I. Определение Церебральный инфаркт, также известный как ишемический инсульт, означает ишемический некроз и размягчение мозговой ткани, вызванные нарушением кровоснабжения мозга, ишемией и гипоксией. Общими клиническими типами церебрального инфаркта являются церебральный тромбоз, церебральная эмболия, лакунарный церебральный инфаркт и водораздельный церебральный инфаркт. Во-вторых, этиология 1, эмболический церебральный инфаркт: кардиогенный, включая мерцательную аритмию, недавний инфаркт миокарда, искусственный клапан, врожденный порок клапана, эндокардит, тромбоз придатков, дилатационный миокардит; артериальное происхождение относится к тромботическим, холестериновым эмболиям, развивающимся из артериальной дуги и экстракраниальных артерий (таких как внутренние сонные и позвоночные артерии). 2, тромбогенный инфаркт головного мозга: включает повреждение и потерю эндотелиальных клеток, раскрытие субэндотелиальных структур, активирующих тромбоциты, способствующих тромбообразованию, подавлению фибринолитической системы, свертыванию крови, а системный атеросклероз у пациентов может привести к атеросклерозу внутричерепных артерий. 3, лакунарный инфаркт мозга: относится к небольшим очагам размягчения, возникающим в глубине мозга, большинство лакун имеют диаметр около 0,5 см, максимальный диаметр может достигать 1,8 см, этиология включает микроартериальный атеросклероз, липидную гиалиновую дегенерацию, фибриноидный некроз, вызванный вторичной гипертонией, васкулит, атеросклеротическую дегенерацию стекловидного тела и амилоидный ангиогенез; но большинство связано с гипертонией. 4. Водораздельный инфаркт головного мозга: относится к локальной ишемии в водораздельной области или маргинальной зоне между соседними сосудистыми зонами кровоснабжения, обычно в основном на основе стеноза или окклюзии внутренней сонной артерии, из-за гемодинамических нарушений; он также может быть вызван кардиогенными и артериальными микроэмболами, застрявшими в мелких артериях в конце, вызывая ишемический некроз ткани мозга в водораздельной области. 5.Другие причины: воспаление артериальной стенки, например, туберкулез, сифилис, сепсис, лептоспирозная инфекция, заболевание соединительной ткани, аллергический артериит и т.д. Также встречается при врожденных пороках развития сосудов, истинном эритроцитозе, гиперкоагуляционном состоянии крови и т.д. 6. неизвестные причины: некоторые цереброваскулярные заболевания имеют неизвестные причины. Диагностика 1. Определите, является ли это церебральным инфарктом или нет: клиническое внезапное появление очаговых симптомов и признаков должно заподозрить возможность церебрального инфаркта. 2. диагностика различных типов церебрального инфаркта: (1) Эмболический церебральный инфаркт: ① внезапное начало, симптомы должны быстро достичь пика ② история ревматической болезни сердца или острого инфаркта миокарда ③ ЭКГ указывает на фибрилляцию предсердий ④ сонной и аорты ультразвук выявляет нестабильные бляшки ⑤ TCD эмболии тест показывает наличие чрезмерных эмболов в мозговом кровотоке ② тромбогенный церебральный инфаркт: ① возраст начала в основном выше ② большинство имеют атеросклероз и гипертония ③ ТИА может присутствовать до начала заболевания ④ Начало симптомов чаще наблюдается в состоянии спокойного отдыха, часто после пробуждения ⑤ Симптомы постепенно ухудшаются в течение нескольких часов или более ⑥ Большинство пациентов находятся в сознании, а очаговые неврологические признаки, такие как гемипарез и афазия, очевидны ⑦ Компьютерная томография в основном нормальная на ранней стадии, а гиподенсивные очаги появляются через 24-48 часов (3) Лакунарный инфаркт головного мозга ① В основном возникает у людей среднего и пожилого возраста 40-60 лет и старше, часто с гипертонией ② Острое начало, менее чем у 20% наблюдается начало, похожее на ТИА, в основном в дневное время ③ Разнообразие клинических проявлений, легкие симптомы, единичные признаки, отсутствие головной боли, внутричерепной гипертензии и нарушения сознания и т.