Аппендикс обладает перистальтикой и поглощает воду и электролиты. Перистальтические движения аппендикса выводят фекалии и остатки пищи, которые попадают в его просвет, аппендикс также выполняет определенные иммунные функции. Аппендицит — это воспалительное изменение, вызванное различными факторами, и является распространенным хирургическим заболеванием, наиболее часто встречающимся у молодых людей и чаще у мужчин, чем у женщин. Острый аппендицит более распространен клинически и может возникать у женщин всех возрастов и во время беременности. Хронический аппендицит встречается реже.
Этиология.
Острый аппендицит
Обструкция: Аппендикс представляет собой длинную тонкую трубку, которая одним концом соединяется с прямой кишкой. При обструкции выделения могут скапливаться в просвете и повышать внутреннее давление, сдавливая стенку аппендикса и затрудняя дистальный кровоток. Бактериальная инвазия поврежденной слизистой оболочки в просвет может привести к инфекции. Обструкция является распространенным основополагающим фактором развития острого аппендицита.
Инфекция: Основным фактором является прямая инфекция, вызванная бактериями в просвете аппендикса. Аппендикулярная полость соединена с толстой кишкой и поэтому имеет те же штаммы и количество преимущественно кишечной палочки и анаэробных бактерий, что и толстая кишка. Если слизистая оболочка аппендикса повреждена незначительно, бактерии проникают в стенку канала и вызывают инфекцию различной степени тяжести.
Другие: Другие факторы, которые, как считается, вовлечены в патогенез, включают висцеральные нервные рефлексы, вызванные дисфункцией желудочно-кишечного тракта, такой как диарея и запор, что приводит к спазму мышц и кровеносных сосудов аппендикса, который, превышая нормальную интенсивность, может привести к сужению просвета аппендикса, нарушению кровоснабжения, повреждению слизистой оболочки и бактериальной инвазии, ведущей к острому воспалению. Кроме того, возникновение острого аппендицита связано с пищевыми привычками, запорами и генетическими факторами.
Хронический аппендицит
Существует две широкие клинические категории: рецидивирующий аппендицит и хронический аппендицит. Первая чаще всего обусловлена неполным удалением остаточной инфекции из очагов острого аппендицита и затягиванием заболевания. У большинства из них в анамнезе имеется острый аппендицит и повторные эпизоды после него, но клинические проявления менее тяжелые, чем при остром аппендиците, и диагноз легко поставить благодаря четкому анамнезу. В последнем случае отсутствует история острого аппендицита, симптомы неясны, а признаки в основном неточны, иногда возникает давящая боль в другой точке, что может быть связано с другой хронической непроходимостью.
Патогенез.
Острый аппендицит
Боль в животе/типичный острый аппендицит начинается с боли в середине верхней части живота или вокруг пупка, которая через несколько часов смещается и становится фиксированной в правой нижней части живота. На ранних стадиях боль является висцеральной рефлекторной, поэтому боль диффузная в верхней средней части живота и вокруг пупка и часто не может быть точно локализована. Когда воспаление достигает плазменного слоя и муральной брюшины, боль становится фиксированной в правой нижней части живота, а первоначальная верхняя срединная или периумбиликальная боль уменьшается или исчезает. Поэтому отсутствие в анамнезе типичной для метастатического заболевания боли в правой нижней части живота не исключает острый аппендицит.
Простой аппендицит часто проявляется пароксизмальным или постоянным вздутием и тупой болью, а постоянная сильная боль часто свидетельствует о гнойном или гангренозном аппендиците. Постоянная сильная боль, распространяющаяся на нижнюю или среднюю часть живота или на обе стороны живота, часто является признаком гангренозной перфорации аппендикса. Иногда при перфоративной гангрене аппендикса боль облегчается, но это облегчение боли носит временный характер, а другие сопутствующие признаки и симптомы не улучшаются или даже усиливаются.
Желудочно-кишечные симптомы: Желудочно-кишечные симптомы простого аппендицита не выражены. На ранних стадиях могут наблюдаться тошнота и рвота из-за рефлекторных спазмов желудка. Увеличение частоты опорожнения кишечника может наблюдаться при тазовом аппендиците или перфорированном гангренозном аппендиксе.
Лихорадка: Обычно при септическом аппендиците наблюдается только низкая температура, без озноба, и обычно не выше 38°C. Высокая температура обычно наблюдается при гангренозном аппендиксе, перфорированном аппендиксе или при развитии перитонита. Наличие озноба и желтухи говорит о возможном осложнении нагноительного портального флебита.
Вздутие и боль в животе: Вздутие живота является признаком воспалительного раздражения стенки брюшины. Точка давления на аппендикс обычно располагается в точке Маккея, которая представляет собой среднюю и наружную 1/3 линии между правой передней верхней подвздошной остью и пупком. Точка давления может меняться в зависимости от анатомического расположения аппендикса, но ключевой является фиксированная точка давления в правой нижней части живота. Боль отскока также известна как признак Блюмберга. У пациентов с ожирением или задним аппендицитом боль при надавливании может быть слабой, но при этом наблюдается значительная возвратная боль.
Напряжение мышц живота: этот признак присутствует при нагноении аппендикса и особенно выражен при гангренозной перфорации с перитонитом. Однако у пожилых или тучных пациентов мышцы живота слабее, и наличие напряжения в брюшной полости можно определить только при сравнительном осмотре контралатеральных мышц живота.
