюшинной туннельной стомы Традиционная кишечная стома с использованием прямого разреза брюшины, кишечная трубка стомы вокруг краев разреза брюшины должна быть зафиксирована швами, прерывистое или непрерывное шовное закрытие кишечной трубки и боковой стенки брюшины промежутка, илеостомия, поперечная колостома, как правило, все еще являются выбором этой традиционной стомы. Для постоянной сигмовидной колостомы можно использовать внебрюшинную туннельную стому: выбирают соответствующее место тупого отделения боковой брюшины до пересечения стомы брюшной стенки и брюшной стенки, кишечные трубки выводят через внебрюшинный туннель и стому брюшной стенки, проверяют кишечные трубки, нет ли перекрута брыжейки, эластичность соответствующая, кишечные трубки хорошо кровоснабжаются, разворачивают боковые стенки брюшины, чтобы предотвратить свертывание в фасцию угнетение кишечных трубок. Преимущества внебрюшинной туннельной энтеростомии: (1) она не вызывает грыжи тонкой кишки из-за плохого закрытия бокового брюшинного шва; (2) не происходит втягивания кишечной трубки стомы; (3) не происходит выпадения кишечной трубки стомы; (4) не возникает грыж рядом со стомой; (5) легко проводить операцию. С развитием искусственных материалов в последние годы некоторые люди используют искусственные материалы или биоматериалы для укрепления канала стомы с целью профилактики парастомальных грыж. Хотя долгосрочный эффект еще не изучен, предварительные краткосрочные результаты показывают, что это имеет хороший профилактический эффект.