д. К распространенным клиническим кавернозным синдромам относятся чистый моторный легкий гемипарез, чистый сенсорный инсульт, атаксический легкий гемипарез, синдром дизартрии и сенсомоторный инсульт. (4) Водораздельный инфаркт головного мозга (1) История болезни с подтверждающими доказательствами падения системного артериального давления (2) Начало в положении сидя или от лежачего до вертикального положения (3) История болезни с повторяющимися преходящими темными помутнениями (4) Высокая степень стеноза при обследовании сонных артерий (5) Результаты визуализации водораздельного инфаркта головного мозга (3) Дополнительные исследования (1) КТ, МРТ головы (2) PWI, DWI: для определения наличия ишемии с темными полосами, что является основанием для проведения тромболитической терапии (3) Ищите доказательства стеноза артерий. (4) Необходимо провести тесты на факторы риска: например, анализ крови на глюкозу, липиды, гомоцистеин (5) Эхокардиография и электрокардиография должны быть проведены у пациентов с подозрением на церебральную эмболию для определения источника эмбола (4) Дифференциальный диагноз 1. Хотя наиболее клинически значимыми являются состояние начала приступа и скорость его возникновения, иногда информация, полученная из анамнеза, сильно варьирует, и КТ и МРТ могут поставить окончательный диагноз. 2. внутричерепные окклюзионные поражения: некоторые субдуральные гематомы, внутричерепные опухоли и абсцессы мозга также могут иметь инсультоподобное начало и проявляться очаговым неврологическим дефицитом, таким как гемипарез, который можно спутать с инфарктом мозга из-за признаков черепной гипертензии, особенно папилледемы зрительного нерва, которая не очевидна. (1) Поддерживайте дыхательную функцию: контролируйте PO2 и PCO2, поддерживайте насыщение кислородом выше 95% и обычно вводите кислород через назальную канюлю. Пациенты с нарушенным сознанием и инфарктом ствола мозга более склонны к респираторным осложнениям из-за нарушения движения ротоглотки и потери защитного кашлевого рефлекса. Эндотрахеальная интубация и вспомогательная вентиляция могут помочь в лечении. (2) Регулирование артериального давления: Повышение артериального давления в острой фазе является компенсаторной реакцией на повышение внутричерепного давления и может быть также вызвано раздражительностью, наполнением мочевого пузыря, болью и наличием ранее существовавшей гипертензии. Поэтому важно сначала устранить триггеры, вызывающие повышение, и лечить внутричерепное давление с помощью дегидратации. Теоретически, гипотензивное лечение может улучшить отек головного мозга, снизить риск инфарктного кровоизлияния, избежать дальнейшего повреждения сосудов, и (3) контролировать уровень глюкозы в крови: высокий уровень глюкозы в крови усугубляет инфаркт головного мозга. Гипогликемия редко возникает у пациентов с острым церебральным инфарктом, и в случае ее обнаружения следует незамедлительно провести коррекцию. (4) Контроль температуры: повышение температуры тела после ишемического инсульта может быть связано с увеличением метаболических потребностей, высвобождением нейротрансмиттеров и увеличением продукции свободных радикалов. Недавний мета-анализ показал, что повышение температуры тела после инсульта связано со значительным увеличением заболеваемости и смертности. Снижение острого повышения температуры тела может улучшить прогноз пациента с помощью фармакологических и физических средств, таких как системное охлаждение с помощью ледяного одеяла. (5) Нутритивная поддержка: назальное кормление через желудочный зонд для пациентов с нарушенным сознанием и бульбарным параличом, которые не могут принимать пищу. Количество назального кормления в начале должно быть небольшим и легким, затем его можно постепенно увеличивать. Во время назального кормления голова пациента должна быть приподнята на 30-40 градусов, чтобы избежать желудочного и пищеводного рефлюкса, вызывающего аспирацию, избегать перекармливания и быстрого введения, так как это легко вызывает тошноту и рвоту, приводящие к аспирации. Перед каждым назальным кормлением следует аспирировать содержимое желудка, а если в нем еще осталась пища после последнего кормления, то ее количество следует уменьшить, чтобы избежать рвоты, вызванной расширением желудка. Назальное питание должно включать углеводы, жиры, белки, витамины, минералы и микроэлементы. К препаратам энтерального общего питания, доступным в настоящее время для клинического применения, относятся Riso и Energizer. Стрессовые