Кожная чувствительность: На ранних стадиях, особенно при наличии аппендиксальной непроходимости, может возникать кожная чувствительность в правой нижней части живота, соответствующая зоне иннервации 10-12-го грудных сегментов, расположенной в треугольнике, образованном самой высокой точкой правой подвздошной кости, правой лобковой костью и пупком, также известном как треугольник Шеррена, который не меняется в зависимости от положения аппендикса. Если аппендикс гангренозный и перфорированный, чувствительность в этом треугольнике исчезает.
Хронический аппендицит
Абдоминальная боль/боль в правой нижней части живота, характеризующаяся периодической неясной или распирающей болью, иногда сильной, иногда слабой, в относительно постоянном месте. Большинство пациентов испытывают боль в животе после плотного приема пищи, физических упражнений, нагрузок, воздействия холода и длительного стояния. В течение болезни могут возникать эпизоды острого аппендицита.
Желудочно-кишечные реакции: Пациенты часто страдают от легкого или тяжелого несварения желудка и потери аппетита. Более длительная продолжительность болезни может привести к потере веса и истощению. Обычно не бывает тошноты и рвоты, не наблюдается вздутия живота, хотя у пожилых пациентов могут наблюдаться запоры.
Давящая боль в животе является единственным признаком, преимущественно в правой нижней части живота, обычно она небольшая, постоянная по локализации и возникает только при сильном надавливании. Мышечное напряжение и боль в животе отсутствуют, масса живота обычно не определяется, хотя иногда может прощупываться увеличенный аппендикс.
Косвенные признаки: различные специфические точки давления, такие как точка Маккея, точка Ланга, а также знак основной поясничной мышцы и знак Роша не всегда присутствуют при диагностике хронического аппендицита.
Другие вспомогательные исследования.
Количество крови
Повышенный уровень лейкоцитов у пациентов с острым аппендицитом, который составляет примерно 90% пациентов, является важной клинико-диагностической основой. Обычно он составляет (10-15) х 109/л. По мере усиления воспаления количество лейкоцитов увеличивается и может даже превышать 20 х 109/л. Однако у пожилых, слабых или иммуносупрессивных пациентов количество лейкоцитов не всегда увеличивается. Увеличение количества нейтрофилов может сопровождаться увеличением количества лейкоцитов. Эти два заболевания часто наблюдаются вместе, но бывают случаи, когда значительно повышены только нейтрофилы, что не менее важно.
Анализ мочи
В исследовании мочи у пациентов с острым аппендицитом нет ничего особенного, но рутинное исследование мочи все же необходимо, чтобы исключить заболевания мочевыводящих путей, напоминающие аппендицит, например, мочеточниковые камни. Иногда, в случаях воспаления дистального аппендикса со спайками с мочеточником или мочевым пузырем, в моче может присутствовать небольшое количество красных и белых кровяных телец.
Ультрасонография
Это может свидетельствовать о пост-аппендиците, так как спастический аппендикс действует как трансиллюминационное окно для выявления аппендикса. Он также может играть важную роль в дифференциальной диагностике, поскольку может показать камни в мочеточниках, кисты яичников, внематочную беременность и увеличенные брыжеечные лимфатические узлы, что делает его особенно полезным в диагностике и дифференциальной диагностике острого аппендицита у женщин. Он используется для исключения хронического холецистита, хронического мезентериального лимфаденита, хронического аднексита у женщин и хронических инфекций мочевыводящих путей и мочевых камней, которые чаще всего путают с хроническим аппендицитом.
Лапароскопия
Это обследование является одним из наиболее точных методов диагностики острого аппендицита. Введение лапароскопа через нижнюю часть живота позволяет непосредственно визуализировать аппендикс и выявить другие соседние заболевания с симптомами, схожими с аппендицитом, что не только определяет диагноз, но и позволяет проводить одновременное лечение.
Бариевая клизма Рентгеновский снимок
Бариевая клизма полезна не только для выявления точек давления в аппендиксе, но и важна для исключения других заболеваний, которые можно спутать с хроническим аппендицитом, таких как язвенная болезнь, хронический колит, туберкулез или рак аппендикса, или висцеральный пролапс. Этот тест важен для пациентов без типичной истории приступов.
Острый аппендицит
Нехирургическое лечение: возможно противоинфекционное лечение антибиотиками. Как только воспаление рассосется и спадет, аппендикс может вернуться в нормальное состояние. Когда диагноз острого аппендицита ясен и показана операция, но обстоятельства или объективные условия пациента не позволяют ее провести, сначала может быть использовано безоперационное лечение, чтобы отсрочить операцию. Если острый аппендицит сочетался с ограниченным перитонитом и образовалась воспалительная масса, следует также использовать неоперативное лечение, чтобы дать воспалительной массе рассосаться, прежде чем рассматривать вопрос о плановой аппендэктомии. Пациенты должны соблюдать постельный режим, голодать, внутривенно вводить воду, электролиты и калории и т.д.
Хирургическое лечение: В принципе, острый аппендицит должен лечиться аппендэктомией, за исключением слизисто-отёчного типа, который можно вылечить после консервативного лечения.
Хронический аппендицит
Операция — единственный эффективный метод лечения, но при принятии решения о проведении аппендэктомии следует соблюдать особую осторожность. После подтверждения диагноза хронического аппендицита лечение в принципе должно быть хирургическим, особенно у пациентов с острыми приступами в анамнезе. Пациенты с сомнительным диагнозом или пожилые пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями должны временно лечиться неоперативным путем и наблюдаться в амбулаторной клинике.