язвы являются распространенным осложнением инсульта. Для людей с тяжелой черепно-мозговой травмой и нарушенным сознанием, которых приходится кормить интраназально, клинические исследования показали, что введение препаратов энтерального питания может эффективно предотвратить возникновение стрессовых язв. 2. дегидратация для снижения внутричерепного давления: при наличии явной внутричерепной гипертензии при инфаркте головного мозга больших размеров следует использовать препараты для дегидратации с целью снижения внутричерепного давления. Обычно используется 20% маннитол (маннит) 125-250 мл, быстро внутривенно капельно, 1 раз/6-8 часов; тахифилаксис 20-40 мг, внутривенная инъекция, 1 раз/6-8 часов; или альтернативно, может уменьшить вызванное маннитолом повреждение почек. Маннофруктоза обладает слабым дегидратирующим эффектом, 250 мл внутривенно, 1 раз/6-8 часов, может использоваться самостоятельно или в сочетании с маннитолом и тахифилаксисом, для больных с почечной недостаточностью с внутричерепной гипертензией. 3. тромболитическая терапия: в течение 6 ч, внутривенно урокиназа 1 млн — 1,5 млн ЕД, артериальный тромболизис урокиназой, если есть возможность. Внутривенный rt-pA (0,9 мг/кг, максимальная доза 90 мг) является единственным одобренным FDA методом лечения острого церебрального инфаркта в течение 3 часов. (1) Показания: в течение 6 часов от начала заболевания, КТ подтвердила отсутствие геморрагических очагов и очагов инфаркта, или можно попробовать, если КТ не изменилась в течение 12 часов от начала заболевания, возраст менее 75 лет, артериальное давление более 1 минуты, внутривенная капельница покоя более получаса. ② Следите за изменениями в неврологической функции и признаками кровоизлияния. ③ Измеряйте артериальное давление каждые 15 минут*2 часа, затем каждые 30 минут*2 часа, затем 60 минут*16 часов ④ Жизненные показатели каждые 1 час*12 часов, затем 60 минут*16 часов ⑤ Оценка неврологической функции (NIHSS) каждые 1 час*6 часов, затем каждые 3 часа*72 часа ⑥ Обследование нервной системы ежедневно через 24 часа ⑦ Покой в течение 24 часов после введения препарата, затем повторная оценка ⑧ Поддерживайте артериальное давление на уровне ниже ⑨ При появлении сильной головной боли, острой гипертензии, тошноты и рвоты немедленно прекратить прием СК и КТ ⑩ Повторить КТ через 24 часа ⑩ Не принимать антикоагулянты, аспирин или препараты змеиного яда в течение 24 часов после лечения ⑩ Антитромбоцитарная и/или антикоагуляционная терапия возможна, если КТ показывает отсутствие кровотечения через 24 часа. (3) Элементы мониторинга: ① Обычный анализ крови, глюкоза крови, ЭКГ, функция коагуляции (PT, APTT, INR, FIB) до начала лечения. ② Контролировать рутинный анализ крови и функцию коагуляции во время лечения. (4) Лечение осложнений: ① Церебральное кровоизлияние или системное кровоизлияние: прекратить прием СК, немедленно провести КТ, проверить тромбоциты и коагуляцию, переливание замороженной плазмы, возможно переливание свежезамороженной плазмы. ② Лечение повторной закупорки сосудов или стойкого обострения: назначить низкомолекулярный гепарин (тахифилаксия) 0,3-0,4 мл дважды в день в течение 7-10 дней, при условии исключения кровоизлияния в мозг. ③ Снижение внутричерепного давления, профилактика стрессовых язв и борьба с инфекцией. 4. Антикоагуляция: ценность антикоагуляции в лечении ишемического инсульта была спорной. Антикоагулянтная терапия, не связанная с кишечником (простой гепарин, низкомолекулярный гепарин или гепариноид натрия), связана с тяжелыми внутричерепными осложнениями и кровотечениями в других местах организма и не рекомендуется для всех пациентов с острым ишемическим инсультом, особенно с умеренным или тяжелым ишемическим инфарктом мозга, из-за высокого риска сопутствующего внутричерепного кровоизлияния. Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить, могут ли определенные подгруппы (с атеросклеротическими бляшками в крупных сосудах и с высоким риском повторных источников эмболии) получить пользу от антикоагуляции. Антикоагуляция не должна сочетаться с внутривенной тромболитической терапией в течение 24 часов, а ишемические поражения и стеноз артерий вертебробазилярной системы не принесли пользы от антикоагуляции. 5. препараты, препятствующие агрегации тромбоцитов: После установления диагноза ишемического инсульта, если тромболизис невозможен, следует назначить аспирин в течение 48 часов, затем аспирин в течение 24 часов после внутривенного тромболизиса. Об общих антитромбоцитарных агрегирующих препаратах и их применении см. в разделе ТИА. 6. Фибринопонижающая терапия: препятствует тромбообразованию путем деградации фибриногена в крови и усиления активности фибринолитической системы, рекомендуется при раннем начале заболевания. Доступные препараты включают Дефибразе, Батроксобин, Анкорд и другие препараты змеиного яда. 7. Церебральная защитная терапия: до сих пор не было опубликовано клинических исследований, доказывающих эффективность этих средств и их рекомендацию, но клиническое лечение в основном проводится с помощью антагонистов кальция, меиона, витаминов Е и С и т.д. 8.Другое: В острой стадии инфаркта головного мозга кровеносные сосуды в ишемизированной области парализованы и переполнены кровью, а сосудорасширяющие средства могут привести к обкрадыванию крови в головном мозге и усугубить отек головного мозга. Клинические и экспериментальные исследования показали, что в острой фазе инсульта нелегко использовать препараты, влияющие на энергетический метаболизм, которые могут увеличить потребление кислорода в клетках мозга, уже находящихся в состоянии ишемии и гипоксии, усугубляя церебральную гипоксию и отек мозга, и должны использоваться в подострой фазе инсульта (2-4 недели после заболевания). Лечение китайской медициной является многообещающим и находится в стадии оценки. 9. хирургическое лечение: например, каротидная эндартерэктомия, внутричерепной и внечерепной артериальный анастомоз, краниотомия и декомпрессия эффективны для пациентов с острым церебральным инфарктом. При больших церебральных инфарктах и инфарктах мозжечка с признаками грыжи мозга рекомендуется краниотомия и декомпрессия. 10. инсульт: наиболее эффективное лечение цереброваскулярных заболеваний, с уровнем доказательной медицины I (OR=0,79). Это не новая методика, она не предполагает новых лекарств, это концепция, модель управления. 11. реабилитация: физические тренировки и обучение пациентов навыкам для снижения уровня инвалидности, улучшения способности к повседневной жизни, возвращения в семью и общество. 6. осложнения и меры профилактики Для пациентов с параличом конечностей и ясным сознанием следует как можно раньше после стабилизации состояния проводить соответствующие движения конечностями в кровати. Для пациентов с нарушением сознания следует вовремя поворачивать их, похлопывать по спине, пассивно двигать конечностями и приподнимать головку кровати, а также освоить объем назального питания и метод назального питания для профилактики легочной инфекции, легочной эмболии, постуральной гипотензии, тромбоза глубоких вен нижних конечностей, декубитных язв и анкилоза суставов. При инфекциях мочевыводящих путей и легочных инфекциях антибиотики следует применять соответствующим образом в соответствии с результатами бактериальной культуры плюс чувствительность к препаратам, чтобы избежать дисбактериоза и грибковых инфекций из-за неправильного применения антибиотиков. Пациенты с цереброваскулярными заболеваниями, склонны к стрессовым язвам. Некоторые клинические исследования показали, что применение антагонистов H2 рецепторов, циметидина и ранитидина, не предотвращает кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а ощелачивание желудочного сока увеличивает частоту возникновения пневмонии, клинические исследования показали, что назначение препаратов энтерального питания может эффективно предотвратить возникновение стрессовых язв. В последние годы профилактическое лечение такими препаратами, как ингибитор протонной помпы Локсак или цитопротекторный препарат тиогликоллат алюминия, пропагандируется как эффективное. VII. Прогноз и профилактика В заключение следует отметить, что, несмотря на наличие многочисленных препаратов для лечения церебрального тромбоза и развитие сосудистой интервенционной тромболитической терапии, лечение церебрального инфаркта остается сложной проблемой, с высоким уровнем смертности, инвалидности и рецидивов. Препараты против агрегации тромбоцитов обладают определенным профилактическим эффектом.